馬小梅 周靜

【摘 要】 院前急救是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)嵤┘卑Y救治的一項(xiàng)重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于其醫(yī)療過(guò)程的特殊性，與目前院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)中多發(fā)的醫(yī)患糾紛相比，有更高的頻發(fā)性和危險(xiǎn)性。本文主要討論院前急救的醫(yī)患糾紛與風(fēng)險(xiǎn)防控。

【關(guān)鍵詞】 院前急救；醫(yī)患糾紛；風(fēng)險(xiǎn)防控

院前急救是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在急救醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)嵤┘卑Y救治的一項(xiàng)重要內(nèi)容和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，由于其醫(yī)療過(guò)程的特殊性，與目前院內(nèi)醫(yī)療活動(dòng)中多發(fā)的醫(yī)患糾紛相比，有更高的頻發(fā)性和危險(xiǎn)性。本文擬借用安全管理的風(fēng)險(xiǎn)防控理論，與同行探討院前急救的醫(yī)患糾紛危險(xiǎn)因素與風(fēng)險(xiǎn)防范。

1 院前急救

1.1 院前急救工作流程 接警-急救小組準(zhǔn)備與集結(jié)-出車施救-現(xiàn)場(chǎng)救治-轉(zhuǎn)送-送達(dá)醫(yī)院的交接。

1.2 院前急救的特殊性 院前急救的重要性毋庸置疑，也有其自身特殊性[1]。院前急救具有突發(fā)性、緊急性、不確定性及就急、就近、就醫(yī)院能力的原則，急救環(huán)境的局限和危險(xiǎn)性、患者及家屬劇烈的情緒波動(dòng)，小組現(xiàn)場(chǎng)處理的獨(dú)立性需要相互協(xié)調(diào)，同時(shí)受到交通狀況影響，對(duì)院前急救有償服務(wù)的認(rèn)同度等。

1.3 產(chǎn)生院前急救醫(yī)療糾紛的危險(xiǎn)因數(shù)識(shí)別與分級(jí) 依照上述院前急救工作流程，在不同環(huán)節(jié)都有可能引發(fā)糾紛，依據(jù)糾紛引發(fā)的后果嚴(yán)重性，分為一級(jí)（嚴(yán)重）、二級(jí)（中度）、三級(jí)（一般）3個(gè)級(jí)別。引發(fā)的因素包括醫(yī)方因素、患方因素和社因素會(huì)等。醫(yī)方因素：一級(jí)，人員脫崗、現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療不作為，現(xiàn)場(chǎng)設(shè)備故障、藥品缺失，誤診等；二級(jí)，未溝通直接現(xiàn)場(chǎng)處理等；三級(jí)，就送醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患意見(jiàn)不一致等?；挤揭蛩兀阂患?jí)，治療預(yù)期過(guò)高，有社會(huì)情緒者，患者或陪同家屬有精神疾病者等；二級(jí)，酒精中毒患者，責(zé)任事故、相互推諉的急診事件等。社會(huì)層面的危險(xiǎn)因素在此不作評(píng)估和分級(jí)。

2 醫(yī)療糾紛危險(xiǎn)因素的風(fēng)險(xiǎn)防控

2.1 醫(yī)方因素的防控

2.1.1 嚴(yán)格急診科崗位值守和交接班制度 做好急救設(shè)備及藥品的維護(hù)、檢查和補(bǔ)充，通信設(shè)備的暢通、車輛的維護(hù)和保養(yǎng)，確保在接警后能迅速集結(jié)并出車施救；趕往急救現(xiàn)場(chǎng)的途中，及時(shí)電話聯(lián)系急診呼救人員，保持良好的溝通，力求在最快的時(shí)間內(nèi)了解患者具體情況并到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。急救現(xiàn)場(chǎng)做簡(jiǎn)要安全評(píng)估后，醫(yī)護(hù)配合迅速為患者查體，評(píng)估急診病情，做出初步診斷和救治方案，急診醫(yī)生向患者和家屬簡(jiǎn)要告知病情及搶救方案，征得患方同意后方可緊急施救?，F(xiàn)場(chǎng)施救行為要規(guī)范，除必要的醫(yī)學(xué)詢問(wèn)和口頭醫(yī)囑外，盡量減少不必要的語(yǔ)言，更不可在患者和家屬面前因醫(yī)護(hù)協(xié)作等問(wèn)題相互指責(zé)埋怨，將醫(yī)療隱患和不足暴露在大眾面前。有條件的情況下，救護(hù)車司機(jī)應(yīng)協(xié)助醫(yī)護(hù)人員在急救現(xiàn)場(chǎng)用遮擋物做現(xiàn)場(chǎng)隔離，盡量減少旁觀人員；回避和拒絕現(xiàn)場(chǎng)無(wú)關(guān)人員的錄音、錄像及采訪。

2.1.2 特殊病情及傷害事件 如吸毒、躁狂型精神病、意外猝死、交通事故、群體滋事傷害等，報(bào)請(qǐng)就近的公安人員到場(chǎng)協(xié)助處理。

2.1.3 現(xiàn)行急救體制下，轉(zhuǎn)運(yùn)的搬動(dòng)以醫(yī)務(wù)人員為主，發(fā)生再次傷害的責(zé)任由醫(yī)方承擔(dān)。因此，即使病情許可或家屬自愿搬動(dòng)，醫(yī)務(wù)人員也要主動(dòng)參與并指導(dǎo)搬運(yùn)，嚴(yán)謹(jǐn)讓無(wú)關(guān)人員擅自搬動(dòng)患者；

2.1.4 轉(zhuǎn)運(yùn)途中要全程監(jiān)護(hù)患者生病體征，根據(jù)病情變化積極給予急救治療以穩(wěn)定病情。轉(zhuǎn)運(yùn)途中醫(yī)務(wù)人員要坐守患者身邊，避免過(guò)多家屬上車（一般不超過(guò)2人），并盡可能告知患者陪同人員坐在前艙副駕駛位置，避免影響醫(yī)務(wù)人員救治。病情允許情況下，依從患者或家屬要求送達(dá)患方指定醫(yī)院；病情不允許時(shí)，堅(jiān)持院前急救轉(zhuǎn)運(yùn)原則，就近送達(dá)有能力救治的醫(yī)院繼續(xù)有效搶救治療。這一點(diǎn)務(wù)必以急救原則向患者及陪同人員說(shuō)明。

2.1.5 送達(dá)醫(yī)院后，和接診醫(yī)務(wù)人員做好交接和溝通，避免同行發(fā)生對(duì)己不利的誤導(dǎo)。

2.1.6 院前急救全過(guò)程避免使用貴重藥品和材料 平穩(wěn)交接患者后，醫(yī)生出具規(guī)范詳細(xì)的急救收費(fèi)清單，請(qǐng)家屬或陪同人員按規(guī)定付費(fèi)，患方因情況緊急當(dāng)時(shí)不能付費(fèi)的，請(qǐng)預(yù)留一定押金或告知后期到醫(yī)院補(bǔ)交搶救費(fèi)用，一般情況都能成功收費(fèi)。患者家屬或陪同人員情緒激動(dòng)不愿繳費(fèi)的，請(qǐng)示醫(yī)院值班領(lǐng)導(dǎo)，可留下患者或家屬地址聯(lián)系電話后返回，不必因敏感的費(fèi)用問(wèn)題引發(fā)嚴(yán)重醫(yī)療糾紛或不安全事件。

2.1.7 院前急救過(guò)程中發(fā)生意外重大事件，要及時(shí)報(bào)告上級(jí)值班領(lǐng)導(dǎo)，請(qǐng)求協(xié)調(diào)和增援；急救人員回院后及時(shí)完成各類院前搶救文書記錄；不斷改進(jìn)和完善醫(yī)院院前急救制度和流程；倡導(dǎo)急診醫(yī)務(wù)人員“救死扶傷、精誠(chéng)博愛(ài)”的崇高醫(yī)學(xué)精神；專題培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)患溝通能力。

2.2 患方因素的防控 一部分患方因素經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員的努力和付出可防控和化解，一些極端因素是無(wú)法避免的，我們的防控只是盡量降低這類醫(yī)療糾紛產(chǎn)生傷害的嚴(yán)重程度。急診醫(yī)務(wù)人員要有快速識(shí)別易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的“特殊患者及家屬”的能力，積極爭(zhēng)取駐地公安、保安、患者單位領(lǐng)導(dǎo)等多方力量協(xié)助，在確保自身安全情況下施救。盡量集體面對(duì)患者及家屬并盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者駛離人群聚集場(chǎng)所，并減少陪同人員。在患者及家屬情緒激動(dòng)時(shí)，避免情緒冷淡、語(yǔ)氣生硬、提出費(fèi)用、反復(fù)解釋、過(guò)早預(yù)測(cè)病情惡化甚至推卸責(zé)任等，此時(shí)最能穩(wěn)定情緒的是醫(yī)務(wù)人員專業(yè)且無(wú)聲的全力搶救。發(fā)生醫(yī)療糾紛，避免私了，依靠組織，由院方出面解決。

2.3 社會(huì)因素的改進(jìn)建議 加大以政府為主導(dǎo)的院前急救體系的社會(huì)財(cái)政投入和政策支持力度，摒棄重院內(nèi)輕院前的急救醫(yī)學(xué)觀念。統(tǒng)一院前急救模式，制定適用規(guī)范的院前急救標(biāo)準(zhǔn)；合理設(shè)置急救站點(diǎn)，均衡分配管轄區(qū)域；改善交通，制定相關(guān)法律法規(guī)，在全社會(huì)樹立“急救優(yōu)先”的交通意識(shí)和法律觀念；加大對(duì)公眾的醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教和急救技能培訓(xùn)力度；注重院前急診醫(yī)護(hù)的?？婆嘤?xùn)，提高在同行及社會(huì)人群中的待遇和地位；在全社會(huì)持續(xù)有效地開(kāi)展“以人為本、相互尊重，尊重科學(xué)、尊重人才”的社會(huì)道德教育。

總之， 醫(yī)療糾紛甚至傷醫(yī)事件頻發(fā)是當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的突出表現(xiàn)，已經(jīng)演變?yōu)橐粋€(gè)嚴(yán)肅的社會(huì)問(wèn)題。2013年1月，包鋼醫(yī)院急診科女醫(yī)生出診時(shí)被患者丈夫砍死的惡性事件，再次給我們從事院前急救的同行及社會(huì)敲響了警鐘，醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)防控是一個(gè)包括醫(yī)患雙方乃至政府層面亟待解決的社會(huì)問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1] 武秀昆.院前急救質(zhì)量管理與質(zhì)量控制研究[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2013，33（7）：669-672.