孔華萍

【摘 要】 目的：探討血液透析患者個(gè)體化使用低分子肝素的觀察方法和護(hù)理要點(diǎn)。方法：選取我院2012年1月～2014年8月收治的46例血液透析時(shí)使用低分子肝素的患者，對(duì)其治療護(hù)理過(guò)程進(jìn)行觀察。結(jié)果：46例患者中有2例透析后出現(xiàn)皮下瘀斑，1例刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦出血，有3例患者出現(xiàn)透析器1級(jí)凝集，2例出現(xiàn)動(dòng)靜脈壺有少量血凝塊。結(jié)論：低分子肝素應(yīng)用于血液透析患者，其血液抗凝效果和出血風(fēng)險(xiǎn)較普通肝素安全性高，在做到高效、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理干預(yù)前提下，低分子肝素鈉可在臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 血液透析；低分子肝素；護(hù)理

血液透析最常用的抗凝劑是普通肝素，而低分子肝素是普通肝素經(jīng)過(guò)化學(xué)降解或篩選后獲得的[1，2]。一些長(zhǎng)期研究表明，低分子肝素抗凝是安全有效的，且對(duì)脂質(zhì)代謝、血小板功能及骨質(zhì)代謝影響小[3，4]。只需透析前一次給藥，使用方便，而且醫(yī)保也能報(bào)銷，已在臨床普遍使用?，F(xiàn)將我院血液透析中心透析患者使用低分子肝素的護(hù)理要點(diǎn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

選取2012年1月～2014年8月在我院行血液透析治療的患者46例。其中男性29例，女性17例；年齡最小32歲，最大95歲。所有患者均為腎功能不全（CKD5期）。所有患者均無(wú)咯血、皮下瘀斑、消化道出血、牙齦出血等出血傾向。本組患者接受透析時(shí)間最短為0.3年，最長(zhǎng)為10年。2～3次/周，4h/次，血流量180～300ml/min ，碳酸氫鹽透析液流量為500/min。低分子肝素劑量在2000IU～5000IU。選用聚砜膜透析器，血透機(jī)為金寶AK95型和貝朗機(jī)器。46例患者中有2例透析后出現(xiàn)皮下瘀斑，1例刷牙時(shí)出現(xiàn)牙齦出血，有3例患者出現(xiàn)透析器1級(jí)凝集，2例出現(xiàn)動(dòng)靜脈壺有少量血凝塊。

2 護(hù) 理

2.1 透析前使用1000ml生理鹽水預(yù)沖透析器和管路 臨床實(shí)踐證明，與用肝素鹽水預(yù)沖相比較，這種措施既減少了肝素用量和護(hù)士工作量，又不會(huì)增加透析器和管路凝血的機(jī)會(huì)。如果患者易過(guò)敏，調(diào)節(jié)機(jī)器溫度至38.5℃，并閉路循環(huán)10～20min，可減少過(guò)敏因子。

2.2 上機(jī)前稱體重，測(cè)量生命體征，全面了解患者是否存在出血傾向，包括鼻出血、牙齦出血、皮下瘀血，以及上一次透析后的出血情況。查看上次透析記錄，根據(jù)透析器凝血等級(jí)調(diào)整低分子肝素用量，直至凝血等級(jí)穩(wěn)定在0級(jí)或1級(jí)。用低分子肝素前要嚴(yán)格三查七對(duì)，正確配制，確保透析治療安全進(jìn)行。在動(dòng)脈穿刺成功后即注入所需的低分子肝素量，等待3～5min后再引血，使全身肝素化。低分子肝素動(dòng)脈端一次性給藥用量較小，既有效抗凝，又能縮短按壓止血時(shí)間、減輕繼發(fā)性出血傾向。

2.3 上機(jī)后密切觀察體外循環(huán)運(yùn)行情況 特別是透析器動(dòng)脈端和動(dòng)靜脈壺有無(wú)血凝塊，透析器中有無(wú)陰影或黑色條紋，血液是否發(fā)黑。如果動(dòng)脈壓高，通常提示凝血發(fā)生在血泵前的管路；如果靜脈壓和跨膜壓高，則提示凝血發(fā)生在血泵后的透析器或管路?？梢杂?00ml左右的生理鹽水沖洗1次，查看凝血的部位和程度，必要時(shí)再加用少量肝素。透析過(guò)程中詢問(wèn)患者有無(wú)不適，查看穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。

2.4 下機(jī)后必須記錄透析器凝血情況 作為下次透析肝素用量調(diào)整的參考，可通過(guò)估計(jì)凝血纖維所占比例來(lái)進(jìn)行凝血程度分類。一般少于10%的纖維凝血為1級(jí)凝血；少于50%為2級(jí)凝血；多于50%為3級(jí)凝血[4]。患者動(dòng)靜脈瘺上的繃帶、棉棒、創(chuàng)口貼應(yīng)分別于透析后30min、60min、12h去掉。如果有出血需要延長(zhǎng)壓迫時(shí)間，壓力要適當(dāng)?；丶液笞⒁獗苊饪呐?，飲食宜細(xì)軟易消化，不能過(guò)燙。創(chuàng)傷性的檢查和治療要在透析后1d進(jìn)行。對(duì)于血壓偏高的患者下機(jī)后應(yīng)予觀察和監(jiān)測(cè)，如果血壓持續(xù)較高或有出血現(xiàn)象及不適癥狀，要及時(shí)治療。

3 討 論

低分子肝素與普通肝素相比，具有抗凝作用強(qiáng)、出血危險(xiǎn)性小、生物利用度高、半衰期長(zhǎng)、使用方便等優(yōu)點(diǎn)。不同的低分子肝素不可相互替代使用。在臨床上，我們力求通過(guò)精心、細(xì)致的護(hù)理，使患者安全順利地完成每次透析。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉志蓉，張小梅，傅龍梅，等.普通肝素與低分子肝素鈣在血液透析抗凝中的療效觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（3）：82，85.

[2] 張潔，萬(wàn)愛(ài)群，陳欽開(kāi)，等.低分子肝素鈣與肝素鈉注射液用于血液透析抗凝的效果比較[J].實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2006，7（11）：60.

[3] 梅長(zhǎng)林.實(shí)用透析手冊(cè)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.

[4] 陳蕊，魏叢軍.低分子肝素與普通肝素對(duì)血透患者脂質(zhì)代謝的影響[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2009，29（3）：548-549.