穆峰

【摘 要】 目的：探討切開(kāi)復(fù)位鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法：選取我院2008年2月～2013年6月收治的35例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，采用肩峰沿鎖骨切口，顯露肩鎖關(guān)節(jié)及喙鎖韌帶，脫位復(fù)位良好后，將鎖骨鉤鋼板鉤突插入肩峰下，用螺釘將鋼板固定于鎖骨上，修復(fù)喙鎖韌帶，術(shù)后進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。結(jié)果：平均隨訪(fǎng)14個(gè)月，優(yōu)良率為93.7%，無(wú)再移位、骨髓炎、鋼板松動(dòng)、斷裂等發(fā)生。結(jié)論：鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位，手術(shù)簡(jiǎn)單，固定結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減少了固定失敗的發(fā)生率，可早期功能鍛煉，有利于肩部功能恢復(fù)，是治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的有效方法。

【關(guān)鍵詞】 肩鎖關(guān)節(jié)脫位；鎖骨鉤鋼板；內(nèi)固定

肩鎖關(guān)節(jié)脫位在臨床上較為常見(jiàn)，對(duì)于明顯移位的脫位，多數(shù)學(xué)者支持手術(shù)治療，但由于以往內(nèi)固定材料往往不能保證固定的穩(wěn)定性，肩峰進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)崩裂、克氏針?biāo)蓜?dòng)、再脫位、針尾感染等并發(fā)癥發(fā)生率很高。我院2008年2月～2013年6月對(duì)35例肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者，讓其注重術(shù)后康復(fù)功能鍛煉，取得了較好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年2月～2013年6月我院收治的肩鎖關(guān)節(jié)脫位病例共35例，男性24例，女性11例；年齡20～62歲，平均年齡（36.8±2）歲。術(shù)前診斷均為新鮮肩鎖關(guān)節(jié)完全脫位，TossyⅢ型。

1.2 手術(shù)方法 臂叢麻醉或全麻，采用仰臥位，傷肩墊高，從肩峰沿鎖骨切開(kāi)皮膚，暴露脫位的肩鎖關(guān)節(jié)，鎖骨遠(yuǎn)端及喙鎖韌帶，清除破碎的軟骨盤(pán)和嵌夾的軟組織。復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，選擇合適的鎖骨鉤鋼板，并做合理的塑形，將鎖骨鉤鋼板的鉤緊貼肩峰下緣，插入肩鎖關(guān)節(jié)后方的肩峰下。鋼板緊貼鎖骨上方的骨皮質(zhì)，螺釘固定，應(yīng)用可吸收線(xiàn)修復(fù)喙鎖韌帶，肩鎖韌帶及破裂的關(guān)節(jié)囊，重疊縫合三角肌及斜方肌，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)無(wú)障礙。徹底止血，切口內(nèi)放引流條引流，逐層關(guān)閉切口包扎。麻醉誘導(dǎo)前應(yīng)用抗生素1次，術(shù)后給予脫水活血消腫藥物，術(shù)后可用三角巾懸吊患肢1周，3d后在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉。

2 結(jié) 果

本組病例32例得到隨訪(fǎng)，最短7個(gè)月，最長(zhǎng)2年3個(gè)月，平均隨訪(fǎng)14個(gè)月。按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分[1]，總分100分，其中疼痛35分，功能30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置10分。優(yōu)為大于90分，良為80～90分，可為70～79分，差為小于70分。本組優(yōu)26例，良4例，可2例，差0例，優(yōu)良率為93.7%。1例切口滲出，經(jīng)紅外線(xiàn)照射，傷口引流換藥愈合。2例患者感覺(jué)肩痛，其中1例有異物感，在減少活動(dòng)或服用止痛藥物后可緩解，半年后取出內(nèi)固定后疼痛及異物感完全消失。

3 討 論

肩鎖關(guān)節(jié)脫位最常見(jiàn)的原因是直接暴力，通常是在患者上肢內(nèi)收時(shí)跌倒，肩部外側(cè)著地所致[2]。而TossyⅢ型損傷暴力較大，喙鎖韌帶、肩鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊均斷裂，斜方肌和三角肌也有損傷，肩鎖關(guān)節(jié)在垂直方向存在強(qiáng)大的拉應(yīng)力，在水平方向存在強(qiáng)大的剪切力。故對(duì)于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行保守治療恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)不理想，難以維持脫位復(fù)位，不能早期功能鍛煉，容易產(chǎn)生肩鎖關(guān)節(jié)疼痛，以及活動(dòng)異常等癥狀。目前多進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，通過(guò)手術(shù)獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，從而能夠盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，并達(dá)到功能恢復(fù)。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療目的是穩(wěn)定鎖骨遠(yuǎn)端，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)５慕馄赎P(guān)系，使肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、無(wú)痛，恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)功能。以往有多種手術(shù)方式，傳統(tǒng)方法是從肩峰外進(jìn)克氏針至鎖骨固定肩鎖關(guān)節(jié)，其針尾外露于肌力強(qiáng)大的三角肌中部，對(duì)該肌影響大，針尾還限制肱骨上舉，致肩關(guān)節(jié)外展無(wú)力、疼痛?？耸厢樄潭〞r(shí)會(huì)破壞關(guān)節(jié)面，引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，同時(shí)克氏針抗旋轉(zhuǎn)能力差，容易退出或斷裂，個(gè)別出現(xiàn)肩峰進(jìn)針點(diǎn)骨皮質(zhì)崩裂，引起其他嚴(yán)重并發(fā)癥。經(jīng)喙突螺釘內(nèi)固定則完全妨礙了肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能。關(guān)節(jié)鏡下雙紐扣鋼板固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有創(chuàng)傷小，利于新鮮損傷的關(guān)節(jié)囊及韌帶的修復(fù)愈合和瘢痕化。但適應(yīng)癥窄，費(fèi)用較高，不適應(yīng)基層醫(yī)院開(kāi)展。且長(zhǎng)期應(yīng)用環(huán)袢和縫線(xiàn)是否斷裂和切割骨質(zhì)，仍需進(jìn)一步觀察和改進(jìn)。而鎖骨鉤鋼板對(duì)于肩鎖關(guān)節(jié)的非剛性固定在穩(wěn)定固定骨折脫位的基礎(chǔ)上，保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)，更符合生物力學(xué)特點(diǎn)，受到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。

鎖骨鉤鋼板為解剖型設(shè)計(jì)，完全符合鎖骨“S”型的解剖結(jié)構(gòu)，體部與鎖骨外側(cè)形態(tài)相符，并能與骨質(zhì)良好地貼合，鋼板一端的鉤突置于肩峰下，另一端固定于鎖骨上，利用自身的強(qiáng)度和杠桿原理維持復(fù)位，為喙鎖韌帶及周?chē)浗M織愈合提供無(wú)張力的環(huán)境。鎖骨鉤鋼板置于肩峰的后下方，對(duì)肩袖影響小，不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面，減少了肩鎖關(guān)節(jié)退變和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。符合肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)的特征，固定后在肩關(guān)節(jié)的外展和上舉，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的活動(dòng)度，允許患者早期進(jìn)行功能鍛煉和康復(fù)運(yùn)動(dòng)，避免肩關(guān)節(jié)僵硬和活動(dòng)障礙。同時(shí)，手術(shù)簡(jiǎn)單，固定牢靠，已逐漸成為手術(shù)治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的常見(jiàn)手術(shù)方法，適合基層醫(yī)院開(kāi)展。

肩鎖關(guān)節(jié)脫位治療方法較為多樣化，術(shù)前要認(rèn)真閱讀X線(xiàn)及CT片，了解肩鎖關(guān)節(jié)脫位類(lèi)型，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，做好手術(shù)計(jì)劃，深入認(rèn)識(shí)和掌握鎖骨鉤鋼板的手術(shù)技巧。術(shù)中鋼板預(yù)彎使鋼板更適合肩鎖關(guān)節(jié)的力學(xué)要求，鋼板有左右區(qū)分，術(shù)前應(yīng)明確，鎖骨鉤應(yīng)位于肩峰的后下方，避免安置過(guò)于靠前造成肩峰下撞擊和繼發(fā)肩袖損傷。鉆孔時(shí)注意保護(hù)鎖骨下動(dòng)靜脈和肺尖，以免損傷。修復(fù)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶，避免取出內(nèi)固定后脫位復(fù)發(fā)。術(shù)后要加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)的功能鍛煉，術(shù)后6個(gè)月及早取出內(nèi)固定，避免內(nèi)固定長(zhǎng)期存留造成肩峰骨溶解和鎖骨應(yīng)力性骨折等并發(fā)癥的發(fā)生，這樣才能取得滿(mǎn)意療效。

參考文獻(xiàn)

[1] Neer CS.Displaced proximal humeral fractures，classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg（AM），1970，52（6）：1077-1089.

[2] 杜紹歡，蔡延祿.國(guó)產(chǎn)鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位和鎖骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)），2013，15（8）：91-92.