宋盼 朱麗沙

【文章摘要】

我國(guó)國(guó)務(wù)院六部委于2012年8月共同發(fā)布了《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，本文將其簡(jiǎn)稱(chēng)為《指導(dǎo)意見(jiàn)》，目前各地政府正在積極籌劃大病保險(xiǎn)制度的具體實(shí)施方案。本文以指導(dǎo)意見(jiàn)中關(guān)于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的規(guī)定為切入點(diǎn)，從起付線(xiàn)、報(bào)銷(xiāo)比例、封頂線(xiàn)等方面分析河北省石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式，希望為河北省各地區(qū)制定和完善大病保險(xiǎn)政策提供合理化建議。

【關(guān)鍵詞】

大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式；基金平衡

0 引言

就補(bǔ)償模式問(wèn)題《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，大病保險(xiǎn)在以下情況下給予參保人經(jīng)濟(jì)保障：當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。保險(xiǎn)金額起付線(xiàn)的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)以以下條件為準(zhǔn)：當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度農(nóng)村居民年人均年純收入和城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，而保險(xiǎn)具體金額是由地方政府制定的。對(duì)于大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平與方式，《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定要根據(jù)各地實(shí)際情況制定合理地保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，其政策規(guī)定實(shí)際支付比例不可以低于50%，參保人可以依據(jù)醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償或按照病種補(bǔ)償兩種方式進(jìn)行選擇。對(duì)于大病保險(xiǎn)的封頂線(xiàn)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》沒(méi)有給出明確規(guī)定，各地區(qū)可自主設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)的有無(wú)及高低。為保證河北省大病保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展，本文對(duì)石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式研究將具有深遠(yuǎn)的意義。

1 河北省建立城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度的背景介紹

根據(jù)《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒2013》相關(guān)數(shù)據(jù)可知，2012年年末河北省的人口數(shù)已經(jīng)達(dá)到7288萬(wàn)人，在7288萬(wàn)人中城鎮(zhèn)人口數(shù)占總數(shù)的46.80%，人口數(shù)為3411萬(wàn)人，而鄉(xiāng)村人口占總?cè)丝跀?shù)的53.2 %，其人口數(shù)為3877萬(wàn)人。其中老年人口的撫養(yǎng)比是12.46%，兒童的撫養(yǎng)比為24.60%，總撫養(yǎng)比為37.06%。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展上，2012年河北省生產(chǎn)總值16011.97 億元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為20543.44元，農(nóng)村居民人均純收入為8081.39元。

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示河北省于2012年底購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)達(dá)到1644.4萬(wàn)人之多，在這1644.4萬(wàn)人城鎮(zhèn)職工參?；踞t(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)為908.6萬(wàn)，其累計(jì)基金高達(dá)268.7億元，而城鎮(zhèn)居民購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)的人數(shù)為737.6萬(wàn)，累計(jì)基金結(jié)余25.8億元之多， 新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合人數(shù)為5037萬(wàn)人，參合率為96.24%，人均籌資294.7億元，補(bǔ)償受益人數(shù)達(dá)到12406.7萬(wàn)人。醫(yī)療救助累計(jì)708249人次。河北省城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療保險(xiǎn)主要包含以下兩部分內(nèi)容：大額醫(yī)療費(fèi)救助險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在購(gòu)買(mǎi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的情況下，城鎮(zhèn)居民住院醫(yī)療費(fèi)用的額度上限為12萬(wàn)元，大額醫(yī)保賠付由原來(lái)的65%提高到70%，賠付醫(yī)療費(fèi)用的限額為每年每人由原來(lái)的8.5萬(wàn)元提高到15萬(wàn)元。

2 分析河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式

大病保險(xiǎn)的補(bǔ)償模式主要包括以下幾部分內(nèi)容：保險(xiǎn)起付線(xiàn)、補(bǔ)償比例和額度上限（封頂線(xiàn)），其中保險(xiǎn)起付線(xiàn)的高低設(shè)定、補(bǔ)償比例幅度的調(diào)整以及封頂線(xiàn)的有無(wú)問(wèn)題，不僅與每個(gè)參保者享受醫(yī)療保障水平的切身利益有關(guān)，還會(huì)對(duì)大病保險(xiǎn)基金的收支平衡和保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生直接的影響。當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用

2.1 保險(xiǎn)起付線(xiàn)的設(shè)計(jì) 《指導(dǎo)意見(jiàn)》針對(duì)于大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有明確的規(guī)定，但規(guī)定了大病保險(xiǎn)的保障范圍，其保障范圍指出“病保險(xiǎn)在以下情況下給予參保人經(jīng)濟(jì)保障：當(dāng)病人患大病產(chǎn)生高額度醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)過(guò)新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”。高額醫(yī)療費(fèi)用即指?jìng)€(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入判定標(biāo)準(zhǔn)，是《指導(dǎo)意見(jiàn)》提出的大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn)。這樣確定的河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn)為2.3萬(wàn)元。

2.2 保險(xiǎn)補(bǔ)償比例設(shè)計(jì)。根據(jù)《指導(dǎo)意見(jiàn)》關(guān)于大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的要求，河北省在設(shè)計(jì)補(bǔ)償比例上，按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段支付比例，醫(yī)療費(fèi)用較低區(qū)間設(shè)置較低的支付比例，較高區(qū)間設(shè)置較高的支付比例，有利于有利于解決“因病返貧、因病致貧”的問(wèn)題。

2.3保險(xiǎn)額度上限（封頂線(xiàn)）的設(shè)計(jì)?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》針對(duì)于大病保險(xiǎn)的封頂線(xiàn)問(wèn)題沒(méi)有作出明確的規(guī)定。地方政府可結(jié)合當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)的統(tǒng)籌層次、籌資水平和風(fēng)險(xiǎn)管控能力的差異，決定是否設(shè)置封頂線(xiàn)和封頂線(xiàn)的合理水平。但根據(jù)各地區(qū)實(shí)踐可知，太倉(cāng)模式?jīng)]有設(shè)置封頂線(xiàn)，而湛江模式的封頂線(xiàn)為30萬(wàn)。河北省城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的封頂線(xiàn)為18萬(wàn)元。

3 完善河北省大病保險(xiǎn)補(bǔ)償模式的建議

3.1 具體細(xì)化大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn)

石家莊市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度以人均可支配收入作為起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)，有可能還是高于中低收入家庭尤其是困難人群的災(zāi)難性支出，建議我省實(shí)施城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)制度，根據(jù)城鎮(zhèn)不同收入等級(jí)家庭來(lái)厘定不同的標(biāo)準(zhǔn)，合理確定大病保險(xiǎn)的起付線(xiàn)，擴(kuò)大大病保險(xiǎn)的覆蓋人群。

3.2 大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例分析

根據(jù)石家莊市城鎮(zhèn)大病保險(xiǎn)實(shí)施情況，若按照醫(yī)療費(fèi)用越低，報(bào)銷(xiāo)比例越高的補(bǔ)償方案，基金支付總額會(huì)多于醫(yī)療費(fèi)用越高，報(bào)銷(xiāo)比例越高的的基金支出，即能實(shí)現(xiàn)高的保障水平，這種補(bǔ)償方案對(duì)參保人員的保護(hù)尤其是中低收入家庭的保護(hù)更有效。但這種方案對(duì)基金產(chǎn)生很大的支付壓力，尤其現(xiàn)在河北省各地區(qū)醫(yī)保基金參差不齊，偶爾政府補(bǔ)貼和個(gè)人繳費(fèi)還有拖延的情況下，《指導(dǎo)意見(jiàn)》規(guī)定的“按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高”還是比較科學(xué)合理的。

3.3 不設(shè)封頂線(xiàn)提高大病統(tǒng)籌層次

根據(jù)石家莊城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的實(shí)施情況，有沒(méi)有封頂線(xiàn)對(duì)基金支付不產(chǎn)生太大的影響。因?yàn)樽≡夯ㄙM(fèi)極高的人比較少，所以即使沒(méi)有封頂線(xiàn)，這些極高費(fèi)用的基金支付也對(duì)基金總額產(chǎn)生不了實(shí)質(zhì)性的影響。從大病保險(xiǎn)對(duì)參保人員的保障效果出發(fā)，不設(shè)封頂線(xiàn)的支付模式能夠更大程度的化解參保人員的高額醫(yī)療費(fèi)用支出風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)由于上不封頂對(duì)于大病保險(xiǎn)基金影響不大，因此不設(shè)封頂線(xiàn)應(yīng)是我省大病保險(xiǎn)制度應(yīng)該采取的一種補(bǔ)償模式。不過(guò)，不設(shè)封頂線(xiàn)的的前提條件是提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，這樣利于大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?，?shí)現(xiàn)大數(shù)法則，建立較大范圍的風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制。否則，不設(shè)封頂線(xiàn)將有可能發(fā)生部分參保人員的重特大醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)基金支付規(guī)模過(guò)高，影響大病保險(xiǎn)基金的可持續(xù)性。

【參考文獻(xiàn)】

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【作者簡(jiǎn)介】

宋盼，（1989-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)碩士，研究方向：大病保險(xiǎn)。

朱麗沙，（1987-）女，漢族，河北邯鄲人，河北經(jīng)貿(mào)大學(xué)金融學(xué)院保險(xiǎn)碩士，研究方向：大病保險(xiǎn)。