王猛

【摘 要】 目的 探討22例急性心肌梗心肺復(fù)蘇后溶栓治療可行性和必要性。方法 治療組心肺復(fù)蘇后即靜注尿激酶120-200萬(wàn)U、鏈激酶150萬(wàn)U或rt-PA 50mg溶栓治療。對(duì)照組進(jìn)行心肺復(fù)蘇除溶栓外治療。結(jié)果 治療組12例溶栓后83%再通，住院死亡17%。對(duì)照組10例48小時(shí)無(wú)一存活。兩組急救存活具有明顯差異性（P<0.001）。結(jié)論 在不具備急診血管重建的醫(yī)院，急性心肌梗塞后心肺復(fù)蘇溶栓治療能明顯提升住院存活率。

【關(guān)鍵詞】 心肌梗塞；心肺復(fù)蘇；溶栓治療

【中圖分類號(hào)】 R542.2+2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 B

一般研究認(rèn)為急性心肌梗塞心肺復(fù)蘇是溶栓治療的禁忌癥，但是隨著不斷有心肌梗塞在心肺復(fù)蘇后溶栓治療成功的報(bào)道，我院從2006年開(kāi)始對(duì)6小時(shí)內(nèi)AMI合并心臟驟停患者，心肺復(fù)蘇后進(jìn)行靜脈溶栓治療，并與未溶栓者進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2009年3月到2012年3月我院收治急性心肌梗塞患者22例，治療組12例，對(duì)照組10例。經(jīng)過(guò)臨床診斷，心電圖和酶學(xué)確定符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。所選取患者均在就診，或者是治療過(guò)程中具有心臟驟停后的心肺復(fù)蘇。取得家屬同意進(jìn)行溶栓患者作為治療組，不同意溶栓治療的作為對(duì)照組。治療組男性8例，女性4例，年齡58±10.5（42-72）歲，其中廣泛性前壁心肌梗死9例，下壁梗死合并右心室梗塞3例，治療組合并心源性休克共3例。對(duì)照組患者10例，廣泛性前壁心肌梗死7例，下后壁心肌梗死3例，對(duì)照組合并心源性休克共4例。

1.2 治療方法 治療組在心肺復(fù)蘇同時(shí)或者是復(fù)蘇后進(jìn)行尿激酶（南京產(chǎn)）150萬(wàn)U 7例，180萬(wàn)U 4例，重組鏈激酶（上海產(chǎn)）150萬(wàn)U 1例，在30分鐘內(nèi)形成靜脈推注；其中2例使用rt-PA 50mg，在60分鐘之內(nèi)進(jìn)行靜脈滴注，先靜脈注射肝素5000U，其后1000U/小時(shí)靜脈滴注。心源性休克需要將收縮壓提升到80mmHg以上進(jìn)行溶栓治療，遠(yuǎn)期效果進(jìn)行隨訪觀察。

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)復(fù)蘇，并給予血管活性藥、抗凝、抗休克和抗心律失常等。對(duì)以上兩組來(lái)說(shuō)主要是從年齡、性別、糖尿病和高血壓病史，以及梗塞部位和血管活性藥物應(yīng)用等方面無(wú)明顯差異性。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件做X2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療組 治療組取得了較好效果，平均溶栓時(shí)間35.0±29.0（3-120）分鐘，進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)間13.5±5.3（2-26）分鐘，其中1例心肺復(fù)蘇后反復(fù)發(fā)生心臟驟停，心肺復(fù)蘇后給予rt-PA 50mg溶栓，間斷性進(jìn)行體外心臟按壓，促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后。1例在溶栓后進(jìn)行連續(xù)性除顫，臨床上雖然獲救，但是其后沒(méi)有再通，住院死亡。1例在進(jìn)行復(fù)蘇和溶栓后呈植物狀態(tài)。全組臨床分析溶栓再通10例，存活者心電圖和酶學(xué)復(fù)查，明顯得到改善。其中治療期間死亡2例均為廣泛前壁心?；颊呷芩ㄎ赐ǎ?yàn)榉磸?fù)室顫，泵衰竭死亡。再通10例中1例合并肋骨骨折，無(wú)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。隨訪10例患者，平均3.20±1.50（1-6）年，隨訪中4例死亡，其中2例是在家中猝死，2例再發(fā)心梗住院死亡。

2.2 對(duì)照組 對(duì)照組患者因未能積極溶栓，5例梗塞面積增大，心源性休克加重，3例為頑固性室顫，2例是因?yàn)檠獕弘y以維持，48小時(shí)無(wú)一存活。其中1例陳舊性前壁心梗，合并后壁心梗，以及心源性休克，在心肺復(fù)蘇以及間斷性除顫情況下，復(fù)蘇成功，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，24小時(shí)內(nèi)因泵衰竭死亡。兩組從急救成功率和住院死亡率方面均具有顯著性差異（P<0.001）。

3 討論

因?yàn)榭赡艽嬖谥旅猿鲅闆r，對(duì)心肺復(fù)蘇后進(jìn)行溶栓治療沒(méi)有得到廣泛性認(rèn)同，從目前臨床研究也僅僅是少數(shù)在心肺復(fù)蘇后進(jìn)行溶栓治療，多數(shù)情況下是肺栓塞相關(guān)。從研究看，多數(shù)出血等并發(fā)癥是因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間溶栓治療原因（>24小時(shí)），高劑量短期進(jìn)行溶栓治療出血概率很小[1]。Scholz研究高劑量尿激酶或者鏈激酶（600萬(wàn)U）在肺栓塞心肺復(fù)蘇治療過(guò)程中引起出血2例，其中出血原因和心臟按壓具有明顯關(guān)系。Jaeger等對(duì)AMI所造成心臟驟停作為研究的主要對(duì)象，通過(guò)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索，以及進(jìn)行文獻(xiàn)綜合分析表明溶栓組出血的發(fā)生率明顯高于非溶栓組，兩者存在顯著性差異性[5]。但是目前缺乏大樣本對(duì)比，從溶栓對(duì)生存率和死亡率的比較中發(fā)現(xiàn)溶栓能夠明顯提升復(fù)蘇成功率，以及提升存活率，明顯改善生活質(zhì)量[2]。enaglia等在心肺復(fù)蘇后進(jìn)行溶栓治療，其中出血與未經(jīng)復(fù)蘇患者比較沒(méi)有顯著性差異，無(wú)血胸、心包填塞等情況，心臟驟停左心室功能能夠得到明顯改善。另外在一組研究中43例心肺復(fù)蘇和未經(jīng)心肺復(fù)蘇比較，其出血并發(fā)癥并不是很明顯，17例發(fā)生了肋骨骨折，但是沒(méi)有發(fā)生和心臟按壓相關(guān)出血[3]。

本組12例復(fù)蘇后溶栓，并且給予rt-PA溶栓，10例急救成功，其中1例合并骨折，但是沒(méi)有明顯的出血并發(fā)癥，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯血腫部位。在本組研究中溶栓再通概率比較高，可能與診斷和早期溶栓有關(guān)。部分心源性休克患者進(jìn)行溶栓治療，其血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，主要原因是動(dòng)脈再通，也促進(jìn)了存活率提升。在國(guó)內(nèi)的一組研究中也證明了此問(wèn)題，43例溶栓治療患者中，復(fù)蘇后溶栓16例，住院死亡4例，平均心肺復(fù)蘇時(shí)間15分鐘；溶栓后復(fù)蘇21例，死亡12例；復(fù)蘇期間進(jìn)行溶栓6例，死亡4例。從以上分析認(rèn)為在復(fù)蘇前、復(fù)蘇后和復(fù)蘇期間進(jìn)行溶栓治療中復(fù)蘇后溶栓治療死亡率最低[4]。此結(jié)論與本文研究結(jié)果是相互吻合的，同時(shí)1例是進(jìn)行溶栓再通，心電圖和酶學(xué)檢查改變不大，可能為再灌注損傷所造成。

對(duì)照組因?yàn)闆](méi)有在復(fù)蘇后進(jìn)行有效溶栓治療，血流動(dòng)力學(xué)惡化明顯，因?yàn)槭翌?、泵衰竭和電機(jī)械分離死亡。從治療組再通10例3年隨訪看，3例死亡，3年存活率達(dá)到了70%。因?yàn)閺幕鶎訂挝坏膶?shí)際情況看，沒(méi)有條件進(jìn)行血管重建。第一對(duì)AMI并發(fā)心臟驟停（心包填塞除外），時(shí)間小于20分鐘情況下需要積極進(jìn)行心肺復(fù)蘇。第二對(duì)合并心源性休克患者，積極維持收縮壓在80mmHg以上，目的是促進(jìn)形成有效灌注，以及盡早溶栓治療，尤其是利用rt-PA溶栓。第三是對(duì)反復(fù)發(fā)生心臟驟停，以及室顫患者，在心肺復(fù)蘇同時(shí)進(jìn)行溶栓治療。

參考文獻(xiàn)

[1] 盧長(zhǎng)彬，陳濤.急性心梗心肺復(fù)蘇后的溶栓治療10例報(bào)告[J].遼寧醫(yī)學(xué)雜志，2003（6）：317.

[2] 歐海燕，任志恩.成功救治急性心梗并左心衰2例[J].中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2005（3）：180.

[3] 凌政，姚光.急性心肌梗塞患者心肺復(fù)蘇后溶栓治療初步探討 [J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2000，（4）：544-545.

[4] 王中杰.心肺復(fù)蘇過(guò)程中靜脈溶栓救治急性心肌梗死臨床分析 [J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013（10）：1265-1266.

[5] 牟江.30例急診尿激酶靜脈溶栓治療急性心梗臨床分析[J].中國(guó)臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2007，1（8）.