范學(xué)剛

【摘 要】 目的 探討腹腔鏡闌尾切除術(shù)的臨床療效。方法 對(duì)200例患者采用靜脈復(fù)合麻醉使用腹腔鏡闌尾切除術(shù)，通過(guò)運(yùn)用血管鉗，無(wú)損傷鉗圈套器等器械將腹腔鏡孔置入腹腔鏡后實(shí)施切除手術(shù)。結(jié)果 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹8例。192例患者成功完成LA。無(wú)糞瘺及出血腹腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 使用腹腔鏡對(duì)闌尾實(shí)施切除術(shù)安全有效，且損傷小值得外科醫(yī)生掌握并廣泛應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡；闌尾切除術(shù)；臨床觀察

【中圖分類號(hào)】 R574.61 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

近年來(lái)隨著外科領(lǐng)域器械的發(fā)展，腹腔鏡在普外科手術(shù)中廣泛應(yīng)用，使其安全副損傷小的特點(diǎn)優(yōu)勢(shì)、逐漸被外科醫(yī)生認(rèn)可及患者接受[1，2]。我科與2012年1月至2014年8月，共實(shí)施了腹腔鏡闌尾切除術(shù)200例，取得了滿意療效，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組200例患者其中男性125例，女性75例，年齡12-65歲，平均年齡45歲，化膿性闌尾炎120例。慢性闌尾炎急性發(fā)作25例，急性單純性闌尾炎30例，環(huán)疸穿孔性闌尾炎25例，發(fā)病到就診一般時(shí)間6-72h，經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)闌尾病變。

1.2 方法 200例患者均應(yīng)用復(fù)合靜脈麻醉，足高頭低位10°-20°左位傾斜10°，使用了空發(fā)孔法先行臍下緣或上緣做10mm切口從建立壓力11-13mmHg人工氣腹以孔做為腹腔鏡孔置入腹腔鏡后，在腹腔內(nèi)尋找闌尾，如闌尾在右下腹，則于左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)5mm平臍右腹直肌外緣上方2cm，如果闌尾異位，可隨時(shí)調(diào)整操作孔，可將腹腔鏡孔置距離闌尾根部5cm附近避免影響操作，使用無(wú)損傷鉗拉起闌尾，利用血管鉗在無(wú)血管區(qū)的闌尾系膜近根部戳一個(gè)小孔，經(jīng)此穿入長(zhǎng)度約10cm，4.0絲線結(jié)扎闌尾根部使用遠(yuǎn)端施鈦夾后于結(jié)扎先與鈦鉗之間間斷同時(shí)闌尾兩斷端加以電燒以達(dá)到滅菌與破壞黏膜的目的。使用圈套器一根在左側(cè)通過(guò)10mm腹腔鏡孔進(jìn)入腹腔，應(yīng)用圈套器將套扎闌尾系膜。并提出闌尾，電燒切斷系膜切下闌尾，如果闌尾質(zhì)地脆較粗可用標(biāo)本袋由腹腔鏡進(jìn)入腹腔切口取出，如闌尾較細(xì)可直接取出。用紗布拭凈腹腔內(nèi)液體，并根據(jù)情況決定放置引流管并腹腔內(nèi)CO2氣體排盡，切口皮下縫合。

2 結(jié)果

192例患者成功完成LA，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者8例（中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者因?yàn)橛懈骨荤R的準(zhǔn)確定位從而使開(kāi)腹切口減少長(zhǎng)度）其中2例異位闌尾位于肝下也順利完成LA192例腹腔鏡闌尾切除手術(shù)時(shí)間25-75min，平均42.5min，術(shù)中出血15-25ml住院4-9天平均4.5天根據(jù)腹腔炎癥或闌尾化膿程度放置引流管98例術(shù)后右側(cè)切口感染，3例經(jīng)過(guò)換藥治愈術(shù)后并發(fā)癥無(wú)出血腸管損傷、糞瘺及腹腔感染發(fā)生。

3 討論

通過(guò)200例腹腔鏡闌尾切除術(shù)的應(yīng)用我們總結(jié)以下臨床經(jīng)驗(yàn)。①選擇合適的全身麻醉促使腹肌放松，給手術(shù)過(guò)程創(chuàng)造良好的操作條件，利于闌尾異位便與探查、操作、同時(shí)不會(huì)因氣腹導(dǎo)致患者腹脹，憋氣等現(xiàn)象。②選擇合理的切口部位，一般選擇臍上或下麥?zhǔn)宵c(diǎn)，平臍右腹直肌外緣上方2cm處為3孔，使器械相互不會(huì)影響，保障手術(shù)順利完成。③對(duì)闌尾殘端的處理用4.0絲線將闌尾根部結(jié)扎后剪斷，并電凝燒灼破壞闌尾黏膜，不用包埋殘斷，如闌尾根部結(jié)扎效果不理想，可加做“8”字縫合包埋殘斷。④闌尾動(dòng)脈的處理應(yīng)用圈套器使用闌尾系膜止血更加穩(wěn)定我們將第一次結(jié)扎后剩余的線用圈套器再次按原結(jié)構(gòu)編織結(jié)扎系膜，經(jīng)結(jié)扎后電凝鉤緊貼闌尾，電凝也可剪斷闌尾系膜此時(shí)不容易出血。⑤術(shù)中沖洗與放置腹腔引流管，我們一般沖洗先以頭高腳低的體位以保證沖洗液聚集在右下腹與盆腔，在腹腔鏡下，沖洗比開(kāi)腹沖洗更徹底可降低感染率并明顯降低抗生素的是使用率，我們一般置右側(cè)10cm腹腔鏡切口引出，術(shù)后1-5天根據(jù)引流量，情況撥除引流管，如果感染較重患者，可同時(shí)在直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹放置引流管，由左下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口引出達(dá)到引流目的，術(shù)后放置引流管可有效預(yù)防膿腫形成及腹腔感染可降低術(shù)后發(fā)熱程度和時(shí)間，同時(shí)做為糞瘺及無(wú)出血的觀察窗口，可增加提高腹腔鏡闌尾切除術(shù)的安全性[3]。⑥準(zhǔn)確掌握LA的中轉(zhuǎn)開(kāi)腹指征以往臨床上認(rèn)為腹腔鏡闌尾切除只適用于非急性闌尾炎，進(jìn)行有效LA本組8例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹患者闌尾根部穿孔4例腹膜后闌尾炎2例，闌尾被周圍腸壁粘連與大網(wǎng)膜包裹2例，以上8例患者中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)順利無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，我們理解認(rèn)為中轉(zhuǎn)開(kāi)腹是確保病人手術(shù)安全及成功的重要手段、對(duì)闌尾根部穿孔或盲腸后位闌尾炎，闌尾與腸壁粘連，應(yīng)采取中轉(zhuǎn)開(kāi)腹對(duì)于高熱>38.5°.伴有腹腔炎廣泛的患者示為腹腔鏡闌尾切除術(shù)的禁忌證[4]。

我們實(shí)踐表明應(yīng)用腹腔鏡闌尾切除術(shù)具有切口小，恢復(fù)快，住院時(shí)間短。無(wú)粘連，切口與戳孔感染率低的優(yōu)勢(shì)，特別對(duì)術(shù)前診斷不明確的患者，可以在診斷后，在腹腔鏡下利用其視野開(kāi)闊及操作器械的特點(diǎn)，對(duì)異位闌尾處理較開(kāi)腹，手術(shù)具有優(yōu)點(diǎn)。使用腹腔鏡無(wú)論從探查的診斷切口的選擇，闌尾切除過(guò)程以及術(shù)后恢復(fù)，均較開(kāi)腹手術(shù)有明顯的便捷，以往統(tǒng)計(jì)表明[5]闌尾炎手術(shù)僅有10% 的患者用腹腔鏡大多數(shù)采用開(kāi)腹手術(shù)完成國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道開(kāi)腹手術(shù)的切口感染率一般在5-8%，應(yīng)用腹腔鏡切口感染率為1.5%。因此，腹腔鏡手術(shù)以被普外醫(yī)師廣泛接受，由于采用腹腔鏡方法技術(shù)掌握的水平及醫(yī)療費(fèi)用等問(wèn)題，影響了在基層醫(yī)院的應(yīng)用，但隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，國(guó)民經(jīng)濟(jì)的不斷增長(zhǎng)，腹腔鏡手術(shù)將會(huì)得到廣泛普及應(yīng)用。

參教文獻(xiàn)

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