南燕 薛清杰 徐珊 李玉潔

【摘 要】目的：探討輸卵管妊娠腹腔鏡手術(shù)保留輸卵管后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）的相關(guān)因素及預(yù)防。方法：對本院2010年3月至2013年3月收治的232例輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)治療的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生持續(xù)性異位妊娠分為A組（正常組）和B組（PEP組），比較兩組患者術(shù)中情況.結(jié)果：232例中發(fā)生持續(xù)性異位妊娠13例（占5.60%），PEP的發(fā)生與停經(jīng)天數(shù)、輸卵管妊娠部位等因素有關(guān)。13例PEP患者采用綜合方法保守治療后均痊愈。結(jié)論：腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠術(shù)后可能發(fā)生一定比例的持續(xù)性異位妊娠，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技巧，術(shù)后監(jiān)測血清HCG水平，及時(shí)發(fā)現(xiàn)PEP，積極治療可取得良好的療效，避免再次手術(shù)。

【關(guān)鍵詞】輸卵管妊娠；腹腔鏡保守性手術(shù)；持續(xù)性異位妊娠

【中圖分類號】R713 【文章編號】1004-7484（2014）02-0909-02

隨著異位妊娠發(fā)生率的增加及腹腔鏡下輸卵管保守手術(shù)的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致持續(xù)性異位妊娠（persistent ectopic pregnancy，PEP）發(fā)病率增高，約為5.1%-29%【1】，如何避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，減輕病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及不必要的醫(yī)療糾紛，是婦產(chǎn)科臨床工作中備受關(guān)注的問題。現(xiàn)回顧性分析我院腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)患者的臨床資料。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2010年3月至2013年3月收治的輸卵管妊娠行腹腔鏡保守性手術(shù)232例，年齡19～40歲，孕1-3次，停經(jīng)時(shí)間為30～70 d，B超提示附件區(qū)混合性包塊。

1.2 手術(shù)方法 患者均采用氣管插管全麻，膀胱截石位，常規(guī)建氣腹后穿刺探查，根據(jù)病灶部位行輸卵管開窗取胚術(shù)；單極電鉤沿輸卵管最腫脹處縱形逐層切開輸卵管壁深達(dá)管腔，切口長度以腫物大小而定，予正壓沖洗盡量將妊娠物沖出管腔，附著較緊時(shí)鉗子夾出。為保留輸卵管功能，術(shù)中盡量避免鉗夾輸卵管黏膜層，止血時(shí)雙級電刀點(diǎn)凝止血，避免大面積燒灼。切除組織裝袋取出。術(shù)后給予5%葡萄糖液反復(fù)沖洗盆、腹腔，防止妊娠組織物殘留和種植。

1.3 術(shù)后處理 采用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定血HCG，術(shù)后24h和術(shù)后每隔3d測定1次，下降至術(shù)前50%，沒有其他不適準(zhǔn)予出院。院外仍3天復(fù)查1次直至轉(zhuǎn)陰。

1.4 持續(xù)性異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)及處理原則 對術(shù)后血HCG水平下降緩慢，超過3周血HCG仍未正常，或降后又升或不降反升，伴或不伴附件包塊和腹腔內(nèi)出血者診斷為PEP.診斷為PEP后給予甲氨蝶呤0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天為一療程。同時(shí)加用宮外孕1號（丹參、赤芍、桃仁各20克），用藥2周后血HCG逐漸下降至正常為有效。若血HCG不下降不理想或有活動性腹腔內(nèi)出血，需再次手術(shù)者為無效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPASS11.5軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，行χ2檢驗(yàn)，以P﹤0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PEP的發(fā)生率 232例患者術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)均為輸卵管妊娠；PEP13例（5.60%），經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合保守治療后均痊愈，無1例失敗。

2.2 PEP的發(fā)生的相關(guān)因素 232例患者根據(jù)是否發(fā)生PEP分為A組（正常組）和B組（PEP組），統(tǒng)計(jì)分析PEP的發(fā)生可能與孕齡有關(guān)，停經(jīng)<40天或>60天的異位妊娠患者PEP發(fā)生率較停經(jīng)40-60天的異位妊娠患者明顯增高（P<0.01），說明停經(jīng)<40天或>60天的患者較易發(fā)生PEP；PEP發(fā)生與妊娠部位有關(guān)，間質(zhì)部、峽部妊娠PEP發(fā)生率較其他部位妊娠明顯增高（P<0.05）；妊娠包塊大小與PEP發(fā)生率無明顯相關(guān)性（P>0.05）。

3 討論

3.1 PEP發(fā)生原因及發(fā)生率

PEP是輸卵管保守性手術(shù)后最常見的并發(fā)癥【2】。常見原因是術(shù)中清除妊娠組織時(shí)殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞較多，或微小組織散落，或術(shù)前滋養(yǎng)細(xì)胞已散落腹腔[3]。正常情況下，手術(shù)中大部分滋養(yǎng)細(xì)胞已被清除，殘留少量滋養(yǎng)細(xì)胞可自行壞死吸收，但如殘留較多或絨毛活性過強(qiáng)，則持續(xù)生長導(dǎo)致PEP【4】腹腔鏡手術(shù)治療異位妊娠導(dǎo)致PEP的發(fā)生率為3%-20%。本文統(tǒng)計(jì)PEP的發(fā)生率5.60%。通過本資料研究，我們認(rèn)為PEP的發(fā)生與停經(jīng)天數(shù)、輸卵管妊娠部位相關(guān)。①停經(jīng)<40 d或者﹥60天的PEP發(fā)生率明顯增高，其原因可能為停經(jīng)時(shí)間<40d病灶較小，肉眼所見有限，術(shù)中不能準(zhǔn)確確定病灶位置，難以完全取出妊娠組織。﹥60天后，滋養(yǎng)細(xì)胞侵蝕肌層、漿膜層的機(jī)會就越大，采用保守性手術(shù)時(shí)不能清除所有的滋養(yǎng)細(xì)胞所致。②間質(zhì)部妊娠因靠近宮角，絨毛易侵入輸卵管肌層、子宮肌層，手術(shù)時(shí)出血常較迅猛，術(shù)中因急于縫合止血，妊娠組織未來得及徹底清除而造成殘留較多，易發(fā)生PEP；而峽部妊娠則是由于輸卵管峽部較窄，絨毛易侵入輸卵管肌層、漿膜層，手術(shù)難于清除干凈。

3.2 PEP的預(yù)防

PEP的發(fā)生與停經(jīng)天數(shù)、妊娠部位、術(shù)前血β-HCG值高低密切相關(guān)。馬曉慧等報(bào)道【5】，術(shù)中殘腔注射MTX 10-20mg，PEP的發(fā)生率在2.35%，龍濱等報(bào)道【6】，術(shù)中注射MTX加術(shù)后24 h內(nèi)口服米非司酮預(yù)防PEP，PEP的發(fā)生率為4.76%，由于目前尚沒有一種藥物能夠百分之百的預(yù)防PEP的發(fā)生，為了能夠最大限度降低PEP的發(fā)生率，除了術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性用藥以外，對于輸卵管妊娠者盡量將絨毛組織清除干凈，取出絨毛組織后以5%葡萄糖液反復(fù)沖洗盆腹腔，防止妊娠組織物殘留和種植，對于術(shù)前高危者應(yīng)詳細(xì)告之術(shù)后發(fā)生PEP的可能性，術(shù)后動態(tài)觀察血β-HCG值的變化，及早發(fā)現(xiàn)PEP。

3.3 PEP的處理

對于診斷為持續(xù)性異位妊娠的患者，我院常規(guī)在動態(tài)觀察β-HCG值的同時(shí)，采取綜合保守治療的方法，盡量避免再次手術(shù)治療。治療方法甲氨蝶呤（MTX）0.4mg/kg肌肉注射，1天1次，5天為一療程。同時(shí)加用宮外孕1號（丹參、赤芍、桃仁各20克），13例均治療成功，無1例失敗需再次手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

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[6] 龍濱，徐高生.甲氮蝶呤預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后持續(xù)性異位妊娠的研究.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，22（6）：351