安曉麗 王紅啟

【中圖分類號(hào)】R747.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0707-01

肝性腦?。℉epatic encephalopathy，HE）是嚴(yán)重的肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)功能失調(diào)的綜合征。其發(fā)生的嚴(yán)重影響肝病患者的生活質(zhì)量，甚至危及生命，及時(shí)合理的治療對(duì)其尤為重要。乳果糖和門冬氨酸鳥氨酸是目前臨床上應(yīng)用較多的藥物，兩者聯(lián)用起到協(xié)同作用；谷氨酸鉀、谷氨酸鈉則為臨床上較早用于肝性腦病的藥物，我們將其作為對(duì)照，對(duì)肝性腦病的療效進(jìn)行臨床觀察，分析如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料：2008年5月至2011年8月在大連莊河中心醫(yī)院傳染科因肝硬化所致肝性腦病住院的患者84例，隨機(jī)分成2組，其中乳果糖聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸組42例，男27例，女15例，年齡40～72歲；對(duì)照組42例，男24例，女18例，年齡37～74歲。根據(jù)Child-Push分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)其中治療組A級(jí)7例，B級(jí)11例，C級(jí)24例；對(duì)照組中A級(jí)6例，B級(jí)15例，C級(jí)21例。根據(jù)肝性腦病分期，治療組中Ⅰ期6例，Ⅱ期15例，Ⅲ期12例，Ⅳ期9例；對(duì)照組中Ⅰ期7例，Ⅱ期14例，Ⅲ期15例，Ⅳ期6例。所有患者的診斷根據(jù)2000年9月西安會(huì)議病毒性肝炎防治方案制定診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病、腎功不全、嚴(yán)重心肺疾病，心理、精神疾病，近期服用鎮(zhèn)靜劑，酒精中毒者，吸毒者，不進(jìn)入該實(shí)驗(yàn)。2組患者的年齡、性別、肝功能分級(jí)、肝性腦病分級(jí)等無差異。

1.2 方法：所有患者常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)，低流量吸氧，給予限制蛋白攝入、抑制胃酸分泌、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡、控制感染、米醋灌腸、保肝藥、補(bǔ)充血漿或人血白蛋白及支鏈氨基酸，腦水腫時(shí)予20%甘露醇快速靜脈滴注等綜合治療。治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予乳果糖口服液，3次/d，每次10-30ml，口服；門冬氨酸鳥氨酸2支加入5%葡萄糖溶液150ml中靜脈滴注，1次/d滴注；對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予谷氨酸鉀、谷氨酸鈉各1支加入5%葡萄糖溶液250ml中靜脈滴注，一次/d。對(duì)所有患者治療前進(jìn)行血氨、肝功能檢查，治療14天后再次復(fù)查。本研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和患者的知情同意。

1.3 療效判定：參照既往報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)[1]。顯效：6h內(nèi)安靜、清醒，10d內(nèi)無肝昏迷發(fā)作；有效：48h內(nèi)安靜、清醒，10d內(nèi)再次肝昏迷發(fā)作；無效：48h內(nèi)清醒或4h后轉(zhuǎn)清醒，但10d內(nèi)多次發(fā)作或惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：應(yīng)用SPSS 10.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)， P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果用（x ±s）表示，組間比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，雙側(cè)檢驗(yàn)，P<0.05判斷為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.2 組治療前后總有效率（顯效24例+有效12例）為86%（36/42），對(duì)照組總有效率（顯效12例+有效10例）為52%（22/42）。2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 組患者各肝功分級(jí)組治療前后血氨水平比較：2組治療后血氨水平各肝功能分級(jí)組結(jié)果并不一致，治療組內(nèi)前后ChildA級(jí)及ChildB級(jí)組與對(duì)照組比較血氨下降水平（P<0.05），而ChildC級(jí)在2組中與治療前比較均無明顯差異（P>0.05），結(jié)果見表1。

2.3 患者治療前后肝功指標(biāo)變化：治療前血清總膽紅素（TBIL）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）治療組和對(duì)照組分別（121±9）umol/L、（124±19）umol/L、（78±14）umol/L、（110±9）umol/L、（108±20）U/L、（88±12）U/L；治療后分別為（44±3）umol/L、（42±14）U/L、（40±9）U/L、（89±7）umol/L、（90±19）U/L、（69±18）U/L、，治療后治療組均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

肝性腦病的發(fā)病機(jī)制主要與血氨升高、支鏈氨基酸和芳香族氨基酸比例失調(diào)以及假性神經(jīng)遞質(zhì)等因素有關(guān)【2】，其高血氨是HE 發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵因素[3]。高血氨引起腦組織能量代謝紊亂，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。因此，減少腸道氨的吸收，促進(jìn)氨的排泄，加速氨的轉(zhuǎn)化是臨床治療肝型腦病的主要措施。乳果糖在結(jié)腸中被分解為乳糖和醋酸，使腸道呈酸性，改變腸道菌群，減少氨的吸收，促進(jìn)腸道內(nèi)毒素的排泄。門冬氨酸鳥氨酸能顯著降低患者血氨水平，緩解各種神經(jīng)精神癥狀[4]。

乳果糖是一種不被人體小腸粘膜雙糖酶分解的人工合成雙糖，可完整到達(dá)結(jié)腸，在腸內(nèi)細(xì)菌作用下分解產(chǎn)生乳酸及醋酸和乙酸等弱酸，通過減少腸道內(nèi)氨及其它胺類的生成和吸收，降低血氨和胺類而達(dá)到治療肝性腦病目的。其作用途徑：乳果糖為結(jié)腸內(nèi)中分解糖的細(xì)菌如雙歧桿菌、乳酸桿菌提供豐富的營(yíng)養(yǎng)基，使這些有益菌加入，從而抑制結(jié)腸中分解蛋白中的細(xì)菌如大腸埃希菌的生長(zhǎng)，結(jié)腸內(nèi)蛋白質(zhì)分解減少，則氨的生成減少，同時(shí)也較少內(nèi)毒素生成。乳果糖被細(xì)菌分解而產(chǎn)生的有機(jī)酸可促進(jìn)結(jié)腸蠕動(dòng)，使銨離子及有害胺類可及時(shí)排除體外[5]。此外，鳥氨酸通過促進(jìn)尿素合成，促進(jìn)氨的代謝，門冬氨酸作為底物可生成谷氨酸和草酰乙酸。谷氨酰進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺和谷酰甘肽具有抗氧化和解毒的功能，草酰乙酸參與三羧酸循環(huán)，為組織細(xì)胞提供能量，促進(jìn)損傷肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，降低轉(zhuǎn)氨酶，提高肝細(xì)胞攝取、轉(zhuǎn)化、排泄膽紅素及對(duì)血氨的解毒能力，恢復(fù)肝功能。另外，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于ChildA級(jí)和ChildB級(jí)患者門冬氨酸鳥氨酸與乳果糖聯(lián)用組的降血氨作用較為突出，但對(duì)于ChildC級(jí)患者效果并無顯著性差異，糾其原因可能與ChildC級(jí)患者病情較重，其發(fā)病原因并不單純?yōu)榘敝卸?，尚有其他如支鏈氨基酸與芳香族氨基酸比例失調(diào)和假性神經(jīng)遞質(zhì)等病因存在，也有待在今后的研究中進(jìn)一步探討。

總之，乳果糖聯(lián)合門冬氨酸鳥氨酸治療HE能有效降低血氨，改善肝功能，療效確切，無明顯不良反應(yīng)，患者依從性好。是一種有效方法，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1] 楊海平，康艷麗.雅博司治療肝性腦病40例療效觀察[J].山東醫(yī)藥，2004，45 （17） ：61.

[2] Juan C，Guillen Q，Juan M，et al.Diagnostic methods in hepaticencephalopathy [J]. Clin Chim Acta，2006，365（1/2）：1-8.

[3] Roger F，Butterworth RF.Pathophysiology of hepatic encephalopathy：anew look at ammonia[J].Metab Brain Dis，2002，17（4）：221-227.

[4] KIRCHEIS G，WETTSTEIN M，DAHL S，et al. Clinical efficacyof l-orni-thine-L-aspartate in the management of hepatic eneephalopathy[J]. Metab Brain Dis，2002，17：453-462.

[5] 李兆申.現(xiàn)代消化病藥物治療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2005：110.