李翠花

【摘 要】目的：探討VAP相關(guān)因素，降低其發(fā)生率。方法：針對我院2010年3月-2012年12月ICU收住187例機(jī)械性通氣患者中32例發(fā)生VAP，發(fā)生率17.1%，根據(jù)VAP相關(guān)因素，加強(qiáng)感染管理及監(jiān)測，制定切實(shí)有效的綜合護(hù)理措施。結(jié)果：32例患者中，成功脫機(jī)30例（93.75%），死亡2例（6.25%）。結(jié)論：加強(qiáng)機(jī)械通氣患者的綜合護(hù)理措施，可明顯減少VAP的發(fā)生，從而降低病死率。

【關(guān)鍵詞】VAP；相關(guān)因素；護(hù)理對策

【中圖分類號】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0638-02

VAP是指原無肺部感染病人經(jīng)機(jī)械通氣治療48h后發(fā)生肺部感染或原有肺部感染行機(jī)械通氣治療48h以上發(fā)生新的肺部感染，是機(jī)械通氣病人常見并發(fā)癥。

臨床資料與方法

本組患者32例，男23例，女9例。年齡（12-80）歲。經(jīng)口氣管插管25例，氣管切開7例。重度顱腦損傷7例，腦膠質(zhì)瘤3例，胸部閉合性損傷6例，多發(fā)性骨折5例，腦血管意外6例，慢阻肺5例。32例實(shí)施機(jī)械通氣治療患者均采取頭高位、嚴(yán)格洗手、加強(qiáng)口腔護(hù)理、改變鼻飼方法及吸痰深度、濕化氣道、改變呼吸機(jī)管道更換時(shí)間等綜合護(hù)理措施，取得良好效果。

1 VAP相關(guān)因素

1.1口咽部及胃內(nèi)容物誤吸 研究表明氣管導(dǎo)管充氣套囊上分泌物堆積是誤吸物的來源并可引起VAP[1]。由于氣道持續(xù)開放，分泌物在氣管導(dǎo)管氣囊周圍淤積、下漏增加下呼吸道吸入和感染機(jī)會(huì)；胃管插入后減弱食管對反流物的清除功能。

1.2免疫力降低 由于疾病使機(jī)體免疫機(jī)能受損，加之建立人工氣道，機(jī)體免疫力降低，細(xì)菌易進(jìn)入呼吸道，導(dǎo)管本身成為細(xì)菌黏附繁殖和移行的便利通道。

1.3 體位影響 仰臥位易造成胃內(nèi)容物反流，使用機(jī)械通氣時(shí)患者大部分時(shí)間平臥位，增加了細(xì)菌吸入和下呼吸道定植的危險(xiǎn)性。

1.4 外源性細(xì)菌感染

1.4.1 呼吸機(jī)管路污染 呼吸機(jī)管路是細(xì)菌寄居的重要場所，冷凝液是細(xì)菌的培養(yǎng)基，當(dāng)進(jìn)行某些操作移動(dòng)管道時(shí)， 冷凝液反流到霧化罐、下呼吸道，如清潔消毒方法不當(dāng)、更換管道頻繁均可導(dǎo)致VAP惡性循環(huán)發(fā)生。

1.4.2 ICU重癥病人侵入性操作多、人員流動(dòng)多、空間相對狹小，病房空氣消毒不徹底、未嚴(yán)格按無菌操作、吸痰管及鼻胃管都可能成為感染源。 醫(yī)護(hù)人員與病人口咽腔中革蘭陰性菌移植率比較高，交叉感染危險(xiǎn)性較大。

1.4.3 手 由于醫(yī)護(hù)人員的手傳播細(xì)菌而造成VAP約占30%[2]，特別是機(jī)械通氣病人需不斷吸痰，病原菌通過吸痰管直接進(jìn)入下呼吸道，尤其多位病人吸痰后處置不當(dāng)易造成交叉感染。

2 護(hù)理對策

2.1 環(huán)境管理 ICU房間應(yīng)有空氣凈化裝置及通風(fēng)設(shè)施。室溫、濕度保持在18-22℃、50-60%為宜并設(shè)有監(jiān)測溫、濕度裝置，定期消毒，室內(nèi)空氣培養(yǎng)細(xì)菌總數(shù)在200/cm3以下[3]。對多重耐藥菌感染或帶菌者應(yīng)相對隔離。

2.2 提高防范意識(shí) 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，加強(qiáng)科室人員培訓(xùn)，嚴(yán)限人員流動(dòng)。進(jìn)入ICU更衣?lián)Q鞋，戴口罩和工作帽，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到洗手是最簡單、最基本、最簡便且行之有效的防控病原體傳播手段，在各項(xiàng)操作、接觸每位患者前后均要洗手。當(dāng)直接接觸病人時(shí)應(yīng)戴一次性手套，接觸不同病人之間換手套并消毒手部。

2.3 呼吸道管理

2.3.1 氣管導(dǎo)管套囊管理 導(dǎo)管氣囊充氣可使人工氣道放置牢固并達(dá)到合理密閉，防止呼吸道或胃內(nèi)容物反流并保證機(jī)械通氣時(shí)不漏氣。套囊內(nèi)注氣5ml左右，壓力2.7kPa-4.0kPa。

2.3.2 呼吸機(jī)管路管理 呼吸機(jī)管路內(nèi)冷凝水為污染物，冷凝水集液瓶應(yīng)置于管路最低位置并及時(shí)清除。在變換體位、離斷管道及處理冷凝水原液前應(yīng)戴手套，完畢后更換手套并消毒手。研究表明呼吸機(jī)管路7d更換1次能有效降低VAP發(fā)生率[4]。濕化罐、霧化器內(nèi)液體每日全部傾倒更換滅菌用水，呼吸機(jī)管路每周更換并終末消毒。壓縮空氣機(jī)上的空氣過濾網(wǎng)除塵并清洗1次/日。

2.3.3 有效吸痰是保持呼吸道通暢及機(jī)械通氣效果的關(guān)鍵。如病人出現(xiàn)咳嗽、痰鳴音、呼吸窘迫、呼吸機(jī)顯示氣道壓力升高、脈搏與血氧飽和度突然下降等情況應(yīng)立即吸痰，做好微生物學(xué)監(jiān)測。適時(shí)吸痰以減少次數(shù)、方法正確（先吸氣管內(nèi)再吸口鼻內(nèi)泌物；吸痰管放入時(shí)勿用負(fù)壓，退出時(shí)以旋轉(zhuǎn)方式避免黏膜再損傷；每次吸痰時(shí)間不超15s），使用密閉系統(tǒng)吸痰管比開放性吸痰發(fā)生VAP機(jī)率低。

2.3.4 濕化呼吸道 濕化可使痰液稀釋易咳出，濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨氣道濕化的降低而增高[5]。氣道濕化能有效保持呼吸道水分，維持支氣管上皮細(xì)胞生理功能，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，預(yù)防肺部感染。

2.4 體位護(hù)理 協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流，根據(jù)病情盡可能采取半臥位，床頭抬高30-45°增加舒適度，食物可靠動(dòng)力作用通過幽門進(jìn)入小腸，減少胃潴留，利于胃排空和食物消化并減少或避免反流與誤吸。

2.5 營養(yǎng)及飲食護(hù)理 選擇管腔小不易阻塞的胃管，每次鼻飼前先吸痰并取半臥位，檢查胃內(nèi)有無潴留，如胃殘留過多或腸鳴音消失應(yīng)暫停鼻飼，鼻飼30min內(nèi)不宜翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出現(xiàn)呼吸道分泌物增多應(yīng)警惕有無胃內(nèi)容物反流誤吸。

2.6 口腔護(hù)理 無氣管插管和氣管切開2次/日，氣管插管和氣管切開后4-6次/日?？谇蛔o(hù)理液依據(jù)口腔pH值可選擇硼酸、碳酸氫鈉、過氧化氫溶液或生理鹽水。

2.7 心理行為干預(yù) 教會(huì)病人用手勢、表情、點(diǎn)頭或搖頭、書寫等表達(dá)需求并提供病情信息。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別和滿足病人需求并運(yùn)用語言、文字、體語等向病人傳達(dá)信息，以增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病信心和對護(hù)理人員信任。

3 小結(jié)

預(yù)防和控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎須加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員感染控制教育，提高其安全防范意識(shí)和手衛(wèi)生依從性，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作和消毒隔離原則；加強(qiáng)環(huán)境及病人呼吸道管理，針對危險(xiǎn)因素采取有效控制措施，定期做細(xì)菌感染檢測，縮短呼吸機(jī)使用時(shí)間；提高患者機(jī)體抵抗力，積極采取心理干預(yù)，從而降低VAP的發(fā)生率。

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