【關(guān)鍵詞】新生兒；非計劃性拔管；護(hù)理措施

【中圖分類號】R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0588-01

非計劃性拔管（NEX）是指病人自行拔管或在護(hù)理和搬運(yùn)病人及其他非病人因素導(dǎo)致的意外脫管，隨著新生兒氣管插管技術(shù)的逐漸普及，新生兒呼吸機(jī)在NICU的使用日趨廣泛，氣管插管患兒的增多，非計劃性拔管時有發(fā)生，是常見的氣管插管護(hù)理并發(fā)癥，常導(dǎo)致患兒重新插管，不僅增加患兒的痛苦，延長機(jī)械通氣時間，還容易引起法律糾紛。我科2011年12月—2012年12月共收治氣管插管患兒63 例，發(fā)生非計劃性拔管8例（占12%），通過查找毎例意外脫管的原因，進(jìn)行回顧性總結(jié)，提出防范措施。

1 臨床資料

2011.8—2012.12我院NICU共發(fā)生非計劃性拔管8例，其中男 5例，女 3例，日齡10min—5天，8例患兒均為經(jīng)口氣管插管。

2 原因分析

2.1 醫(yī)護(hù)人員因素

2.1.1 未采用有效的肢體約束 特別是對個別煩躁不安的新生兒，沒有約束雙手，導(dǎo)致患兒自行將導(dǎo)管拔出。

2.1.2 氣管導(dǎo)管固定不牢固 本組4例患兒因氣管導(dǎo)管的膠布松動導(dǎo)致導(dǎo)管脫位，尤其是插管時間較長的患兒，由于口腔分泌物，嘔吐物浸濕膠布使膠布失去粘性，不能起到固定的作用。

2.1.3 醫(yī)療護(hù)理措施不當(dāng) 對患兒進(jìn)行各項護(hù)理操作時疏于對氣管導(dǎo)管的觀察和維護(hù)，吸痰，翻身，更換尿布，口腔護(hù)理時動作幅度過大，用力過猛，牽拉到氣管導(dǎo)管，螺紋管固定支架位置和高度不恰當(dāng)，螺紋管緩沖長度不夠，牽拉拽出導(dǎo)管，本組1例患兒外出檢查時復(fù)蘇囊牽拉導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

2.1.4 鎮(zhèn)靜劑使用不恰當(dāng) 氣管插管改變了患兒自主呼吸模式，容易出現(xiàn)人機(jī)對抗和反常呼吸，導(dǎo)管對氣道黏膜的刺激等均易致患兒煩躁不安，發(fā)生脫管，沒有有效的鎮(zhèn)靜措施，患兒容易煩躁不安，增加脫管危險。

2.2 導(dǎo)管因素

2.2.1 插管方式 新生兒氣管插管分經(jīng)口和經(jīng)鼻2種，本組病例均為經(jīng)口氣管插管的患兒，這可能與經(jīng)鼻插管固定牢固，固定效果好，患兒感覺相對舒適，躁動較少等原因有關(guān)。但經(jīng)鼻氣管插管管徑較細(xì)，易被痰液堵塞，應(yīng)加強(qiáng)氣道濕化，保持導(dǎo)管內(nèi)通暢。

2.2.2導(dǎo)管插入過淺 本組1例患兒插管過淺，護(hù)士在吸痰時翻身將導(dǎo)管脫出。

2.2.3 導(dǎo)管氣囊漏氣或破裂 氣管導(dǎo)管的氣囊充氣不足是氣管導(dǎo)管容易脫出的常見原因，本組1例患兒因氣囊破裂后未及時發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。

3 護(hù)理措施

3.1 建全氣管插管病人護(hù)理常規(guī) ，進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn) 將計劃外拔管知識納入每年NICU?？浦R培訓(xùn)，尤其對新入科和低年資護(hù)士重點(diǎn)進(jìn)行講解：計劃外拔管的原因、危害，計劃外拔管的評估內(nèi)容：患兒意識，面色，皮膚顏色，呼吸節(jié)律，頻率，深淺度，血氧飽和度，刺激足底時是否能聽到哭聲，聽診雙肺有無氣體壓入肺內(nèi)的呼吸音等，使每一位護(hù)士掌握氣管插管相關(guān)知識，護(hù)理病人時心中有底，有的放矢。

3.2 健全管理制度 加強(qiáng)責(zé)任心教育 培養(yǎng)護(hù)士慎獨(dú)精神，嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程，每班床頭交接并記錄導(dǎo)管插入長度，外留長度，膠布固定情況，氣道是否通暢，分泌物的性狀，量，顏色，聽診肺雙側(cè)呼吸音是否對稱，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，對每一例意外脫管的原因進(jìn)行分析，總結(jié)，提出防范措施。

3.3 工作有預(yù)見性，嚴(yán)密觀察患兒生命體征，面色，呼吸，血氧飽和度等變化，加強(qiáng)巡視，及時應(yīng)報警鈴，若有煩躁不安，青紫，血氧飽和度下降，人機(jī)對抗等情況及時通知醫(yī)生，查找原因，采取措施，內(nèi)徑2.5mm的導(dǎo)管沒有氣囊，更容易脫管，應(yīng)作為重點(diǎn)護(hù)理對象。實(shí)行彈性排班，根據(jù)NICU患兒總數(shù)，工作量大小，護(hù)士業(yè)務(wù)能力等實(shí)行新老搭配，保證護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理安全，同時能快速提高年輕護(hù)士的業(yè)務(wù)水平。

3.4 護(hù)理氣管插管的患兒，尤其是早產(chǎn)兒時，動作標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、輕柔，充滿愛心、細(xì)心、耐心和責(zé)任心，各項治療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行，螺紋管長度及支架角度與患兒的身體協(xié)調(diào)，距離恰當(dāng)，更換體位時應(yīng)先擺正頭位，再轉(zhuǎn)動身體【1】，使患兒的頭和身體成一條直線，頭部和身體用沙袋或毛巾襯墊，防止被動體位，頸部扭曲，導(dǎo)管脫出。護(hù)理患兒時給予安慰性的語言，撫觸，增加患兒的舒適度，保持病室內(nèi)光線柔和，調(diào)低報警鈴音，降低室內(nèi)噪聲，減少對患兒的刺激。定時翻身，叩背，氣道濕化，保持患兒呼吸道通暢。

3.5 選擇恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?在傳統(tǒng)的工字型膠布環(huán)形黏貼氣管導(dǎo)管的基礎(chǔ)上，改為螺旋向上的黏貼方法增加膠布與導(dǎo)管的黏貼面。唐紅娟，唐 笑青【2】的“魚嘴狀固定法”效果優(yōu)于Y 型固定法，便于口腔護(hù)理和氣道清理，值得推廣運(yùn)用。

3.6 帶氣囊的導(dǎo)管每2小時放氣一次，每次5—10分鐘，放氣前應(yīng)充分清理呼吸道，防止患兒咳嗽、躁動時將導(dǎo)管拉出，膠布固定導(dǎo)管時不要將氣囊導(dǎo)線和氣管導(dǎo)管綁在一起，防止患兒咬管時摩擦導(dǎo)致氣囊漏氣【3】。

3.7 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)靜劑，減輕患兒的不適感，減少呼吸肌做功，有利于治療順利進(jìn)行，盡早撤除呼吸機(jī)。

非計劃性拔管使患兒再插管率增加，同時再插管時難度增加，并發(fā)癥增加，延長了機(jī)械通氣的時間，增加患兒痛苦。只有采取綜合干預(yù)措施，防范于未然，才能保證患兒得到全面，優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，達(dá)到滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)：

[1] 胡春梅，錢妍，俞國琴 新生兒氣管插管非計劃性拔管原因分析及對策[J] .天津護(hù)理 2005 ，13（6）：330.

[2] 唐紅娟，唐笑青 新生兒氣管插管魚嘴狀固定法的效果觀察[J].護(hù)理學(xué)報，2010，17（1A）：57-58.

[3] 方子茹. 外科重癥監(jiān)護(hù)病房氣管插管病人非計劃性拔管的原因分析與對策[J]. 護(hù)理實(shí)踐與研究， 2010 7-3.

作者簡介：

張麗華（1967.10-），本科，副主任護(hù)師，從事NICU臨床護(hù)理工作。