徐汪洋 王晶 盧芳連 周曉忠

【摘 要】目的：探討股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）和人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THA）治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定型骨折的的臨床療效并進(jìn)行對(duì)比分析。方法：2006年1月至2012年1月收治的89例分別接受PFNA（PFNA組）和THA（THA組）治療，且隨訪超過12個(gè)月的老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，其中PFNA組46例，THA組43例。對(duì)比分析兩組患者的住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間、患髖功能活動(dòng)及并發(fā)癥等情況。結(jié)果：所有患者獲得19～41個(gè)月隨訪，平均27個(gè)月。PFNA組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面明顯少于THA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；而住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間較THA長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）；PFNA組在Harris評(píng)分優(yōu)良率方面低于THA組，且并發(fā)癥多于THA組。結(jié)論：兩種術(shù)式各有利弊，PFNA操作便捷，出血量少，適用于伴有骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型骨折且伴有認(rèn)知功能障礙的老年人；而THA具有負(fù)重活動(dòng)更早，適用于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折伴有髖關(guān)節(jié)退變的老年人。

【關(guān)鍵詞】股骨轉(zhuǎn)子間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；老年人

【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0578-02

隨著醫(yī)療器械的快速發(fā)展，股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療已經(jīng)被廣泛接受，其安全性也大為提高。手術(shù)方法眾多，由于股骨轉(zhuǎn)子間解剖及應(yīng)力分布的特殊性，使得目前對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的最佳術(shù)式選擇仍然存在爭議[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoralnail antirotation， PFNA）作為較新型的髓內(nèi)固定系統(tǒng)的代表，近年來得到廣泛應(yīng)用，由于具有防旋作用特別適用于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折的治療[2]。另外，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total hiparthroplasty，THA）作為終極治療措施，對(duì)于不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折療效的優(yōu)越性也已被大量研究所證實(shí)[3]。基于目前對(duì)于二者的術(shù)式選擇及其療效比較的文章少見報(bào)道，本研究選取89例分別行PFNA和THA治療的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者，對(duì)兩種術(shù)式的臨床療效進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 2006年1月-2012年1月，我科采用PFNA或THA治療不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折89例，其中男32例，女57例，年齡65～97歲，平均73.5歲。受傷機(jī)制：摔傷77例，車禍12例。46例伴有其他系統(tǒng)疾?。喝缣悄虿。谛牟?，腦血栓，腦出血，高血壓病等，其中兩種及兩種以上合并癥30例。骨折類型按Evans[4]分型： IIIa型26例，IIIb型29例，IV型21例，V型13例。均為新鮮骨折，手術(shù)時(shí)間為傷后3～14d，平均4.5d。89例病人隨機(jī)分為兩組：采用PFNA治療（PFNA組）46例、THA治療（THA組）43例。兩組在性別、年齡、受傷機(jī)制、骨折類型、合并癥等方面無顯著性差異 （P>0.05，表1） 。所有患者術(shù)前均行患肢皮牽引。

1.2 手術(shù)過程 PFNA組采用腰硬聯(lián)合麻醉19例，全麻27例；THA組采用腰硬聯(lián)合麻醉12例，全麻31例。

PFNA組：保持患肢與軀干呈10° ～15°內(nèi)收位，以便術(shù)中PFNA順利進(jìn)入股骨髓腔。墊高患側(cè)臀部，C型臂X線機(jī)透視下試行牽引復(fù)位，若骨折較為復(fù)雜而難以糾正復(fù)位，可于骨折端前外側(cè)做一小切口，協(xié)助復(fù)位骨折端，復(fù)位滿意后， 取股骨大轉(zhuǎn)子上方縱形切口4cm～6cm，確定大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)對(duì)應(yīng)與髓腔長軸外偏5°，在T形手柄引導(dǎo)下，往股骨髓腔中插入導(dǎo)針，透視下確定導(dǎo)針進(jìn)入髓腔內(nèi)，彈性鉆頭打開股骨近端髓腔，選擇合適的PFNA主釘插入髓腔，深度至螺旋刀片位于股骨頸中間偏下。一般不需要擴(kuò)髓，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約10°～15°，在透視監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，確定螺紋導(dǎo)針位置良好（正位片在股骨頭的中下1/3，側(cè)位片在股骨頭頸的中間，導(dǎo)針尖部位于股骨頭軟骨下0.5cm），測(cè)量所需螺旋刀片的長度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片輕輕捶擊至限深處，鎖定螺旋刀片，在瞄準(zhǔn)器引導(dǎo)下擰入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，在髓內(nèi)釘近端擰入主釘尾帽。透視顯示骨折對(duì)位對(duì)線及PFNA位置良好，逐層閉合切口，放置引流。

THA組：采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路，切口長約12～15cm，沿肌纖維走行方向鈍性分離臀大肌和闊筋膜張肌，顯露股骨大轉(zhuǎn)子和髖關(guān)節(jié)囊。打開關(guān)節(jié)囊，充分顯露股骨頸及骨折部，電動(dòng)擺鋸于小轉(zhuǎn)子上1.5cm 處鋸斷股骨頸，取出股骨頭。再清理髖臼，切除關(guān)節(jié)盂唇及陷窩韌帶等， 順序擴(kuò)大髖臼，選擇并安裝合適髖臼假體及襯墊。骨折塊盡量復(fù)位，鉆孔用鋼絲8字捆綁固定；部分患者骨折粉碎嚴(yán)重時(shí)可先擴(kuò)髓，插入擴(kuò)髓器后再將骨折塊圍繞擴(kuò)髓器鋼絲捆扎；盡量恢復(fù)粗隆部解剖結(jié)構(gòu)，修整股骨頸殘端，常規(guī)擴(kuò)大髓腔，本組患者均應(yīng)用第三代骨水泥技術(shù)，將假體柄固定于股骨上段骨髓腔內(nèi)。假體各向活動(dòng)無異常后，逐層關(guān)閉切口，放置引流。

記錄兩組患者手術(shù)持續(xù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素3～5d預(yù)防感染，術(shù)后24h內(nèi)皮下注射低分子肝素抗凝，1～2周后改口服制劑；常規(guī)傷口換藥，記錄引流量，待引流量低于50ml時(shí)拔除引流管；術(shù)后12～14天拆線；術(shù)后第2 d即開始主動(dòng)功能鍛煉，72h內(nèi)內(nèi)拔出引流管，鼓勵(lì)患者早期（72h內(nèi)）扶雙拐下地，以減少長期臥床引起并發(fā)癥；術(shù)后禁忌雙腿交叉、深蹲，完全負(fù)重取決于骨折是否達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后通過門診隨訪形式對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)估，定期拍攝X片已協(xié)助判斷骨折愈合情況，觀察比較兩組患者的平均住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中引流量、術(shù)后并發(fā)癥（包括泌尿系統(tǒng)感染、肺部感染、褥瘡和深靜脈血栓等）、術(shù)后扶雙拐下地時(shí)間、術(shù)后患髖X線情況及Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分等指標(biāo)。Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，≥ 90者為優(yōu)，80～89分之間者為良，70～79分者為尚可，<70分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用 ±s表示。 兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)于方差不齊或不符合正態(tài)分布資料采用秩和檢驗(yàn)，P <0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

89例患者術(shù)后隨訪時(shí)間為19～41個(gè)月，平均27個(gè)月。兩組患者住院期間均未出現(xiàn)死亡。與PFNA組對(duì)比，THA組患者住院時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；THA組手術(shù)時(shí)間較短，與PFNA比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；THA組術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均多于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)后負(fù)重時(shí)間比較，THA組明顯早于PFNA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；并發(fā)癥比較， PFNA組術(shù)后并發(fā)肺部感染1例，褥瘡1例和深靜脈血栓1例，股骨干骨折1例，頭釘刺入髖臼1例，髖內(nèi)翻畸形2例，共計(jì)7例；THA組術(shù)后并發(fā)脫位1例。THA組并發(fā)癥總發(fā)病率顯著降低，與PFNA組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。術(shù)后12個(gè)月Harris評(píng)分比較，THA組評(píng)分高于PFNA組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，表3）

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折臨床較為常見，好發(fā)于高齡患者，占髖部骨折的65%，已成為老年人最常見的骨折類型，與老年人骨質(zhì)疏松以及骨強(qiáng)度降低等有關(guān)，手術(shù)治療已成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的主要治療方式[5，6]。目前，對(duì)臨床治療有指導(dǎo)意義的轉(zhuǎn)子間骨折分型通常包含穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型。對(duì)于Evans分型處于I、II型的穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療，動(dòng)力髖螺釘（DHS）無疑是最為經(jīng)典的術(shù)式[2，7]。但因DHS屬于偏心固定，在股骨轉(zhuǎn)子內(nèi)后側(cè)缺乏支撐的不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折中應(yīng)力主要集中在內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，而轉(zhuǎn)子周圍是高應(yīng)力區(qū)，應(yīng)力通常集中在鋼板螺釘上，容易發(fā)生鋼板螺釘斷裂、頭釘穿透等風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，老年患者多合并骨質(zhì)疏松癥，降低內(nèi)植物在股骨近端內(nèi)的把持力，增加內(nèi)固定物切割、術(shù)后髖內(nèi)翻畸形、加壓造成患肢短縮等風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于Evans分型在IIIa及以上的不穩(wěn)定型骨折中一般不提倡使用[7]。

PFNA作為閉合復(fù)位髓內(nèi)釘系統(tǒng)，是對(duì)股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）的改進(jìn)產(chǎn)品，克服了Gamma釘?shù)娜秉c(diǎn)，近端增加了一枚防旋螺釘，遠(yuǎn)端鎖定與釘尖的距離加長至58 mm。螺旋刀片打入

后，對(duì)其周圍的松質(zhì)骨造成擠壓，使本來較疏松的松質(zhì)骨變得更加結(jié)實(shí)、密集實(shí)現(xiàn)了彈性固定，降低了股骨干骨折等并發(fā)癥，特別適用于不穩(wěn)定型大轉(zhuǎn)子骨折的治療[8]。我們通過觀察發(fā)現(xiàn)，PFNA組患者的術(shù)中出血、術(shù)后引流量明顯少于THA組，可以認(rèn)為PFNA操作簡捷、出血較少、固定牢固，是治療老年股骨轉(zhuǎn)子間不穩(wěn)定骨折特別是伴有認(rèn)知障礙性疾病的良好方法。但是，對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年患者而言，該手術(shù)仍然存在一定的弊端，如螺旋刀片松動(dòng)，髖內(nèi)翻畸形等。本組行PFNA的46例患者中，隨訪過程中發(fā)現(xiàn)有2例出現(xiàn)髖內(nèi)翻及1例螺旋刀片松動(dòng)，頭釘刺入髖臼。此3例患者分別于術(shù)后1-4年再次入院。Simmermacher等[9]同樣采用PFNA治療315例不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折，術(shù)后隨訪1年發(fā)現(xiàn)有46例患者出現(xiàn)與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，其中有4例刺入髖臼（3例因手術(shù)后再次摔倒所致），7例伴有同側(cè)股骨干骨折。

多數(shù)學(xué)者認(rèn)為THA治療不穩(wěn)定型老年大轉(zhuǎn)子骨折的優(yōu)點(diǎn)，在于其對(duì)于伴有髖關(guān)節(jié)周圍疾病，骨折晚期出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、骨折不愈合，或者對(duì)于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型新鮮骨折的患者具有絕對(duì)的治療價(jià)值[10]。Cho等[9]研究發(fā)現(xiàn)，THA可有效減少股骨近端骨折患者的臥床時(shí)間，避免出現(xiàn)因股骨頭切割應(yīng)力而造成的髖內(nèi)翻畸形出現(xiàn)。我們研究發(fā)現(xiàn)，相比PFNA組而言，THA治療組患者住院時(shí)間、手術(shù)用時(shí)及術(shù)后下地負(fù)重時(shí)間明顯縮短，而術(shù)后并發(fā)癥較PFNA組而言明顯降低，隨訪髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分優(yōu)良率也較PFNA組高。但是，我們也要掌握好THA的適應(yīng)癥，一般認(rèn)為對(duì)于老年不穩(wěn)定型大轉(zhuǎn)子骨折，骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，具有一定的認(rèn)知能力，全身情況尚能耐受較大手術(shù)，術(shù)前行走功能尚可，預(yù)期壽命在十年以上。采用THA治療，達(dá)到早期下地負(fù)重，以提高患者的生活質(zhì)量極為重要。同時(shí)，我們建議采用長柄人工關(guān)節(jié)置換術(shù)比較安全、有效。

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