彭霞舞　李濤 陳卓夫 龔輝

【摘 要】目的：wiltse肌間隙入路治療無神經(jīng)癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的可行性和臨床療效。方法：wilte肌間隙入路治療17例無神經(jīng)癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折。記錄術(shù)中出血量，術(shù)后傷口引流量，CT測定椎體后壁骨折塊復位情況以及術(shù)前、術(shù)后及術(shù)后6個月時采用疼痛視覺模擬評分（ visual analog score， VAS） 評估疼痛程度、Oswsetry 功能障礙指數(shù)（ osw setry disabilit y index ， ODI ） 評估患者日常生活功能， 并測量術(shù)前、術(shù)后及6 個月時傷椎椎體前緣高度及椎體Cobb 角。結(jié)果：術(shù)中出血量為（56.5±7.2） ml；術(shù)后傷口引流量（92.4±16.4）ml；CT平掃3例椎體后壁占位的骨折塊仍存在Ⅰ?占位，其余16例術(shù)后均后壁平整，無占位；均將VAS評分，ODI評分，椎體測得數(shù)據(jù)均行術(shù)前與術(shù)后，術(shù)前與術(shù)后6月兩兩比較：VAS評分術(shù)前（7.9 ±0.4），術(shù)后（2. 7±0.3 ）分（ P < 0. 05） ， 術(shù)后6月隨訪時（1.4±0.7）分（ P < 0. 05）； ODI 評分術(shù)前的（ 63.1±9. 8） 分，術(shù)后 （ 29. 2±2. 0） 分（ P < 0. 05）， 術(shù)后6月隨訪時（21. 1±1.8） （ P < 0. 05）； Co bb角術(shù)前（ 33. 14±6. 17） °術(shù)后（5. 16± 4. 25） （ P < 0. 05）結(jié)論：wilte肌間隙入路胸腰椎內(nèi)固定術(shù)具有出血少，對脊柱后方肌肉剝離少，對合并椎管占位的胸腰椎爆裂骨折有明顯的復位作用，而不需要行傳統(tǒng)的正中入路椎管減壓內(nèi)固定，術(shù)后疼痛緩解及功能改善方面均有良好的效果，是治療無神經(jīng)癥狀合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折的有效辦法。

【關(guān)鍵詞】肌間隙入路；椎管占位；胸腰椎骨折；爆裂性骨折

【中圖分類號】R274.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）02-0541-02

隨著交通業(yè)和建筑業(yè)的發(fā)展，胸腰椎高能量損傷在臨床上也呈增長趨勢。對于以往的胸腰椎爆裂性骨折，傳統(tǒng)的辦法是后正中入路切開復位內(nèi)固定，術(shù)中需廣泛剝離椎旁肌，出血多，，對于和并椎管Ⅰ?以上占位的骨折則往往選擇椎管減壓，脊柱后方結(jié)構(gòu)的破壞常導致術(shù)后長期的腰痛和腰背肌無力等，術(shù)后患者恢復緩慢，從生理和心理上均帶來長期的負擔。

Wiltse 等[1]最早提出經(jīng)多裂肌和最長肌間隙入路可用于腰椎手術(shù)中椎弓根置釘，此術(shù)式在臨床上已被逐漸推廣。該術(shù)式無需廣泛剝離椎旁肌，鈍性剝離多裂肌和最長肌后，可直接顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)部分和橫突，對于只需行后路椎弓根釘內(nèi)固定的手術(shù)而言，無疑是比較理想的選擇。我院對2011年10月-2013年2月17例無神經(jīng)癥狀的合并椎管占位的胸腰椎爆裂性骨折行wiltse肌間隙入路內(nèi)固定，取得了滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 a ） CT和X線證實爆裂性骨折；b） 合并椎管占位>1/3； c） 受傷2周內(nèi)；

1.1.2 排除標準 a ） T 10以上胸椎骨折和L3 以下的腰椎骨折； b） 伴有后柱損傷； c ） 伴有神經(jīng)脊髓損傷表現(xiàn)者，； d） 年齡>70歲或<18歲者；e﹚合并其他嚴重外傷及嚴重內(nèi)科疾病者。

自2011 年10月至2013年2月， 按照上述標準共有17例病人納入該手術(shù)組，男11 例， 女6例； 年齡18～65 歲， 平均40. 4 歲。其中高處墜落傷9例， 交通事故傷5 例，重物砸傷3例；其中T11骨折1 例，T12骨折8例， L1骨折6例， L2骨折1例， L3骨折1例

1.2 手術(shù)方法

全麻成功后，俯臥位，胸部、髂部墊枕，C 型臂透視定位，將骨折椎體及上下鄰椎的棘突、椎弓根劃線標記，以傷椎為中心取后正中皮膚切口，切開皮膚、皮下組織，在棘突旁2 cm 切開腰背筋膜，將腰背筋膜向外側(cè)牽開，在多裂肌與外側(cè)的最長肌之間的間隙鈍性分離，顯露傷椎上下椎體關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)緣，腰椎則顯露橫突根部，胸椎則顯露橫突及副突，確認椎弓根進針點后置入導針定位，C 臂確認導針位置是否理想，確認正常后，傷椎上下椎經(jīng)椎弓根置入四枚螺絲釘，裝好預彎好的鈦棒，C 臂機下?lián)伍_復位固定，不安裝橫連。沖洗傷口，逐層關(guān)閉傷口，傷口內(nèi)留置負壓引流管1根。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)應用抗生素1 d，負壓引流管根據(jù)引流量于術(shù)后24小時或48小時拔除，1 周后戴支具下床活動并開始腰背肌功能鍛煉。

1.4 觀察指標和數(shù)據(jù)采集

a） 圍手術(shù)期參數(shù)：術(shù)中出血量、術(shù)后引流量；b） 采用疼痛視覺模擬評分（ visualanalo g ue scale， VAS） 無痛為0 分， 最痛為10 分， 分別記錄術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6月腰背部疼痛評分；c） 影像學觀察：傷椎Cobb 角，術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6月分別記錄；d） Oswsetry 功能障礙指數(shù)（ osw setry disabilit y index ， ODI ），術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6月分別評分

1.5統(tǒng)計學方法

應用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件包對資料行統(tǒng)計學分析，同一指標下作術(shù)前與術(shù)后，術(shù)前1周與術(shù)后6月兩兩比較，成對樣本t檢驗，假設(shè)α= 0. 05。

2 結(jié)果

17例患者均得到術(shù)后6月隨訪。術(shù)中出血量為（56.5±7.2） ml；術(shù)后傷口引流量（92.4±16.4）ml，較傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)均有明顯減少；CT平掃3例椎體后壁占位的骨折塊仍存在Ⅰ?占位，其余16例術(shù)后均后壁平整，無占位，顯示其復位效果良好；將VAS評分，ODI評分，椎體測得數(shù)據(jù)均行術(shù)前與術(shù)后，術(shù)前與術(shù)后6月兩兩比較：VAS評分術(shù)前（7.9 ±0.4），術(shù)后1周（2. 7±0.3 ）分， 術(shù)后6月隨訪時（1.4±0.7）分； ODI 評分術(shù)前的（ 63.1±9. 8） 分，術(shù)后1周（ 29. 2±2. 0） 分， 術(shù)后6月隨訪時（21. 1±1.8）； Cobb角術(shù)前（ 33. 14±6. 17） °術(shù)后1周（5. 16± 4. 25） °，術(shù)后6月（5. 01±1. 45）°所測得的數(shù)據(jù)表明，wiltse 肌間隙入路在患者疼痛，術(shù)后活動功能恢復，以及術(shù)后影像學方面都較術(shù)前有明顯的改善。

3 討論

多裂肌主要起到穩(wěn)定脊柱的作用，起于上位椎體的棘突，斜行走向下位椎體的橫突，可分為表層肌束和深層肌束。表層肌束具方向特異性，對脊柱活動起定向作用；深層肌束分布于兩個相鄰椎體間，對脊柱節(jié)段間的旋轉(zhuǎn)運動和剪切力起控制作用。最長肌幾乎平行走行于多裂肌的外側(cè)。多裂肌由腰神經(jīng)后支的內(nèi)側(cè)支唯一支配，內(nèi)側(cè)支由后支的內(nèi)側(cè)索發(fā)出，向后、向下穿過橫突間隙，走行于橫突底部和上關(guān)節(jié)突連接處的溝內(nèi)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的下方轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)通過骨纖維管道，進而向內(nèi)橫過椎弓根，進入多裂肌的深面，分支支配多裂肌，分支間無交通。因此，傳統(tǒng)手術(shù)中雙側(cè)多裂肌的剝離和牽拉勢必會導致肌肉本身和失神經(jīng)的損傷。而肌間隙入路從多裂肌和最長肌的生理間隙進入，不需剝離肌肉，術(shù)后肌間不形成瘢痕組織，并且保護了多裂肌深面的神經(jīng)支配，避免了多裂肌的失神經(jīng)性退變。

傳統(tǒng)的后正中入路即采用沿棘突兩側(cè)切開棘旁肌肉，作骨膜下剝離，逐漸顯露兩側(cè)椎板、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、橫突等結(jié)構(gòu)后，再行下一步操作，對于脊柱后方的損傷提供了較大的視野，廣泛用于后路內(nèi)固定、椎管減壓、后方病灶切除及融合等，與此同時，越來越多的臨床工作者開始注意到傳統(tǒng)入路的弊端：長期的腰背痛、椎旁肌的失神經(jīng)萎縮、腰背肌無力，等。因此對于不需要行椎管打開減壓的胸腰椎骨折來說，wiltse肌間隙入路具有明顯的優(yōu)勢[2][3]：①創(chuàng)傷小，出血量少，手術(shù)時間短符合微創(chuàng)原理；②減少肌肉剝離，提供了脊柱后結(jié)構(gòu)復合體和多裂肌深面腰神經(jīng)后支的保護，減少了術(shù)后腰背痛和多裂肌失神經(jīng)損傷發(fā)生的幾率；③置釘位置暴露良好，更容易調(diào)整置釘時的角度，尤其對于肥胖、腰背肌發(fā)達的病例來說是有利的；④肌肉長時間牽拉少，水腫輕，術(shù)后引流量少，便于患者早期無痛活動。我們的臨床資料也證實了上述觀點。

我們在以往的臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，對于大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折病例來說，單純的后路椎弓根釘內(nèi)固定撐開復位后，后壁的骨折塊常常能復位，這可能得益于后縱韌帶的完整性未破壞。因此這也為我們在運用wiltse入路治療不合并神經(jīng)損傷的椎管占位的胸腰椎骨折提供了臨床上的依據(jù)。

wiltse肌間隙入路在臨床上的運用現(xiàn)已不僅僅局限于不需椎管減壓的胸腰椎骨折，對于不需椎管減壓的脊柱不穩(wěn)，側(cè)方型及極外側(cè)型的椎間盤突出，不合并中央管狹窄的側(cè)隱窩狹窄癥，盤源性腰痛行單純椎間融合內(nèi)固定等均有臨床應用報道[4][5][6]。臨床上需嚴格把握其適應癥，尤其對于其需要椎管減壓的病例來說，手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。

總之，在我們的臨床運用及結(jié)果觀察中，wiltse肌間隙入路相對于傳統(tǒng)正中入路來說，對組織損傷小，對脊柱后方結(jié)構(gòu)的干擾小，出血量、術(shù)后引流量少，患者術(shù)后的活動功能恢復良好，wiltse肌間隙入路治療胸腰椎爆裂性骨折，在相對于較小的創(chuàng)傷下能夠準確置釘，對椎管占位的骨折塊能起到明顯的復位作用，對于不合并神經(jīng)損傷的椎管占位性胸腰椎爆裂性骨折是一種值得推廣的辦法。

參考文獻：

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[3] Hyun SJ，Kim YB，Kim YS. Postoperative changes in paraspinal muscle volume：comparison between paramedian interfascial and midline approaches for lumbar fusion[J]. J Korean Med Sci，2007，22（4）：646- 651.

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