劉文通

【關(guān)鍵詞】 輸尿管支架管；癥狀；治療

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-02-0733-02

1 臨床資料

腔內(nèi)泌尿外科技術(shù)廣泛的應(yīng)用于泌尿外科，例如輸尿管鏡檢查術(shù)，PCNL術(shù)等。而泌尿外科中腔內(nèi)外科操作中一項(xiàng)重要的決策便是術(shù)畢是否置入輸尿管支架管。近年來腔內(nèi)操作技術(shù)的發(fā)病率逐漸降低，歸因于目前腔鏡器械的小型化以及像激光類小直徑能量發(fā)生器的應(yīng)用。事實(shí)上。腔內(nèi)技術(shù)治療結(jié)石后的并發(fā)癥的發(fā)病率最高的便是由于輸尿管支架管的置入。輸尿管支架管的置入往往是為了預(yù)防因輸尿管梗阻造成的一系列并發(fā)癥，例如排尿困難，尿頻，脅腹部疼痛。血尿。目前輸尿管支架管造成此類并發(fā)癥的確切機(jī)制尚不得而知。而脅腹部疼痛的原因一般認(rèn)為是反流引起，特別是排尿時(shí)，膀胱壓增高，造成尿液反流至腎盂增加脅腹部不適癥狀。輸尿管支架管的存在可導(dǎo)致腎積水，潛在的增加了脅腹部疼痛的幾率。膀胱癥狀，如排尿困難、尿頻等，研究認(rèn)為是粘膜下神經(jīng)分布較為密集的膀胱三角區(qū)受到支架管的刺激而導(dǎo)致。隨著對(duì)于支架管相關(guān)并發(fā)癥的病理生理學(xué)機(jī)制的了解將無容置疑的幫助我們改進(jìn)并設(shè)計(jì)出更適合患者的支架管。

在泌尿外科的臨床實(shí)踐當(dāng)中，患者出現(xiàn)因置入支架管造成的不適癥狀較為常見。在一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)18個(gè)月的研究中，Al-Kandari AM等共對(duì)110列患者出現(xiàn)的并發(fā)癥、發(fā)病率等進(jìn)行了研究，逆行置入支架管72例，余支架管為順行置入。88例患者置入支架管以解除因尿路結(jié)石造成的輸尿管梗阻。并發(fā)癥的發(fā)病率相對(duì)較高，共103患者（94%）出現(xiàn)并發(fā)癥如：感染（38%）由于排尿期支架管反流導(dǎo)致的脅腹部疼痛（15%），支架管移位（8%），支架管脫落及斷裂等（10%）。此外，作者還發(fā)現(xiàn)21例（19%）患者中腎積水的情況并未因支架管的置入而改善，甚至6例（5%）出現(xiàn)了癥狀加重的情況。輸尿管支架管的并發(fā)癥及相關(guān)癥狀在置管患者中較為常見。

現(xiàn)代的支架管在設(shè)計(jì)中結(jié)合了很多在術(shù)中及患者反饋的遇到的問題，理想的支架管應(yīng)該具備以下特征：①生物相容性（包括對(duì)管的包裹物進(jìn)行改進(jìn)，以減輕排斥反應(yīng)的發(fā)生）；②不投射性（患者術(shù)畢往往會(huì)結(jié)合X線檢查對(duì)管的置入位置進(jìn)行確認(rèn)）；③支架管的硬度（硬度合適，以達(dá)到解除梗阻支撐的目的，切在置入）是有一定硬度的管有利于支架管的置入）；④抗感染，避免接結(jié)殼；⑤舒適（對(duì)于患者有一定的舒適性，減輕刺激癥狀的發(fā)生）。然而隨著時(shí)間的推移，依舊沒有任何一種輸尿管支架管可以完全達(dá)到上述要求。此篇綜述，從支架管的材質(zhì)以及相關(guān)并發(fā)癥，舒適性上來總結(jié)，并適當(dāng)?shù)挠懻摿烁纳葡嚓P(guān)并發(fā)癥的方案。

2 支架管下尿路癥狀及并發(fā)癥

困擾癥狀是置入內(nèi)支架管的患者常見的一種臨床癥狀。Joshi研究了如何減輕患者因輸尿管支架管引起的癥狀以及評(píng)價(jià)了患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量評(píng)分。由此Joshi等研究了一套相關(guān)的評(píng)價(jià)體系，稱之為USSQ（Ureteral Stent Symptom Questionnaire）量表。此項(xiàng)問卷共含有48項(xiàng)內(nèi)容，6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：排尿癥狀，工作狀態(tài)，性生活質(zhì)量，疼痛，一般健康指標(biāo)，以及其他。他們的研究成果顯示76%的患者出現(xiàn)尿路刺激癥狀，70%的患者出現(xiàn)疼痛并需要服用止痛藥物治療，42%的患者需要減少部分活動(dòng)的時(shí)間，降低了他們的生活質(zhì)量。USSQ量表是第一份正式應(yīng)用于泌尿外科輸尿管支架管的評(píng)價(jià)體系，有著不錯(cuò)的依從性。支架管癥狀的量化，相對(duì)于主觀的癥狀估計(jì)有了較好的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。在臨床實(shí)踐當(dāng)中，更有助于量化實(shí)驗(yàn)的結(jié)果，有助于研發(fā)更有利于患者的醫(yī)用材料。感染：內(nèi)置支架管常見的兩類后果包括感染、成殼，會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)的不適癥狀。支架管相關(guān)性感染是一個(gè)重要的問題。Soria等研究了隨著置入支架管的時(shí)間不同，其上常見的附著菌落群。他們發(fā)現(xiàn)44%患者常見的菌群為腸球菌屬及大腸桿菌，且隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)帶菌率增加。然而陽性的培養(yǎng)結(jié)果與帶管相關(guān)癥狀相關(guān)性較低。

3 支架管癥狀的治療

最直接的改善此種癥狀的方法便是減少支架管的應(yīng)用，或者將現(xiàn)有的支架管拔出。臨床上置管的一般原則為改善因結(jié)石等原因造成的腎、輸尿管積水，提供了一種選擇，較為便捷的達(dá)到引流并發(fā)癥的目的。因?yàn)檩斈蚬茜R檢后支架管是最主要的引起不適癥狀的原因，減少支架管的應(yīng)用可以整體提高患者的生活質(zhì)量。Tang L等報(bào)道了一系列輸尿管鏡檢后不置入支架管的研究。93例患者行非復(fù)雜性輸尿管鏡檢，且檢查后并未置入輸尿管支架管，43%的患者無不適癥狀，而出現(xiàn)不適癥狀的患者中，85%的人只是輕微的不適感，通過服用口服鎮(zhèn)痛藥物便有所改善。Shen P等的一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究中對(duì)比了輸尿管鏡檢后置入輸尿管支架管與未置入輸尿管支架管的患者出現(xiàn)不適癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)無顯著差異。未置入支架管患者在肋腹部疼痛及排尿癥狀術(shù)后恢復(fù)方面顯著改善。在鈥激光碎石取石的應(yīng)用中，數(shù)據(jù)顯示常規(guī)的術(shù)后置入支架管并非是必然的，這些研究也證明了一點(diǎn)，但在進(jìn)行臨床決策時(shí)還是要依靠患者的情況來具體分析。

目前，臨床上有很多種藥物可以應(yīng)用于膀胱刺激癥的治療，包括鎮(zhèn)痛藥物，α受體阻滯劑，以及抗膽堿藥物的應(yīng)用，雖然并非完全是針對(duì)膀胱癥狀的用藥，但臨床應(yīng)用卻顯示對(duì)于癥狀的改善有明顯的療效。鎮(zhèn)痛藥物包括羥考酮，麻醉類藥物等可以導(dǎo)致相應(yīng)的副作用，包括便秘、尿潴流、成癮性、欣快感、嗜睡以及呼吸抑制的可能；而抗膽堿類藥物，如托特羅定，索利那新，奧昔布寧等，通過抑制品牌膽堿能受體來減輕膀胱癥狀，卻增加了口干、眼干、尿潴留、便秘的幾率α1受體阻滯劑如坦洛新等通過松弛尿道平滑肌，松弛尿道，解除梗阻對(duì)于緩解尿頻尿急等膀胱刺激癥狀亦有相應(yīng)的改善。對(duì)比于支架管管材的改進(jìn)，以及設(shè)計(jì)等方法，雖然藥物治療有著相應(yīng)的副作用，但經(jīng)濟(jì)實(shí)惠的，患者易于接受的特點(diǎn)，使得目前臨床醫(yī)師做了大量的相關(guān)研究，以期尋找合適的藥物來改善因輸尿管支架管造成的相關(guān)并發(fā)癥。

4 總 結(jié)

為盡量避免因留置輸尿管內(nèi)支架管引起的不適癥狀，目前有以下幾個(gè)方面需要改進(jìn)。

減少不必要的置管：因留置輸尿管內(nèi)支架管引起的不適癥狀主要原因便是管的存在，而常見的不適癥狀常見的類型包括腰腹部脹痛及尿頻尿急的膀胱刺激癥狀。所以，對(duì)于無明顯癥狀，操作上損傷較少的泌尿類疾病，是否可以減少輸尿管內(nèi)支架管的留置?？紤]其中原因，可能與未刺激膀胱且保留了原膀胱防止尿液反流的機(jī)制有很大關(guān)聯(lián)。但因皮下置入從手術(shù)難度及患者接受程度講都較為困難，因此只適用于特殊人群。改進(jìn)管的設(shè)計(jì)與管的材質(zhì)：如前所述，支架管的設(shè)計(jì)與材料的選擇對(duì)于降低下尿路癥狀有一定的作用。

但無論任何一種治療方式都會(huì)有其弊端，留置輸尿管內(nèi)支架管的患者也不例外，當(dāng)遇見此類患者，應(yīng)充分考慮患者心里的因素以及對(duì)于不適癥狀的情緒。因此從醫(yī)師的角度，置管后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要的注意事項(xiàng)等問題的告知。例如減少憋尿情況，定時(shí)排尿，遇到發(fā)熱時(shí)應(yīng)考慮到可能因尿液反流導(dǎo)致等而避免盲目治療等。