孫傳穎

【摘 要】回顧分析我院24例膽道手術(shù)膽漏患者的臨床資料，以分析膽道手術(shù)后膽漏的原因與治療。結(jié)果24例病人術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽漏，其中膽總管殘端漏4例，T管及拔除后膽漏18例，T管術(shù)后引流護(hù)理不當(dāng)2例。結(jié)論膽漏多發(fā)生于膽囊切除和膽總管探查T管引流術(shù)后，其原因主要與膽道變異、炎癥粘連松解和操作不當(dāng)有關(guān)，預(yù)防應(yīng)正確處理膽道變異，認(rèn)真對(duì)待術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后三個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)預(yù)防術(shù)后膽漏的發(fā)生有重要的意義。

【關(guān)鍵詞】膽漏；并發(fā)癥；原因；治療

【中圖分類號(hào)】R6571 4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）02-0492-01

膽漏是多種原因引起的膽汁或者含有膽汁的液體持續(xù)通過非正常途徑從膽管系統(tǒng)直接漏入腹腔的一種疾病，分為膽外漏和膽內(nèi)漏。是膽道手術(shù)后較為常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本院自2011年1月-2013年3月共用手術(shù)及非手術(shù)治療膽漏24例，現(xiàn)就膽漏發(fā)生的原因和防治進(jìn)行分析，與大家共同探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過選取我院2011年1月-2013年3月期間膽道手術(shù)膽漏患者的回顧性分析，本組24例，男11例，女13例，年齡34～72歲，平均年齡57歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

膽漏患者診斷主要依靠：（1）有膽道手術(shù)史。（2）手術(shù)或拔除T管后逐漸或突然出現(xiàn)腹痛、急性腹膜炎癥狀。（3）B超或CT顯示肝下有積液。（4）診斷性腹腔穿刺為膽汁樣液體。

1.3 方法

患者出現(xiàn)膽漏及腹膜炎癥狀，即給予右側(cè)臥位、禁食、輸液抗感染及維持水電解質(zhì)、酸堿平衡治療的同時(shí)，給予必要的胃腸外營(yíng)養(yǎng)，然后根據(jù)病情的輕重采取手術(shù)治療或非手術(shù)治療。

2 結(jié)果

保守治療10例，其中有1例并發(fā)膈下感染，給予抗感染及局部穿刺引流，再手術(shù)治療14例，均痊愈出院。

3討論

3.1 膽漏的原因

由本組資料結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)分析膽漏發(fā)生的原因：①醫(yī)源性的膽管損傷，主要由于膽管存在變異，部分由于一些醫(yī)生追求小切口及手術(shù)速度造成意外損傷。②手術(shù)操作的失誤，如膽囊切除手術(shù)中膽囊管殘端預(yù)留較短致結(jié)扎線脫落[1]；手術(shù)操作粗暴，探查膽道時(shí)形成假道，有報(bào)道示探條過細(xì)而用力盲目擴(kuò)張致腹膜后膽漏的嚴(yán)重并發(fā)癥，還有膽總管下段結(jié)石不易取出以致用暴力強(qiáng)行取石而損傷膽管；膽腸吻合時(shí)，膽管游離過多，而破壞血供，或吻合口張力過大所致；T管放置不當(dāng)，橫臂過長(zhǎng)，致膽總管壁壞死而發(fā)生膽漏；急性炎癥時(shí)膽囊管水腫致結(jié)扎不牢固，水腫消退后結(jié)扎線脫落。③拔除T管后發(fā)生膽漏，T管竇道形成是T管拔除的基本條件。T管雖以達(dá)2周以上，但拔除T管仍可發(fā)生膽漏，這是由于T管竇道形成不夠牢固或未完全形成。患者年老體弱營(yíng)養(yǎng)不良，圍手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素，T管在腹腔內(nèi)過長(zhǎng)及彎曲，使用組織刺激性較小的材料制造的T管等因素都不利于T管竇道形成；拔除T管時(shí)用力過猛而損傷竇道，或撕裂膽管；膽總管末端欠通暢，膽道內(nèi)壓增高T管竇道壁較薄弱者在這種情況下拔除T管易發(fā)生膽漏，T管固定不牢導(dǎo)致術(shù)后滑脫或誤拔T管導(dǎo)致術(shù)后近期內(nèi)發(fā)生膽漏。

3.2 膽漏的處理

膽漏發(fā)生后，病人取右側(cè)臥位或半臥位，防膽汁積聚于膈下。在加強(qiáng)抗感染，保肝，維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)支持治療等治療外，可應(yīng)用生長(zhǎng)抑素抑制膽汁的分泌，應(yīng)用重組人生長(zhǎng)激素促進(jìn)蛋白質(zhì)合成、促進(jìn)組織修復(fù)愈合、增強(qiáng)機(jī)體免疫能力。采用生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素序貫療法，漏口愈合時(shí)間大為縮短，病人不僅獲得治愈，而且縮短了住院時(shí)間[2]。根據(jù)膽漏的原因、大小、腹膜炎的輕重及腹腔引流是否通暢等綜合分析選擇手術(shù)或非手術(shù)療法。對(duì)全身癥狀輕、腹膜炎癥狀較輕、引流管通暢者，應(yīng)先行保守治療。根據(jù)本組病例，我們體會(huì)：充分引流漏出的膽汁是保守治療中最重要的治療措施，應(yīng)保持原引流管通暢或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管，防止膽汁在腹腔內(nèi)積聚。對(duì)因膽床毛細(xì)膽管或細(xì)小副肝管所致的膽漏，一般經(jīng)過5～7d的引流后膽漏量逐漸減少以至愈合。對(duì)于T管早期滑脫與術(shù)后2周以上拔管出現(xiàn)膽漏者應(yīng)區(qū)別對(duì)待，前者一般未有明顯瘺道形成，膽漏易擴(kuò)散引起腹膜炎與腹腔感染，此時(shí)多需手術(shù)治療。后者竇道雖形成不全，不牢固，但腹腔內(nèi)已有粘連，且膽漏部位大多發(fā)生在竇道腹壁交界處，應(yīng)立即以細(xì)塑料雙套管經(jīng)原瘺道插入并接負(fù)壓引流，此時(shí)膽漏量逐漸減少至無(wú)。再經(jīng)B超證實(shí)無(wú)腹腔積液時(shí)可以拔管。嚴(yán)密觀察腹部體征，并用B超反復(fù)監(jiān)測(cè)腹腔內(nèi)膽汁量的多少；有條件可行膽道或瘺管造影檢查，明確膽漏發(fā)生的部位及程度。當(dāng)出現(xiàn)彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)膿腫形成且引流不暢、體溫持續(xù)增高、黃疸時(shí)，或經(jīng)久不愈則需要外科手術(shù)治療。手術(shù)治療以徹底腹腔沖洗，疏通膽道，引流通暢為原則，針對(duì)膽漏的原因、部位、大小、病情的輕重選擇不同的術(shù)式。對(duì)于較大的肝膽管損傷病人，再次手術(shù)時(shí)修補(bǔ)漏口往往不易實(shí)現(xiàn)，在行T管引流的基礎(chǔ)下，放置腹腔引流，待膽漏停止后，方可考慮拔除T管；至于何時(shí)拔管，我們認(rèn)為應(yīng)放置8周以上比較安全；拔管時(shí)要行常規(guī)檢查，以備不測(cè)。膽總管橫斷傷作膽總管斷面端端吻合；橫斷的膽總管兩端缺損過大，則行膽總管空腸Roux-en-Y吻合；如炎癥重，位置較高，膽管缺失較多，則先作近端單管引流及腹腔沖洗引流，待膽漏穩(wěn)定、炎癥消退，病情好轉(zhuǎn)穩(wěn)定2～3個(gè)月后行膽道修復(fù)或重建手術(shù)[3]。

參考文獻(xiàn)：

[1]吳階平，裘法祖等《黃家駟外科學(xué)》第七版[M]2010.10（1）：1800

[2]黃權(quán).肝膽手術(shù)后膽漏的綜合治療[J].肝膽外科雜志，2012，13（2）：381.

[3]梁力健，羅時(shí)敏.膽漏[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2013，22（3）：565-569.