商文靜

【摘 要】 斷指再植是綜合性的創(chuàng)傷外科手術(shù)，是把完全或大部分離斷的指體在顯微鏡下重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)和一定功能的高精細(xì)度手術(shù)。本文旨在研究目前國內(nèi)斷指再植術(shù)護(hù)理，通過對各種斷指再植術(shù)的新進(jìn)護(hù)理技術(shù)的回顧，以尋求臨床斷指再植術(shù)護(hù)理工作的統(tǒng)一和完善。

【關(guān)鍵詞】 斷指再植術(shù) 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】 R472.9 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）03-0244-01

在工業(yè)生產(chǎn)及日常生活中， 由于操作不慎等原因發(fā)生指斷離傷比較常見，而且大多數(shù)是年輕人，并因手部的功能極為復(fù)雜，假肢難以代替，否則患者將不同程度失去勞動(dòng)能力，斷指再植術(shù)后，雖已接通血管，但也可能發(fā)生循環(huán)再度受阻，如未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙血管危象，數(shù)小時(shí)的拖延即可發(fā)生不可逆的改變，使再植失敗。 因此，術(shù)后的細(xì)心觀察和護(hù)理是保證再植成功的重要環(huán)節(jié)之一[1]。

1 環(huán)境設(shè)施

患指術(shù)后常因寒冷刺激致血管危象的發(fā)生，故室溫保持在25℃ 左右為宜，濕度50%～60%之間，病室內(nèi)嚴(yán)禁吸煙[2]，采用層流病房，室內(nèi)保持空氣流通、控制探訪人員，防止交叉感染，1～2次/d紫外線消毒。為了保持局部溫度可在距斷指為30～50cm處，用60～100W烤燈照射，溫度過低使血管痙攣?zhàn)璧K血液循環(huán)，過高則加速組織耗氧代謝。術(shù)后3d內(nèi)變化較多，應(yīng)每15～30min觀察1次，并做好記錄[3]。同時(shí)指導(dǎo)患者正確在床上使用大小便器，多食用易消化的食物預(yù)防大便干燥[3]。

2 一般護(hù)理

2.1 心理干預(yù)

心理干預(yù)病人的心理反應(yīng)和情緒變化與再植成功率密切相關(guān)[4]。 由于斷指病人多有不同程度的焦慮、緊張等情緒變化，一方面無法接受手指離斷的現(xiàn)實(shí)，另外，病人擔(dān)心手術(shù)失敗，會(huì)影響今后正常的工作生活。因此，應(yīng)及時(shí)對其進(jìn)行心理疏導(dǎo)，加強(qiáng)溝通，消除病人的疑慮，介紹其他手術(shù)成功的范例，樹立病人的信心，同時(shí)告知病人情緒波動(dòng)會(huì)影響斷指的功能恢復(fù)，從而使其能積極配合治療與護(hù)理[5]。醫(yī)護(hù)人員對自己的語言要格外關(guān)注，尤其是手術(shù)過程中不能隨便說一些刺激性語言，如“爛了”、“黑了”等，以免患者產(chǎn)生錯(cuò)誤聯(lián)想而加重焦慮[6]。

2.2 飲食護(hù)理

斷指再植患者多有外傷史，受傷多較重，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)營養(yǎng)，鼓勵(lì)患者進(jìn)食高能量、高蛋白、高維生素飲食，少食多餐，多飲水，多食粗纖維食物預(yù)防便秘。禁煙酒，忌食辛刺激性食物，以防血管痙攣[7]。

3 血運(yùn)觀察

3.1 溫度的觀察

血運(yùn)的觀察是斷指再植術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)[3]。我們在臨床護(hù)理的實(shí)踐中，總結(jié)出“一觀、二按、三測探”的護(hù)理體會(huì)[8]。要求患側(cè)與健側(cè)對比，注意測量的順序、壓力要恒定。再植指體的皮溫為33～35～（與健側(cè)相比溫度略低于健側(cè)，溫差在2℃ 以內(nèi)[9]。若再植指溫度較繼側(cè)低于2℃以上，說明再植指血供障礙[10]。常規(guī)使用接觸式皮溫，測皮溫術(shù)后七天內(nèi)Qh1次。一般術(shù)后遵醫(yī)囑測量，也有研究懸著認(rèn)為測皮溫對觀察術(shù)后血運(yùn)意義不打，但一旦發(fā)生血管危象，皮溫會(huì)有顯著變化，因此測皮溫有其獨(dú)特意義。

3.2 顏色的觀察

正常斷指再植術(shù)后指體呈潮紅色或接近健指膚色。正常情況下，再植指的皮膚顏色紅潤或與健側(cè)手指皮膚顏色一致。若再植指顏色由紅潤變?yōu)樯n白，指腹張力低，小切口出血不活躍，皮膚發(fā)涼，說明動(dòng)脈痙攣或栓塞造成再植指缺血。若再植指由紅潤變青紫或紫紅，甚至出現(xiàn)皮下小水泡，指腹張力高，毛細(xì)血管充盈反應(yīng)時(shí)間加快，皮溫逐漸下降，指腹切開立即流出暗紫色血液，不久又流出鮮紅色血液，流速較快，指腹由青紫逐漸變紅，則是靜脈回流障礙[11]。夜間和凌晨患者易忽略再植指的正確體位，血液循環(huán)減慢，迷走神經(jīng)興奮，使小血管易發(fā)生痙攣，是血管危象的高發(fā)時(shí)段[12]。

3.3 腫脹及毛細(xì)血管充盈返流時(shí)間觀察

正常毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長，靜脈回流差，充盈時(shí)間增快，但在臨床觀察中應(yīng)注意對特殊情況的分析，如動(dòng)脈已有血栓形成而充盈時(shí)間并不改變，有時(shí)靜脈先形成血栓導(dǎo)致瘀血，充盈時(shí)間反而縮短[13]。輕壓指腹或甲床后局部蒼白，移去按壓，受壓處在1 s～2 S內(nèi)毛細(xì)血管恢復(fù)充盈，轉(zhuǎn)紅潤者為正常，如充盈時(shí)間緩慢，則提示供血障礙[14]。正常再植體均有輕微的腫脹，觀察記錄時(shí)應(yīng)根據(jù)腫脹程度不同詳細(xì)記錄。輕微腫脹用（一）表示，有腫脹、但皮紋不消失用（+）表示，腫脹明顯、皮紋消失用（++）表示，皮膚極度腫脹有水皰出現(xiàn)用（+++）表示[15]。

3.4 血管危象的處理

3.4.1 靜脈危象的處理

靜脈危象多見于靜脈栓塞，早期可行手術(shù)探查。但因靜脈回流不足或痙攣所致靜脈危象，可全身應(yīng)用肝素，指側(cè)小切口或拔甲放血局部滴注小劑量肝素等措施，多數(shù)效果良好。

3.4.2 動(dòng)脈危象的處理

發(fā)生動(dòng)脈危象時(shí)，首先應(yīng)檢查敷料包扎是否過緊，有無干固血痂壓迫傷口，張力是否過大，有無血腫或腫脹，如有發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即排除，同時(shí)適當(dāng)升高室溫，給予肌注罌粟堿50mg并進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察1小時(shí)，如有改善則繼續(xù)上述治療，如無明顯改善則必須立即手術(shù)探查，根據(jù)情況作適當(dāng)處理。

4 藥物應(yīng)用

術(shù)后48小時(shí)內(nèi)以鎮(zhèn)痛泵維持鎮(zhèn)痛，48小時(shí)后酌情給予口服或注射藥物，或于胸部處貼芬太尼透皮貼劑，使病人能夠平穩(wěn)休息[4]。輕度也可使用曲馬多緩釋片持續(xù)鎮(zhèn)痛，中度以上疼痛可使用哌替啶50 nag肌注對癥治療，防止因疼痛而致血管危象的發(fā)生[5]。

預(yù)防性應(yīng)用抗凝、解痙藥物，有助于避免或減少血管痙攣或血栓形成，常規(guī)用右旋糖酐，每日2次，連用7d左右；罌粟堿30mgm96h，連用5d左右；口服阿司匹林，潘生丁[16]。

抗凝藥：低分子右旋糖酐500～1000ml靜滴和低分子肝素鈉0.6ml皮下注射，1次/天，共5～7天；解痙藥：罌粟堿30mg肌肉注射，1次/6h，共5～7天，減量至10天；廣譜抗生素防止感染 。傷口滲出物應(yīng)常規(guī)作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選用有效抗生素[14]。因?yàn)樾g(shù)后常用抗凝藥物，過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察病人有無出血傾向，定期復(fù)查血常規(guī)、出凝血時(shí)問，一旦出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理[6]。

5 功能鍛煉

對斷肢再植的患者術(shù)后功能鍛煉一定要循序漸進(jìn)，護(hù)理人員應(yīng)給予正確指導(dǎo)。功能鍛煉開始以被動(dòng)活動(dòng)為主，術(shù)后3周開始手指可進(jìn)行輕微的屈伸活動(dòng)，逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，指導(dǎo)患者做關(guān)節(jié)伸屈、握拳等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉粘連，并進(jìn)行適當(dāng)?shù)募∪獍茨?，防止肌肉萎縮，訓(xùn)練手指的握、抓等功能，促進(jìn)斷指活動(dòng)及感覺功能的恢復(fù)[17]。

6 小結(jié)

斷指再植術(shù)是一種精細(xì)而復(fù)雜的手術(shù)，雖然斷指再植成活率受多種因素的影響，但是圍手術(shù)期科學(xué)細(xì)致的護(hù)理對促進(jìn)患者康復(fù)，提高斷指再植成活率有著重要的意義。而護(hù)理工作的重點(diǎn)歸納起來就是多溝通、勤觀察、精操作，多與患者溝通，解除心理情緒等方面對疾病的負(fù)面影響。術(shù)后要勤于觀察患指病情變化，爭取早期發(fā)現(xiàn)問題并及時(shí)進(jìn)行精細(xì)處理操作。

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