靳麗芬

【摘要】目的：探討臨床藥師在心血管內(nèi)科開展藥學(xué)服務(wù)工作的切入點(diǎn)。方法：結(jié)合臨床藥師在心血管內(nèi)科的工作實(shí)踐，總結(jié)心血管內(nèi)科的?？铺攸c(diǎn)以及開展藥學(xué)服務(wù)的內(nèi)容、方法。結(jié)果：心血管內(nèi)科臨床藥師可以從非?？朴盟?、患者用藥教育、圍術(shù)期抗菌藥物合理使用、中藥注射劑安全使用等方面開展藥學(xué)服務(wù)工作。結(jié)論：加強(qiáng)臨床實(shí)踐，把握好?？婆R床藥師工作的切入點(diǎn)，才能完成臨床藥師的成長(zhǎng)和成才。

【關(guān)鍵詞】臨床藥師；心血管內(nèi)科；藥學(xué)服務(wù)

【中圖分類號(hào)】R-0 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0361-02

藥師參與臨床藥物治療是新形勢(shì)下醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式的重大轉(zhuǎn)變。經(jīng)過(guò)多年實(shí)踐，現(xiàn)已形成一套實(shí)用性較強(qiáng)的臨床藥師培養(yǎng)機(jī)制。自2007年衛(wèi)生部臨床藥師制試點(diǎn)工作啟動(dòng)以來(lái)，筆者一直作為心血管內(nèi)科臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作。本文結(jié)合自身經(jīng)歷，對(duì)心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作的特點(diǎn)和開展藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)進(jìn)行探討，以供同行共同學(xué)習(xí)和交流。

1心血管內(nèi)科臨床藥學(xué)工作的專科特點(diǎn)

（1）風(fēng)險(xiǎn)高

與其他?？葡啾龋难軆?nèi)科的臨床工作風(fēng)險(xiǎn)較高。主要原因在于急危重癥患者較多，病情變化快，容易發(fā)生惡性心律失常甚至猝死，如果救治不及時(shí)，死亡率較高。

（2）循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最豐富

每年有大量與心血管疾病相關(guān)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究結(jié)果公布，各個(gè)國(guó)家、專業(yè)協(xié)會(huì)制定的指南、專家共識(shí)等也在不斷更新。心血管內(nèi)科是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最為豐富的臨床?？浦?。

（3）藥物治療是最主要的治療手段

心血管疾病的防治強(qiáng)調(diào)對(duì)疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期干預(yù)，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展，防止并發(fā)癥和心血管事件的發(fā)生。藥物治療是對(duì)已存在的危險(xiǎn)因素或疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥等，進(jìn)行干預(yù)的最有效的治療方法。隨著心臟介入技術(shù)的發(fā)展和日趨成熟，對(duì)于原來(lái)藥物治療效果欠佳的一些疾病，如病態(tài)竇房結(jié)綜合征、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房顫、冠心病等，介入治療成為了更好的選擇。然而，介入治療只能根治陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速等少數(shù)疾病，大部分患者在術(shù)后仍需要長(zhǎng)期藥物治療；同時(shí)，介入治療手術(shù)的開展也涉及圍術(shù)期藥物治療。因此，藥物治療在心血管內(nèi)科仍然占有重要地位。

（4）患者年齡大，合并疾病多

心血管疾病大多為慢性病，病區(qū)內(nèi)老年患者所占比例較大。老年患者一般體質(zhì)較弱，病程長(zhǎng)，常合并腦梗死、糖尿病、慢性支氣管炎、肺氣腫、前列腺肥大等其他?？萍膊?，藥物治療時(shí)需要全面考慮患者情況，制訂個(gè)體化給藥方案。對(duì)同時(shí)合并肝腎功能不全的患者，應(yīng)考慮調(diào)整藥物劑量。

（5）涉及藥物種類多

心內(nèi)科除循環(huán)系統(tǒng)藥物外，幾乎涉及其它所有?？葡到y(tǒng)用藥，例如抗感染藥、抗酸藥、祛痰平喘藥、抗焦慮藥、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等，中藥注射劑在心內(nèi)科的使用也比較普遍。在使用多種藥物治療時(shí)，應(yīng)考慮藥物之間的相互作用和藥物對(duì)心血管疾病的潛在風(fēng)險(xiǎn)。例如冠心病或中風(fēng)的高?；颊呤褂寐冗粮窭讜r(shí)，若同時(shí)服用奧美拉唑，因奧美拉唑可抑制藥物代謝酶CYP2C19，該酶能將氯吡格雷轉(zhuǎn)換成活性代謝產(chǎn)物，會(huì)降低氯吡格雷的療效，增加患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。

2心血管內(nèi)科臨床藥師工作的切入點(diǎn)

基于上述特點(diǎn)，從以下幾個(gè)方面，切入藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護(hù)較為適宜。

（1）遵循循證證據(jù)，同時(shí)關(guān)注非?？萍膊〉乃幬镏委?，提供臨床藥師的藥物治療建議

心血管內(nèi)科的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)很豐富，應(yīng)很好地學(xué)習(xí)和應(yīng)用現(xiàn)有的臨床證據(jù)。對(duì)于專科疾病藥物治療有不同見解，也可以與醫(yī)師共同探討，提出自己的觀點(diǎn)，有理有據(jù)，醫(yī)師也會(huì)接受。

例如1例老年高血壓患者，醫(yī)師使用貝那普利、厄貝沙坦、美托洛爾和非洛地平等聯(lián)合治療。

大型臨床試驗(yàn)ONTARGET研究結(jié)果提示，聯(lián)合使用替米沙坦和雷米普利與單用替米沙坦比較，無(wú)額外的保護(hù)益處，而且可能增加腎功能損害等不良事件。目前尚無(wú)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）與血管緊張素Ⅱ受體阻滯藥（ARB）2類聯(lián)合降壓帶來(lái)獲益的證據(jù)，在高血壓治療指南中也未明確推薦二者聯(lián)用。盡管有一些臨床試驗(yàn)證實(shí)聯(lián)合治療對(duì)高血壓合并微量蛋白尿的患者可減少尿蛋白，延緩腎功能惡化，但患者若并無(wú)伴隨疾病，應(yīng)謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。

臨床醫(yī)師對(duì)本?？扑幬锏恼莆粘潭雀撸珜?duì)于某些?？埔酝獾乃幬锟赡懿惶煜?，臨床藥師在非專科疾病藥物治療上可以提出合理化建議，更好地發(fā)揮臨床藥師的作用。例如1例高血壓合并糖尿病患者，入院時(shí)醫(yī)師按照之前用藥開了短效制劑門冬胰島素（諾和銳），早晚前各10u皮下注射，入院后測(cè)空腹血糖10～12mmol·L-1。臨床藥師查看患者門診病歷，原來(lái)患者一直使用預(yù)混胰島素（諾和銳30）。諾和銳筆芯是短效胰島素，降糖作用持續(xù)時(shí)間短，對(duì)空腹血糖控制差，一般需與長(zhǎng)效的胰島素制劑聯(lián)合使用以更好地模擬生理性胰島素分泌，使血糖達(dá)標(biāo)。而諾和銳30筆芯是預(yù)混合胰島素，含有30%的速效和70%的中效胰島素，1日2次給藥對(duì)空腹和餐后都有作用，且給藥次數(shù)減少，使用方便。藥師及時(shí)與醫(yī)師討論，

建議更換成了諾和銳30，治療后患者血糖控制良好。

（2）以患者為中心，進(jìn)行藥學(xué)查房，開展用藥教育

臨床藥師的工作是圍繞患者進(jìn)行的，用藥教育是心血管內(nèi)科臨床藥師工作的重要內(nèi)容。只有深入臨床，主動(dòng)、全程地參與藥學(xué)監(jiān)護(hù)，才能明白患者的需求，對(duì)患者進(jìn)行有效的指導(dǎo)藥物治療的效果受患者的依從性影響很大。臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際情況，開展疾病健康教育和患者用藥教育。例如，對(duì)于初診高血壓患者，進(jìn)行高血壓的健康教育，包括飲食、生活習(xí)慣方面的建議，控制血壓的必要性及獲益，必須堅(jiān)持規(guī)律終身用藥，否則停藥后血壓反彈會(huì)加重對(duì)心、腦、腎等重要器官的損害。根據(jù)服用的藥物向患者介紹每種藥物的用法用量、

注意事項(xiàng)及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。通過(guò)這些用藥教育，使患者充分了解用藥目的、用藥方案的依據(jù)，有助于提高患者的依從性，保證治療效果。在一種疾病的用藥教育的基礎(chǔ)上，推廣到其他病種，如建立冠心病、糖尿病的用藥教育。結(jié)合疾病的治療原則制定心血管內(nèi)科單病種的藥學(xué)服務(wù)路徑，對(duì)患者進(jìn)行規(guī)范化的全程藥學(xué)監(jiān)護(hù)。建立服用華法林、胺碘酮等特殊藥物的藥學(xué)監(jiān)護(hù)流程，對(duì)需要長(zhǎng)期服用這些藥物的患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)，定期隨訪，評(píng)價(jià)療效和安全性。指導(dǎo)患者正確使用特殊藥物，提高療效。例如1例肺源性心臟病患者，喘息癥狀較重，使用沙美特羅替卡松吸入劑改善癥狀，但療效不佳。臨床藥師查房時(shí)仔細(xì)詢問(wèn)后發(fā)現(xiàn)，

患者在吸入前并未盡力呼氣，且吸入時(shí)口未含嚴(yán)，導(dǎo)致藥物僅有小部分被吸入。藥師耐心地教患者吸入粉劑的使用步驟，從而改善了其咳喘癥狀。此后對(duì)使用吸入劑的患者，臨床藥師都主動(dòng)進(jìn)行用藥指導(dǎo)，受到醫(yī)師和患者歡迎

實(shí)踐證明，干預(yù)方法與干預(yù)效果有著顯著的相關(guān)性，由于方法得當(dāng)，既達(dá)到對(duì)不合理用藥的干預(yù)目的，又與臨床保持了良好的合作關(guān)系，不僅為行政干預(yù)奠定了基礎(chǔ)，也可成為行政干預(yù)的一種補(bǔ)充。