曾金才 蔣富貴 張曉劍

經驗交流

注射型硫酸鈣植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折

曾金才 蔣富貴 張曉劍

目的觀察使用注射型硫酸鈣植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折的臨床療效。方法我院自2011年1月～2011年12月采用 MIIG115注射型硫酸鈣植骨結合跟骨解剖板內固定治療塌陷性跟骨骨折患者30例（33足）。其中男28例，女2例，平均年齡43歲（20～62歲）。結果平均隨訪13.9個月（12～17月），未出現(xiàn)切口感染、愈合不良等軟組織并發(fā)癥，末次隨訪與術后比較，Bohler角、Gissane角變化無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。參照Maryland足部評分標準：優(yōu)22足，良9足，可2足，優(yōu)良率93.9%。結論注射型硫酸鈣植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折，能有效維持跟距關節(jié)面復位穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉，且并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

骨移植；硫酸鈣；跟骨；骨折固定術

跟骨以松質骨為主，骨折多伴有關節(jié)面塌陷，復位后骨折處常遺留骨空腔。目前，對這類關節(jié)內跟骨骨折多數(shù)學者[1-4]主張術中植骨加內固定治療，并取得了良好的效果。常用的植骨方法主要有自體骨、異體骨和人工合成骨移植等。

隨著人工合成材料的不斷發(fā)展，一些新型骨移植材料不斷出現(xiàn)。微創(chuàng)型可注射骨移植替代物（Minimally invasive injectable graft,MIIG115）即一種自固化硫酸鈣半水化合物晶體的植骨材料，臨床上常用于一些松質骨骨折，如胸腰椎骨折、脛骨平臺骨折、橈骨遠端骨折等。我院自2011年01月～2011年12月采用MIIG115注射型硫酸鈣植骨結合跟骨解剖板內固定治療塌陷性跟骨骨折患者30例，臨床療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共30例（33足），其中男28例，女2例，平均年齡43歲（20～62歲）。左足17例，右足10例，雙足3例。致傷原因皆為高處摔傷，合并脊柱骨折3例，橈骨遠端骨折3例，踝部骨折2例。術前常規(guī)行X線、CT檢查，骨折按Sanders分型[5]：Ⅱ型18足，Ⅲ型13足，Ⅳ型2足，均為涉及跟距關節(jié)面塌陷的閉合性跟骨骨折。術前Bohler角（5.0±7.3）°、Gissane角（93.2±15.9）°。傷后至手術時間平均6天（4～13天）。

1.2 治療方法

采用椎管內麻醉或全麻。取跟骨外側擴大“L”形手術切口，采用無牽拉技術，皮膚全層骨膜下做銳性剝離，避免損傷腓腸神經，以2根克氏針固定于距骨上，將其折彎牽開皮瓣，充分顯露跟骨外側壁。掀開外側骨壁，直視下撬撥復位距下關節(jié)面平整，恢復Bohler角、Gissane角，并用骨撬伸入跟骨內側壁進行復位，糾正跟骨短縮、內翻?？耸厢樑R時固定骨折，透視證實復位滿意后，蓋上跟骨外側壁，取跟骨解剖板緊貼骨壁，螺釘固定。固定時須注意跟骨前部、載距突和跟骨結節(jié)這三個可靠固定點。遺留的骨空腔根據(jù)其大小，均使用MIIG115液態(tài)人工骨（WRIGHT公司，美國）植骨，將5ml或10mlMIIG115的硫酸鈣粉劑和稀釋劑攪拌成糊狀，放入特制的注射器中。植骨前，碘伏浸泡切口，再吸凈空腔內滲血，邊打邊退地注入人工骨，直至完全填充。待5分鐘左右，人工骨即可固化。放置引流管后閉合切口。

1.3 術后處理

手術當日及術后24～48小時常規(guī)預防性抗生素，切口加壓包扎、趾蹼間安爾碘紗布填塞以防腳氣感染。抬高患肢，當天即指導患肢足趾活動，術后第二天拔除引流管，并開始踝關節(jié)主動非負重功能鍛煉。術后常規(guī)定期復查X線片，視骨折愈合情況決定半負重和完全負重行走的時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

所有患者均得到隨訪，平均隨訪13.9個月（12～17月），術后3個月X線片示骨折均達到骨愈合，無一例出現(xiàn)切口感染、愈合不良等軟組織并發(fā)癥。術后跟骨Bohler角（30.7±3.2）°、Gissane角（129.7±2.5）°，與術前相比均有明顯改善，差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。末次隨訪Bohler角（30.4±3.1）°、Gissane角（129.5±2.4）°，與術后比較，則無顯著性差異（P＞0.05）。參照Maryland足部評分標準[6]：優(yōu)22例，良9例，可2足，優(yōu)良率93.9%。部分患者術后1年左右取出跟骨解剖板，未見內固定物松動或斷裂現(xiàn)象。

3 討論

3.1 選擇植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折的理由

跟骨骨折多由高處墜落傷所致，垂直暴力常導致跟骨關節(jié)面壓縮塌陷、高度喪失及跟骨短縮、變寬等情況，多數(shù)需切開復位內固定。目前，該方法已普遍用于治療關節(jié)內跟骨骨折，其目的是為了重建距下關節(jié)面的完整性及跟骨外形，使患者早期鍛煉，最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生，恢復跟骨功能。

對于塌陷性跟骨骨折，距下關節(jié)面復位后，常出現(xiàn)其下方較大范圍的骨缺損。對骨缺損的處理，目前尚無統(tǒng)一意見。一些學者[7]認為跟骨以松質骨為主，血供豐富，具有較強的再生能力，并且認為骨缺損區(qū)常位于跟骨承重骨小梁弓下方的小梁稀疏區(qū)域，即所謂的“中立三角區(qū)”，除非有嚴重的缺損，一般無需植骨。然而，另一些學者則認為在該類型骨折中，后關節(jié)面下方的承重骨小梁弓已被破壞，植骨能夠對塌陷的關節(jié)面及其骨塊提供有效的力學支撐，防止繼發(fā)性跟骨關節(jié)面塌陷；還可促進骨折早期愈合。尚有文獻[7]指出：切開復位植骨內固定治療關節(jié)面塌陷的跟骨骨折，最早術后3周即可完全負重行走，并能減少術后跟骨Bohler角的丟失。

3.2 注射型硫酸鈣較其他植骨材料的優(yōu)勢

然而選擇何種植骨材料，現(xiàn)仍存在爭議。自體骨因具備骨生成、骨誘導和骨傳導作用，效果最好，但因其來源有限、取骨區(qū)骨折、疼痛及增加手術時間、出血量等缺點而受到限制；同種或異種異體骨則存在免疫排斥反應、潛在的疾病傳播或骨折愈合不良等缺點。而人工骨因無免疫源性，不會引起免疫排斥，且來源豐富，可直接使用；多用于治療修復松質骨骨折的骨缺損，目前臨床上常用的有羥基磷灰石、磷酸鈣、三磷酸鈣、硫酸鈣等。

理想的人工骨材料應具備骨傳導和骨誘導雙重作用，同時有良好的力學強度。本組選用的植骨材料是 MIIG115注射型硫酸鈣，具有在遇到血水等液體環(huán)境中原位自固化、適應骨缺損進行塑形及發(fā)揮黏合固定作用等優(yōu)點，改進顆粒狀固態(tài)人工骨使用上的不足；固化后具有與松質骨相當?shù)臋C械強度，能夠為骨塊提供即刻的穩(wěn)定性；固化后還能形成微孔樣結構，有利于新骨長入，促進骨折愈合；且手術中操作簡便：l分鐘攪拌準備，l分鐘注射，5分鐘硬化固定。

而其他一些注射型植骨材料如自固化磷酸鈣（ACPC），其凝固時間至少30分鐘，如若滲液積聚于植骨區(qū)周圍將明顯延長其固化時間，使之不易成形，從而被軟組織吸收。MIIG115系硫酸鈣產品，研究表明[8]硫酸鈣的降解吸收曲線接近于骨生長曲線，其在短期內大約10～12周就可被完全降解吸收。隨著新骨的長入，其以相應的速度溶解、吸收，直至完全被新骨替代。但是磷酸鈣的吸收期約需2～3年，這會影響骨折愈合晚期，造成新骨容易斷裂。再者，若發(fā)現(xiàn)磷酸鈣外溢致關節(jié)間隙或軟組織內，則必須立即取出；而MIIG115因植入后可在體內100%吸收，即使術中不慎外溢，也不會造成明顯影響。

3.3 注射型硫酸鈣植骨結合跟骨解剖板內固定的治療特點

臨床上，注射型硫酸鈣多用于修復壓縮性骨折所致的松質骨區(qū)域骨缺損，如脛骨平臺骨折、椎體骨折等，并已取得了滿意的療效。而在治療跟骨骨折中，MIIG115植骨因其為液態(tài)，可有效的注入并充填到不規(guī)則的骨腔隙內，較固態(tài)植骨材料充填效果更理想。充分植骨確保了復位后關節(jié)面的平整、跟骨高度的維持，從而避免了跟骨再塌陷。此外，充分植骨還消滅了骨空腔，理論上可以減少血腫形成，降低切口感染率。本組患者無一例出現(xiàn)切口相關并發(fā)癥，未見排斥反應、過敏反應或毒性反應，說明此植骨材料具有良好的生物相容性，臨床應用相對安全。當然，這也可能與我們選擇適當?shù)氖中g時機，術中全厚皮瓣無牽拉技術、植骨前用碘伏浸泡切口、放置引流管、手術前后患足趾蹼間安爾碘紗布填塞預防真菌感染等做法有關。

雖然注射型硫酸鈣能與宿主骨緊密接觸形成較為穩(wěn)定的結構，且MIIG115具有良好的抗壓強度，但其質地較脆，機械強度依然有限，因此結合堅強可靠的內固定是必要的。跟骨解剖板能很好地貼附于跟骨外側壁上，通過三點固定即跟骨前部或骰骨、載距突和跟骨結節(jié)，使跟骨骨折通過良好的復位、充分的植骨結合釘板一體化固定而獲得堅強可靠的整體固定，術后患肢無需石膏固定，有利于早期功能鍛煉，促進關節(jié)功能恢復，并且允許早期完全負重。但考慮到跟骨為人體負重骨，故本組仍主張早期活動、晚期負重，待3個月后，根據(jù)骨折的愈合情況決定是否負重行走。本組隨訪結果表明，經MIIG115注射型硫酸鈣植骨結合跟骨解剖板內固定治療后，所有病例在隨訪末，并未出現(xiàn)人們所擔心的因硫酸鈣吸收過早而導致骨折復位丟失、跟距關節(jié)面明顯塌陷或內固定失敗的現(xiàn)象，均達到良好的固定效果，臨床優(yōu)良率高。

綜上所述，注射型硫酸鈣植骨內固定治療塌陷性跟骨骨折，能有效維持跟距關節(jié)面復位穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉，且并發(fā)癥少，臨床療效滿意。

[1] 文俊，方忠，劉君，等.跟骨關節(jié)內骨折手術治療體會[J].生物骨科材料與臨床研究，2012，9（2）:63-64.

[2] 俞光榮，余霄.掌握前沿技術不斷提高新鮮跟骨骨折的臨床療效[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（8）：645-647.

[3] 梁軍，曹紅彬，辛景義.植骨在跟骨關節(jié)內骨折手術治療中的應用[J].中華醫(yī)學雜志，2012，92（3）：197-199.

[4] 宋長志，紀標，鄭閩前，董啟榕.距下關節(jié)塌陷性跟骨骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2012，18（11）：983-984.

[5] Sanders R.Displaced intra-articular fractures of the calcaneus[J]. J Bone Joint Surg Am,2000,82（2）:225-250.

[6] Epstein N,Chandran S,Chou L.Current Concepts Review:Intra-Articular Fractures of the Calcaneus[J].Foot Ankle Int,2012,33: 79-86.

[7] Yang Y,Zhao H,Zhou J.Treatment of displaced intraarticular calcaneal fractures with or without bone grafts:A systematic review of the literature[J].Indian J Orthop,2012,46（2）:130-137.

[8] Panchbhavi VK.Synthetic bone grafting in foot and ankle surgery [J].Foot Ankle Clin,2010,15（4）:559-576.

消息·會訊

科學家用3D打印機打出類生物組織

英國研究人員4日在《科學》雜志上發(fā)表報告說，他們利用特制3D打印機打印出類似生物組織的材料，這一成果將來有望應用在醫(yī)療領域。

這篇報告由英國牛津大學的黑根·貝利教授及其同事聯(lián)名發(fā)表。據(jù)介紹，他們利用3D打印機分層次噴出大量被脂類薄膜包裹的液滴，這些液滴形成網狀結構，構成特殊的新材料。

研究人員說，這樣打印出來的材料其質地與大腦和脂肪組織相似，可做出類似肌肉樣活動的折疊動作，且具備像神經元那樣工作的通信網絡結構，可用于修復或增強衰竭的器官。由于這是合成材料，因此它還可避免一些用干細胞等方式制造活體組織而引發(fā)的問題。

研究人員還說，常規(guī)的3D打印機無法打印這種新材料，實驗中他們使用的是一種特制3D打印機，目前這種打印機噴出的液滴直徑約50um，有5個活體細胞那么大，但相信將來能夠將液滴尺寸縮小。

近年來，3D打印技術飛速發(fā)展，從工程到航天，從教育到醫(yī)療，應用越來越廣泛。今年2月，美國康奈爾大學研究人員就曾報告說，他們利用牛耳細胞通過3D打印機打印出人造耳朵。

摘自丁香園再生醫(yī)學與組織工程

Injectable calcium sulfate bone graft substitute and calcaneus anatomy locking plates in treating collapsed calcaneus fractures

ObjectiveTo observe the clinical effect of the use of injectable calcium sulfate bone graft substitute and calcaneus anatomy locking plates in treating collapsed calcaneus fractures.MethodsFrom January 2011 to December 2011, 30patients(33fractures)with collapsed calcaneus farctures were treated with MIIG115 bone graft substitute and calcaneus anatomy locking plates.ResultsThe averaged followed-up time was 13.9(12 to 17)months.There was not found anything soft tissue relative complications such as incision infection or faulty union.According to Maryland foot scoring system:excellent results were noted in 22 fractures,good in 9,fair in 2,and excellent and good rates were 93.9%.ConclusionInjectable calcium sulfate bone graft substitute and calcaneus anatomy locking plates can maintain the reduction of subtalar joint surface effectively,allow the early functional exercise,have fewer complications and better clinical effect;it is the effective treatment for collapsed calcaneus fractures.

Bone graft;Calcium sulfate;Calcaneus;Fracture fixation

R683.42

B

曾金才（1984-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：關節(jié)創(chuàng)傷。

2013-03-17）

吳江第一人民醫(yī)院骨科，江蘇蘇州215200