宋晉剛苗艷崔易坤* 尹振宇黃海鋒

經(jīng)驗(yàn)交流

經(jīng)單側(cè)穿刺椎體后凸成形術(shù)治療側(cè)方椎體壓縮性骨折

宋晉剛1苗艷2崔易坤1*尹振宇1黃海鋒1

目的研究經(jīng)單側(cè)椎弓根穿刺椎體后凸成形術(shù)治療側(cè)方骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fractures,OVCF）的療效。方法選擇我院2009年10月～2011年10月收治的30例側(cè)方OVCF患者，隨機(jī)行凹側(cè)或雙側(cè)球囊撐開椎體后凸成形術(shù)治療，分別在術(shù)后1、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，對(duì)椎體高度恢復(fù)、脊柱后凸、側(cè)凸Cobb角及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果術(shù)后1、6、12個(gè)月的隨訪結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，凹側(cè)撐開及雙側(cè)撐開組患者椎體高度均較術(shù)前明顯恢復(fù)（P<0.05），脊柱后凸、側(cè)凸Cobb角均較術(shù)前明顯糾正（P<0.05）。術(shù)后定期隨訪無丟失。凹側(cè)撐開組與雙側(cè)撐開組之間比較，上述指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論經(jīng)凹側(cè)球囊撐開椎體成形治療側(cè)方OVCF，與雙側(cè)撐開相比療效相當(dāng)，可簡(jiǎn)化手術(shù)、縮短手術(shù)時(shí)間、減小創(chuàng)傷、減少費(fèi)用，是治療側(cè)方OVCF的有效方式。

骨質(zhì)疏松；骨水泥；椎體后凸成形術(shù)；脊柱骨折

隨著我國(guó)逐漸邁入老齡化社會(huì)，人群中由于骨質(zhì)疏松引起臨床癥狀的患者越來越多。脊柱椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥最為普遍和嚴(yán)重的并發(fā)癥，極大影響人們的生活質(zhì)量，成為危害公眾健康的一個(gè)重要問題[1]。經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體后凸成形（percutaneous kyphoplasty,PKP）治是目前治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折最新、最有效的方法之一。我院自2006年開展椎體成形術(shù)以來，對(duì)2009年10月～2011年10月發(fā)生側(cè)方椎體壓縮性骨折的30例患者分別采用經(jīng)單側(cè)和經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺行椎體后凸成形術(shù)的治療并進(jìn)行隨訪，分析研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10月～2011年10月間因骨質(zhì)疏松發(fā)生椎體新鮮壓縮性骨折、住院治療接受PKP治療的患者30例，其中男13例，女17例。年齡60～90歲，平均75歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①采用雙能 X線骨密度測(cè)定，參照骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：骨密度低于正常成人的峰值不足一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差屬正常；降低1～2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨量減少；降低>2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為骨質(zhì)疏松。②骨折為原發(fā)骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折，排除椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)生病理性骨折患者。③患者術(shù)前行病變部位正側(cè)位 X片、CT、MRI檢查，了解骨折是否為新鮮骨折及椎體后壁是否完整、是否合并椎管狹窄。MRI脂肪抑制像呈高信號(hào)提示椎體骨折為新鮮骨折。④影像學(xué)檢查有后凸成角及椎體側(cè)方壓縮成角，即冠狀位成角>12°。

術(shù)前與患者進(jìn)行手術(shù)溝通，根據(jù)患者意愿選擇手術(shù)方案，采用雙盲法，隨機(jī)分為2組：A組：15例，男6例，女9例。年齡65～90歲，平均76歲。經(jīng)凹側(cè)椎弓根穿刺，行球囊擴(kuò)張后注射骨水泥；B組：15例，男7例，女8例。年齡60～87歲，平均73歲。手術(shù)均由筆者獨(dú)立完成，經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，行球囊擴(kuò)張后注射骨水泥。兩組間患者一般資料（年齡均為60歲以上、男女人數(shù)相當(dāng)、均有骨質(zhì)疏松、均為新鮮壓縮性骨折、均無嚴(yán)重心肺疾?。┎町悷o統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 手術(shù)方法

一次性椎體成形成套器械包括：穿刺針、擴(kuò)張?zhí)坠?、工作通道、螺旋加壓裝置、可擴(kuò)張球囊等（成都光大醫(yī)療器械有限公司）；造影劑（歐乃派克）；骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA，德國(guó)進(jìn)口）；數(shù)字減影設(shè)備（DSA，飛利浦公司）。

患者俯臥位，DSA定位確定骨折椎體。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，影像監(jiān)視下經(jīng)皮膚穿刺點(diǎn)進(jìn)入椎弓根，調(diào)整正確的傾角及夾角，穿刺針尖到達(dá)側(cè)位 X線上椎體后壁時(shí)，正位顯示針尖位于椎弓根內(nèi)壁外側(cè)緣。在椎弓根骨性管道中繼續(xù)進(jìn)針2～3mm，進(jìn)針過程中無明顯阻力及穿透感。抽出穿刺針內(nèi)芯，置入導(dǎo)針，沿導(dǎo)針置入擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠?，?jīng)工作套管將擴(kuò)髓鉆緩慢鉆入椎體骨質(zhì)擴(kuò)髓，注意不能鉆穿皮質(zhì)。取出擴(kuò)髓鉆，放入球囊，在壓縮的椎體內(nèi)緩慢撐開復(fù)位。通過DSA設(shè)備監(jiān)視球囊擴(kuò)張和骨折復(fù)位情況，當(dāng)椎體高度恢復(fù)、后凸成角糾正或球囊達(dá)椎體四周骨皮質(zhì)時(shí)停止加壓。調(diào)制骨水泥，注入水泥推桿備用?；乜s并取出球囊，將拉絲期骨水泥低壓注入擴(kuò)張后的骨折椎體內(nèi)，DSA監(jiān)視骨水泥在椎體內(nèi)充盈彌散，彌散滿意后停止注入。控制推注骨水泥的速度及力量，如發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏到椎體后緣，立即停止推注。觀察患者生命體征，待骨水泥固化完全后取出工作通道，加壓包扎穿刺點(diǎn)。

1.3 術(shù)后及隨訪

術(shù)后平臥休息24小時(shí)，待穿刺點(diǎn)無滲血后戴腰圍保護(hù)下床，防止跌倒。繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。術(shù)后1、6、12個(gè)月定期隨訪，攝正側(cè)位X線片，測(cè)量椎體前后緣高度變化；對(duì)術(shù)前、術(shù)后椎體高度恢復(fù)率、脊柱后凸Cobb角、側(cè)凸Cobb角及并發(fā)癥進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)指標(biāo)由放射科醫(yī)師及脊柱外科醫(yī)師各1人共同完成。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～20個(gè)月，平均16個(gè)月。

（1）傷椎高度恢復(fù)率：傷椎前緣高度與其上下正常椎體前緣高度和的平均值之比乘以100%。（2）后凸Cobb角：側(cè)位 X片上確定后凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線的夾角。（3）側(cè)凸Cobb角：正位X片上確定側(cè)凸與正常移行部椎體，上方在移行椎體上緣連線劃垂線，下方在移行椎體下緣連線劃垂線，兩垂線的夾角。

1.4 數(shù)據(jù)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

30例患者均順利完成手術(shù)，每個(gè)椎體注入骨水泥3.0～ 7.0ml，平均5.5ml。術(shù)中出現(xiàn)骨水泥滲漏4例，其中滲漏至椎間隙內(nèi)1例（椎體上緣骨折破裂），椎前1例（椎體前緣骨折破裂），椎旁2例（椎體側(cè)緣骨折破裂），均無明顯臨床癥狀。無椎管內(nèi)滲漏病例。所有患者未出現(xiàn)疼痛加重、術(shù)中骨折、脊髓神經(jīng)根損傷及肺栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后定期復(fù)查X片，椎體復(fù)位及骨水泥填充滿意，無明顯丟失。（圖1、2、3、4）

2.2 疼痛緩解程度

術(shù)后所有患者疼痛均較術(shù)前減輕，20例疼痛消失，8例疼痛明顯減輕，2例疼痛減輕。A組與B組相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

圖1 女，71歲，T8椎體壓縮性骨折，后凸成角伴右側(cè)方壓縮成角

圖2 經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺，PKP術(shù)后1月

圖3 經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺，PKP術(shù)后6月

圖4 經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺，PKP術(shù)后12月

2.3 傷椎高度的恢復(fù)及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎前緣及后緣高度術(shù)前與術(shù)后1、6、12月測(cè)量值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），但術(shù)后1、6、12月高度測(cè)量值之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎前緣及后緣高度術(shù)前與術(shù)后1、6、12月高度測(cè)量值分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1、2。

表1 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎前緣高度恢復(fù)情況（±s，%）

表1 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎前緣高度恢復(fù)情況（±s，%）

分組 n 術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6月 術(shù)后12月A B 15 15 64.3±9.6 66.4±9.8 85.3±4.6 88.1±5.5 83.4±4.0 86.2±4.8 82.6±3.8 83.3±4.1

表2 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎后緣高度恢復(fù)情況（±s，%）

表2 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎后緣高度恢復(fù)情況（±s，%）

分組n A B 15 15術(shù)前 術(shù)后1月 術(shù)后6月 術(shù)后12月82.5±8.0 83.8±8.5 94.2±6.3 93.1±5.4 93.1±5.6 92.8±5.4 92.5±5.1 91.3±4.8

2.4 傷椎后凸Cobb角的恢復(fù)及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎后凸Cobb角術(shù)前與術(shù)后1、6、12月測(cè)量值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），但術(shù)后1、6、12月高度測(cè)量值之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎后凸Cobb角術(shù)前與術(shù)后 1、6、12月測(cè)量值分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎后凸Cobb角恢復(fù)情況

2.5 傷椎側(cè)凸Cobb角的恢復(fù)及隨訪變化

組內(nèi)比較，A組及B組患者傷椎側(cè)凸Cobb角術(shù)前與術(shù)后1、6、12月測(cè)量值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），但術(shù)后1、6、12月高度測(cè)量值之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。組間比較，A組與B組患者傷椎側(cè)凸Cobb角術(shù)前與術(shù)后 1、6、12月測(cè)量值分別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 胸腰椎骨折PKP術(shù)前、術(shù)后及隨訪X線檢查傷椎側(cè)凸Cobb角恢復(fù)情況

3 討論

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）最早由Deramand和Galibert于20世紀(jì)80年代提出，屬微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的重要技術(shù)，能即刻穩(wěn)定骨折、強(qiáng)化椎體、緩解疼痛。其原理為利用骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯，PMMA）迅速恢復(fù)骨折椎體的強(qiáng)度和剛度，重建脊柱穩(wěn)定性，為骨質(zhì)疏松性骨折創(chuàng)造良好的愈合環(huán)境。和傳統(tǒng)開放手術(shù)比較，該方法具有創(chuàng)傷小（經(jīng)皮穿刺、不損傷肌肉、血管、韌帶等組織結(jié)構(gòu)）；對(duì)患者全身情況干擾?。ň植柯樽?、手術(shù)時(shí)間短、對(duì)心肺功能影響?。?；效果顯著（術(shù)后即刻緩解疼痛）；恢復(fù)快（術(shù)后無需長(zhǎng)期臥床、即刻能恢復(fù)行走）等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛用于治療椎體骨質(zhì)疏松壓縮性骨折。近年來，隨著椎體內(nèi)可擴(kuò)張球囊的研制成功，椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）成為椎體成形術(shù)（PVP）的改進(jìn)技術(shù)被臨床廣泛應(yīng)用。相比PVP而言，PKP能更有效復(fù)位骨折，恢復(fù)椎體高度；球囊擴(kuò)張后形成的蛋殼效應(yīng)能在低壓下注入骨水泥，更加安全有效，降低了骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。2001年Lieberman等[2]最早報(bào)道了椎體后凸成形優(yōu)于椎體成形術(shù)的臨床結(jié)果。經(jīng)過多年廣泛的臨床應(yīng)用，PKP逐漸成為治療OVCF的重要手段。

但是，對(duì)于手術(shù)選擇單側(cè)入路還是雙側(cè)入路，學(xué)術(shù)上還存在一定爭(zhēng)議。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是經(jīng)雙側(cè)椎弓根穿刺，分別經(jīng)雙側(cè)椎弓根置入球囊，進(jìn)行擴(kuò)張，向椎體內(nèi)注入骨水泥，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)患者創(chuàng)傷較大，雙側(cè)穿刺也增加了損傷周圍組織結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)；如果選擇恰當(dāng)?shù)膴A角和傾角，穿刺針呈45°進(jìn)入，傾角與椎體下終板平行，能使穿刺針到達(dá)椎體中部，在椎體中央置入球囊，擴(kuò)張后注入骨水泥，達(dá)到和雙側(cè)穿刺相同的效果。相比較而言，單側(cè)穿刺能簡(jiǎn)化手術(shù)過程、縮短手術(shù)時(shí)間、減輕病人疼痛、減少放射輻射。李大剛[3]等的研究表明，單側(cè)入路與雙側(cè)入路均能明顯減輕疼痛，在骨水泥滲漏方面無顯著性差異。Steinmann等[4]的體外生物力學(xué)測(cè)試報(bào)道，單側(cè)撐開與雙側(cè)撐開在椎體強(qiáng)度、硬度、椎體高度恢復(fù)上相比較，無明顯差異。國(guó)內(nèi)的研究也表明，行單側(cè)PKP時(shí)，若骨水泥填充不過椎體中線，則非穿刺側(cè)剛度明顯低于穿刺側(cè)；而骨水泥填充過中線時(shí)，則兩側(cè)椎體剛度可同時(shí)得到顯著強(qiáng)化[5]。因此，只要選擇適當(dāng)?shù)拇┐探嵌?，?jīng)單側(cè)椎弓根穿刺同樣能取得滿意的手術(shù)效果。

脊柱骨折的手術(shù)治療原則是：重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度、恢復(fù)正常序列。以往的球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)一般只注重恢復(fù)脊柱的矢狀面序列，糾正后凸成角；對(duì)于伴有椎體側(cè)方壓縮的脊柱骨折，往往沒有引起足夠重視。近年來，由于沒有糾正脊柱骨折側(cè)方成角引起的后期疼痛屢有發(fā)生[6]。如果椎體壓縮側(cè)凸成角>11°，要求矯正側(cè)方成角，否則因?yàn)榧怪€不平衡，側(cè)凸會(huì)進(jìn)一步發(fā)展，產(chǎn)生頑固性腰痛[7]。經(jīng)凹側(cè)椎弓根穿刺，置入的球囊位于椎體的中央偏凹側(cè)，加壓擴(kuò)張后能有效糾正椎體側(cè)方冠狀位壓縮變形。張清港等[8]的研究表明，KPK治療非對(duì)稱性 OVCF，球囊凹側(cè)撐開與雙側(cè)撐開相比療效相當(dāng)，比凸側(cè)撐開治療效果好。我們的研究表明，經(jīng)凹側(cè)椎弓根穿刺球囊擴(kuò)張復(fù)位椎體，不僅能矯正矢狀面成角，還能矯正冠狀面成角，對(duì)恢復(fù)平衡脊柱起很大作用，術(shù)后長(zhǎng)期隨訪提示能顯著改善慢性腰痛情況。

為了使骨水泥在椎體內(nèi)得到良好的擴(kuò)散，最大限度恢復(fù)壓縮骨折椎體的高度和強(qiáng)度，有術(shù)者主張盡可能多的向傷椎內(nèi)注入骨水泥。Liebschner等[9]認(rèn)為，椎體剛度的恢復(fù)與骨水泥的充填量緊密相關(guān)，骨水泥充填整個(gè)椎體的14%即可將破壞后的椎體剛度恢復(fù)到破壞前水平，如果充填整個(gè)椎體的30%，將超過破壞前剛度的一半以上。過量骨水泥不僅增加了外滲的風(fēng)險(xiǎn)，還可使椎體硬度過高、局部椎體關(guān)節(jié)靈活性變差，容易導(dǎo)致鄰近椎體骨折。我們?cè)谑中g(shù)操作中發(fā)現(xiàn)，疼痛的緩解與骨水泥的填充量無關(guān)，通常骨水泥注入量為3～5ml，既能取得較好的臨床療效又不會(huì)對(duì)鄰近椎體產(chǎn)生明顯影響[10]。但對(duì)于骨質(zhì)疏松患者，在不導(dǎo)致骨水泥外漏的前提下盡可能多的注入骨水泥，可以有效固化椎體，避免遠(yuǎn)期椎體復(fù)位的丟失。

通過對(duì)我院行經(jīng)單側(cè)穿刺的分析，我們認(rèn)為該方法安全有效，能較好的恢復(fù)骨折椎體冠狀位成角，避免長(zhǎng)期腰痛；與雙側(cè)穿刺相比療效相當(dāng)；可簡(jiǎn)化手術(shù)過程、縮短手術(shù)時(shí)間、減小手術(shù)創(chuàng)傷、減少放射輻射、降低醫(yī)療費(fèi)用，是治療骨質(zhì)疏松側(cè)方壓縮性骨折的有效方式。

[1] 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）[J].中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2011，4（1）：2-17.

[2] Lieberman IH,Dudeney S,Reinhardt MK,et al.Initial outcome and efficacy of“kyphoplasty”in the treatmnent of painful osteoporotic certebral compression fractures[J].Spine,2001,26（14）: 1631-1638.

[3] 李大剛，蘇培基，敬峰，等.單側(cè)與雙側(cè)入路脊柱行后凸成形治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的Mela分析[J].中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（43）：8104-8107.

[4] Steinmann J,Tingey Ct,Cruz G,et al.Biomechanical comparison of unipedicular versis bipedicular kyphoplasty[J].Spine,2005,30（2）:201-205.

[5] 陳柏齡，謝登輝，黎藝強(qiáng)，等.單側(cè)PKP骨水泥注射過中線分布對(duì)壓縮性骨折椎體兩側(cè)剛度的影響 [J].中國(guó)脊柱脊髓雜志，2011，21（2）：118-121.

[6] 馬立泰，劉浩，龔全.不同胸腰椎前路內(nèi)固定系統(tǒng)對(duì)術(shù)后脊柱側(cè)方成角的影響分析 [J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2011，13（2）：110-113.

[7] 胡有谷，黨耕町，唐天駟，主譯.脊柱外科學(xué)[M].第二版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：1749.

[8] 張清港，朱裕昌，賀石生，等.經(jīng)皮球囊撐開椎體成形術(shù)治療非對(duì)稱性骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折[J].脊柱外科雜志，2012，10（2）：79-82.

Research the side-compression fracture of vertebral treatment by percutaneous balloon kyphoplasty

ObjectiveTo research the curative effect of percutaneous balloon kyphoplasty on the treatment of side-compression fracture of osteoporotic.MethodsFrom Oct 2009 to Oct 2011,30 cases with side-compression fracture of osteoporotic were recruited with percutaneous balloon kyphoplasty,randomly on concave side or both side.The patients were detected for value: height of fractured vertebra, the Cobb′s angle on sagittal plane and coronary, which were compared at 1,6,12 month post-operatively.ResultsThe patients were followed up for 12 to 24 months.The height of the fracture vertebra and the Cobb′s angle were significant improved from pre-operatively（P<0.05）.There was no significant difference between concave side group and both side group（P>0.05）.No symptomatic complication was recorded in all patients.Conclusions Concave side percutaneous balloon kyphoplasty is an effective treatment of side-compression fracture of osteoporotic,which can simplify the operation,shorten the operation times,reduce the trauma and cost less. [

]Percutaneous kyphoplasty;Osteoporosis;Bone coment;Spinal fracture

R683.2

B

1四川省綿陽(yáng)市中心醫(yī)院脊柱外科，四川綿陽(yáng)621000；2四川省綿陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科，四川綿陽(yáng)621000