裴洪 廖全明 王克軍

經(jīng)驗交流

可吸收螺釘治療髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折療效分析

裴洪 廖全明 王克軍

目的探討Pipkin骨折的治療方法與效果。方法收集自2008～2011年我院收治患者21例，其中男性13例，女性8例；按Pipkin方法分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。按不同分型并結(jié)合患者年齡，采用不同治療方法，分析其療效。結(jié)果按照Harris髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價，I型中優(yōu)2例，可1例；Ⅱ型中優(yōu)9例，良3例，可1例；Ⅲ型中良2例，可2例；Ⅳ型中良1例，優(yōu)良率為72.2%。結(jié)論采用何種方法治療Pipkin骨折，應(yīng)根據(jù)患者骨折類型、年齡等因素而定，其預(yù)后與骨折類型、治療方法、手術(shù)時機等有關(guān)。

髖關(guān)節(jié)脫位；股骨頭骨折；Pipkin分型；可吸收螺釘

髖關(guān)節(jié)后脫位合并股骨頭骨折在臨床中較為少見，根據(jù)文獻(xiàn)報道[1]髖關(guān)節(jié)后脫位中約有7%患者合并股骨頭骨折，這類損傷多由于巨大暴力且髖關(guān)節(jié)保持屈曲狀態(tài)所致。國際上將該類骨折稱之為Pipkin骨折，如處理不當(dāng)及易出現(xiàn)股骨頭壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及異位骨化等并發(fā)癥。我院自2007年7月～2012年3月期間共收治該類患者21例，均取得了較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2008～2011年收治患者共21例，其中男性13例，女性8例；年齡18～60歲，平均年齡38.1歲；其中車禍傷17例，高處墜落傷4例，合并其他腹腔臟器損傷患者共10例。所有患者均按Pipkin方法[2]進(jìn)行分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型4例，Ⅳ型1例。

1.2 術(shù)前評估

本組患者均在術(shù)前行骨盆正位片、閉孔位片及髖關(guān)節(jié)CT及三維重建檢查。通過CT及三維重建檢查可以清晰的表現(xiàn)髖關(guān)節(jié)脫位及股骨頭骨折情況，對手術(shù)方式的選擇具有一定指導(dǎo)性意義。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

髖關(guān)節(jié)后脫位患者入院后均先在麻醉下行手法閉合復(fù)位，其中3例手法復(fù)位失敗，2例合并坐骨神經(jīng)損傷在急診下行坐骨神經(jīng)探查+骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其余16例均手法復(fù)位成功，術(shù)后行下肢骨牽引后，復(fù)查骨盆X線片及CT加三維重建了解復(fù)位后股骨頭與髖關(guān)節(jié)關(guān)系，并在傷后2～10天行手術(shù)治療（如無其他臟器合并損傷盡早進(jìn)行手術(shù)治療）。

1.4 手術(shù)方式

對Ⅰ和Ⅱ型骨折采用后側(cè)Kocher-Langenbeck入路，對Ⅲ型及Ⅳ型患者則根據(jù)情況采取前側(cè)S-P切口和（或）后側(cè)Kocher-Langenbeck入路。對Ⅰ型及Ⅱ型患者均采用髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路切開復(fù)位+股骨頭復(fù)位可吸收螺釘固定，對Ⅲ型患者的股骨頸骨折采用鈦合金可螺釘固定，股骨頭骨折行可吸收螺釘固定，Ⅳ型患者則采用髖關(guān)節(jié)切開復(fù)位對髖臼及股骨頸進(jìn)行鈦合金螺釘或鈦合金重建鋼板進(jìn)行固定，股骨頭骨折采用可吸收螺釘固定。需要注意的是術(shù)中需將較大的骨折塊在直視下進(jìn)行復(fù)位并固定。術(shù)中需使用螺釘埋頭器，這樣可以保證股骨頭關(guān)節(jié)面平整，減少骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生可能。對術(shù)前如懷疑有坐骨神經(jīng)損傷患者，術(shù)中均采用后側(cè)Kocher-Langenbeck入路以方便行坐骨神經(jīng)探查術(shù)。所有術(shù)后患者（除髖關(guān)節(jié)置換外）均放置負(fù)壓引流管并采用患肢局部皮牽引治療，術(shù)后2天將患肢引流管拔出，術(shù)后常規(guī)預(yù)防使用抗生素3～5天，患肢術(shù)后第2天開始行氣泵治療及低分子肝素肌注以防止下肢深靜脈血栓發(fā)生，術(shù)后2天患肢行股四頭肌收縮功能鍛煉，但髖關(guān)節(jié)需完全制動3～5周，4～8周后行不負(fù)重髖關(guān)節(jié)被動功能鍛煉，必要可采取CPM幫助功能鍛煉。但是否能夠負(fù)重需根據(jù)影像學(xué)檢查了解愈合情況后再決定，此后每2～3個月復(fù)查一次。

2 結(jié)果

所有該類患者術(shù)后切口均為I類切口甲級愈合，術(shù)后未發(fā)生傷口感染及下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)。21例患者出院后均進(jìn)行隨訪，平均隨訪時間2年﹙9個月～3年﹚。隨訪內(nèi)容包括髖關(guān)節(jié)局部疼痛、活動步態(tài)、髖關(guān)節(jié)的活動度、身體負(fù)重情況，髖關(guān)節(jié)間隙及頭臼的吻合情況，有無出現(xiàn)股骨頭壞死、塌陷情況及髖關(guān)節(jié)局部異位骨化等情況的發(fā)生。根據(jù)﹙HHS﹚髖關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。評分分為優(yōu)良；可；差。根據(jù)該評價結(jié)果顯示對該類患者治療的總優(yōu)良率為72.2%。

圖1 術(shù)前CT重建

圖2 術(shù)前X線片

圖3 術(shù)后6月

其中Ⅰ型及Ⅱ型患者中共有2例患者預(yù)后為可，（上圖1～3為同一患者術(shù)前及術(shù)后隨訪），1例Ⅱ型患者隨訪1.5年出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、髖關(guān)節(jié)活動障礙等癥狀和體征，X線片上表現(xiàn)為股骨頭壞死或塌陷形態(tài)學(xué)改變，診斷為股骨頭壞死，通過髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后患者痊愈，其他患者均愈合評分結(jié)果為優(yōu)和良。Ⅲ型患者均實行股骨頸空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)效果均尚可。1例行股骨頸空心螺釘內(nèi)固定術(shù)后6月隨訪發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死，在術(shù)后1年行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后恢復(fù)好。1例患者股骨頸骨折愈合，效果可。Ⅳ型患者術(shù)后評分為良。

3 討論

髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨頭骨折的損傷機制主要根據(jù)外傷過程中股骨頭和髖臼的相對位置及外傷的撞擊方向決定[1]。而髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折這類患者多系高能量暴力損傷所致，對單純髖關(guān)節(jié)脫位的診斷并無困難。但在合并股骨頭骨折時，復(fù)位前僅通過髖關(guān)節(jié)前后位片極易出現(xiàn)漏診。因此除了拍正位片外需拍髖關(guān)節(jié)CT及三維重建檢查了解有無股骨頭或髖臼骨折、如有骨折需確定骨折類型、骨折程度及髖關(guān)節(jié)腔有無游離骨片。有文獻(xiàn)報道[3]該類骨折約占髖關(guān)節(jié)脫位患者中6%左右，因其在臨床中較為少見，處理較為棘手。處理不及時很可能出現(xiàn)早期股骨頭壞死，有研究表明[4]，脫位后6～24小時、第2天、第3天復(fù)位的壞死率分別為5%、8%、16%。而股骨頭骨折進(jìn)行治療后也易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及股骨頭無菌性壞死。

對于髖關(guān)節(jié)脫位伴有股骨頭骨折患者采取的分型方式為國際上通用的Pipkin分型方法[2]，Ⅰ型為髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭中心凹遠(yuǎn)側(cè)骨折，Ⅱ型為髖關(guān)節(jié)后脫位伴有股骨頭中心凹遠(yuǎn)側(cè)骨折，Ⅲ型為在Ⅰ型和Ⅱ型的基礎(chǔ)上合并有股骨頸骨折，Ⅳ型在Ⅰ型和Ⅱ型、Ⅲ型的基礎(chǔ)上合并有髖臼骨折，選用該分類方式的原因在于可以根據(jù)分型情況指導(dǎo)手術(shù)治療方式的選擇D同時骨折的預(yù)后E與 骨折分型密切F相關(guān)，分型越低預(yù)后效果也越好[5]。對于Ⅰ型和Ⅱ型患者可采用單純手術(shù)治療，對于Ⅲ型患者可考慮關(guān)節(jié)置換治療，該組Ⅲ型患者為年輕患者故手術(shù)治療方式多選用保關(guān)節(jié)治療，而Ⅳ型患者在股骨頭及頸部治療外還需對髖臼進(jìn)行切開復(fù)位治療。但筆者認(rèn)為具體治療方式的選擇最終還需進(jìn)行個性化的制定。

3.1 手術(shù)時機

對髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折的患者由于髖關(guān)節(jié)脫位伴股骨頭骨折將關(guān)節(jié)囊撕裂，脫位股骨頭壓迫局部血管，導(dǎo)致股骨頸血供受到影響，因此盡早行手法復(fù)位治療。如懷疑有坐骨神經(jīng)損傷或手法復(fù)位失敗患者應(yīng)急診手術(shù)治療，對股骨頭骨折待患者病情穩(wěn)定后盡早手術(shù)，以盡量延緩或減少股骨頭壞死可能。但該類患者多為高能量暴力損傷，多合并其他臟器損傷。因此筆者認(rèn)為需待患者病情穩(wěn)定后再考慮手術(shù)治療，但該類患者至多選擇在10天內(nèi)進(jìn)行手術(shù)治療，以免因時間過長導(dǎo)致手術(shù)難度加大。

3.2 手術(shù)入路的選擇

對股骨頭骨折入路的選擇仍有爭議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為進(jìn)行髖關(guān)節(jié)后路暴露是治療髖關(guān)節(jié)脫位合并股骨頭骨折為首選入路，據(jù)文獻(xiàn)報道[6]股骨頭骨折多是由于髖關(guān)節(jié)后脫位造成，同時合并有髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊撕裂，而旋股內(nèi)側(cè)動脈主要通過后關(guān)節(jié)囊營養(yǎng)股骨頭，外傷后局部血供多被破壞。有研究表明[7]選擇前側(cè)入路術(shù)后異位骨化率較后側(cè)入路高。因此根據(jù)該類骨折的損傷機制，筆者認(rèn)為手術(shù)時應(yīng)盡量采取髖關(guān)節(jié)后側(cè)入路以減少對髖關(guān)節(jié)前方關(guān)節(jié)囊的損傷，從而進(jìn)一步的損傷局部血供。同時采取后側(cè)入路可以修復(fù)髖關(guān)節(jié)后側(cè)撕裂的關(guān)節(jié)囊。如出現(xiàn)髖臼骨折也方便進(jìn)行髖臼的切開暴露復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)，也可以通過該入路探測坐骨神經(jīng)。

3.3 內(nèi)固定的選擇

可吸收的內(nèi)固定螺釘是近幾年來出現(xiàn)的新型骨科植入物，其成分為高分子聚合物，研究表明可吸收螺釘約在12～18個月在骨組織中可充分的降解為二氧化碳和水[8]。目前多應(yīng)用在較小骨塊的固定中，且效果較佳。筆者認(rèn)為選用可吸收螺釘優(yōu)點除了可吸收螺釘具有良好的組織相容性，且對人體無毒、副性反應(yīng)；由于可吸收螺釘可自行吸收，減少了再次手術(shù)取出內(nèi)固定物的風(fēng)險；術(shù)后不影響患者進(jìn)行局部的CT及MRI檢查外，還有如下優(yōu)點：當(dāng)股骨頭出現(xiàn)固定的骨折碎塊壞死或股骨頭壞死時，可有效的避免螺釘突出到關(guān)節(jié)腔內(nèi)，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生和加重，同時避免了患者活動性疼痛癥狀的加?。淮送饪梢噪S意調(diào)整螺釘?shù)拈L度，必要時可以將螺帽剪除以達(dá)到減少螺帽對股骨頭軟骨面的破壞。

可吸收螺釘?shù)娜秉c存在于其拉力作用較弱、抗旋轉(zhuǎn)力較小、容易被折斷等，因此建議選用進(jìn)口可吸收螺釘，它的優(yōu)點在于抗旋轉(zhuǎn)力及拉力作用均強于國產(chǎn)可吸收螺釘。有文獻(xiàn)認(rèn)為[9]將可吸收螺釘用于治療股骨頭骨折是目前可選擇的最理想的內(nèi)固定物。但術(shù)中應(yīng)注意如下幾點：⑴必須使用螺釘埋頭器，使用埋頭器將螺釘進(jìn)行埋頭，可以保證螺釘擰入后釘尾與股骨頭軟骨面平齊，防止術(shù)后釘尾損傷髖臼軟骨減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。⑵鉆孔時應(yīng)使用鉆頭導(dǎo)向器，同時使鉆孔方向與骨折面垂直，以免加重關(guān)節(jié)面軟骨損傷，必要時可剪除釘尾。⑶由于可吸收螺釘對抗扭轉(zhuǎn)的能力較差，為避免折斷，必須用絲攻攻出足夠深度，防止出現(xiàn)斷釘情況的發(fā)生。

對于髖臼骨折通常筆者選擇使用鈦合金重建鋼板，因其存在組織相容性較好，局部排斥反應(yīng)較小，易于塑型等優(yōu)點，且在一般情況下可不需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，同時將髖臼復(fù)位后今后如出現(xiàn)股骨頭壞死而進(jìn)行二期髖關(guān)節(jié)置換保留較好的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)。而對于一期需髖關(guān)節(jié)置換患者則采用常規(guī)創(chuàng)傷髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方式。

綜上所述，對于髖關(guān)節(jié)后脫位伴股骨頭骨折的患者應(yīng)該盡早進(jìn)行手術(shù)治療，而采用可吸收螺釘固定結(jié)合鈦合金重建鋼板治療髖關(guān)節(jié)后脫位并股骨頭骨折是一種較為理想且方便、可靠的治療方式。

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Curative effect analysis of absorbable screws treatment of dislocation of hip joint with fracture of the femoral head screw

Hip dislocation;Femoral head fracture;Pipkin classification;Absorbable screws

R683

B

裴洪（1979-）男，碩士，主治醫(yī)師。工作方向：關(guān)節(jié)外科。

2013-08-12)

華中科技大學(xué)附屬荊州中心醫(yī)院骨科，湖北荊州434000

[Abatract]ObjectiveTo discuss the treatment of Pipkin fracture and its clinical therapeutic effects.MethodsFrom2008 to 2011,21 patients of hip joint dislocation combined with femoral head fracture were treated in our hospita1．Male 13 cases and female 8 cases.Classification was based on Pipkin’s criteria.3 cases in type I,13 in typeⅡ,4 in type III and 1 in typeⅣ．Various procedures were taken according to the different types of the fracture combined with the age of the patients．The clinical therapeutic effects were analyzed.ResultsAccording to the Harris Hip Score’s criteria,2 cases were rated as excellent in type I;9 cases were excellent,3 were good and 1 was fair in type II;2cases were good,2 were fair in type III;1 was good in typeⅣ．The rate of excellent and good was 72.2%.ConclusionThe treatment of Pipkin fracture should be based on the factors such as the type of fracture and the age of the patients．The prognosis is directly related with type of fracture,treatment method and time of surgery．