段洪 楊海青 周立

經(jīng)驗交流

經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根脊柱取活檢方法的改進(jìn)

段洪 楊海青 周立

目的探討一種改進(jìn)的脊柱取活檢方法對椎體病變診斷的價值。方法改進(jìn)脊柱取活檢方法，用經(jīng)皮椎體成形術(shù)部分手術(shù)器械聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下采用經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根取活檢的方法，對23例疑難椎體病變行活檢術(shù)，8例同時行椎體后凸成形術(shù)。結(jié)果23例均成功穿刺取材，穿刺活檢的陽性率為100%，全部病例取得較好質(zhì)量病理切片，獲得確診，未發(fā)生穿刺并發(fā)癥。結(jié)論C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下使用椎體成形術(shù)手術(shù)器械聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根穿刺活檢是一種微創(chuàng)、可靠、安全的的活檢方法，并可同時行PKP手術(shù)治療。

經(jīng)皮穿刺；脊柱活檢

盡管隨著CT、MRI、ECT等影像技術(shù)的發(fā)展，使得椎體病變易于發(fā)現(xiàn)，但是其定性診斷仍只能依靠病理。以往病變活檢常常需要開放手術(shù)，脊柱病變所處解剖部位深在，毗鄰器官或組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，創(chuàng)傷大。近年來報道在CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮椎體穿刺活檢創(chuàng)傷小、安全性強(qiáng)，且確診率高[1-3]，效果滿意。但也存在術(shù)中患者及醫(yī)師接受較大劑量的X線輻射，有一定并發(fā)癥，設(shè)備要求高，無菌技術(shù)要求難于達(dá)到要求等不足，不便于技術(shù)推廣。我院自2008年12月，采用使用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）部分手術(shù)器械，聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根取活檢的方法，對23例椎體病變行活檢術(shù)，獲得了較高的確診率，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年12月～2013年2月，采用使PKP部分手術(shù)器械，聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，在C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺，經(jīng)椎弓根取活檢的方法，對23例椎體病變行活檢術(shù)，腰椎11例（L1～L5），胸椎12例（T2～T12）。男10例，女13例；年齡33～72歲。平均年齡62.3歲，其中合并多節(jié)段椎體病變5例。

1.2 儀器

山東冠龍公司生產(chǎn)的PKP部分手術(shù)器械。包括穿刺套管、擴(kuò)張及工作套管、導(dǎo)針、骨水泥灌注管、注射器等。山東冠龍公司生產(chǎn)的小號頸椎用刮匙，2mm髓核鉗。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前檢查與手術(shù)操作PKP手術(shù)相近，局麻，俯臥位，C臂X光機(jī)定位，標(biāo)記雙側(cè)椎弓根體表投影。常規(guī)消毒鋪單，將PKP穿刺針針尖置于椎弓根影的外上象限，穿刺經(jīng)雙側(cè)椎弓根，有插入松質(zhì)骨骨感。C臂X光機(jī)透視，保持針尖位于椎弓根影的中線處，正位顯示針尖位于椎弓根影的內(nèi)側(cè)緣，說明進(jìn)針方向正確，可繼續(xù)鉆入之椎體后緣。置入導(dǎo)針擴(kuò)張?zhí)坠芎凸ぷ魈坠埽构ぷ魈坠艿那岸宋挥谧刁w后緣皮質(zhì)前方2～3mm處。拔出導(dǎo)針，經(jīng)工作套管將中空骨水泥推注管置入椎體前3/4處。推注管尾端接注射器，回抽注射器負(fù)壓狀態(tài)下拔出推注管，帶出病理組織。骨質(zhì)較硬，取材困難者，拔出工作套管，可用小號刮匙刮取組織，髓核鉗鉗取組織（見圖5）。術(shù)前無傾向性診斷，需取較多病理組織的，可作1.5cm切口，用小號刮匙擴(kuò)大椎弓根通道，改變方向，更換稍大一號刮匙刮取病灶，以獲得足夠滿意的病理標(biāo)本見（圖2）。術(shù)前患者傾向于轉(zhuǎn)移性病變且不能耐受開放手術(shù)者，血管瘤患者可同時PKP手術(shù)。

2 結(jié)果

術(shù)中、術(shù)后未見與穿刺相關(guān)的血管、神經(jīng)、周圍臟器損傷及感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。本組23例均成功穿刺取材，本多為直徑2mm×5mm塊狀及條狀組織，并得到病理學(xué)診斷結(jié)果，其中診斷脊柱惡性腫瘤11例（轉(zhuǎn)移性腫瘤5例，多發(fā)性骨髓瘤3例，軟骨肉瘤1例，骨母細(xì)胞瘤1例，大B細(xì)胞性何杰金氏病1例），良性腫瘤及腫瘤樣病變6例。轉(zhuǎn)移性腫瘤中，腺癌2例，鱗狀細(xì)胞癌3例；良性腫瘤及腫瘤樣病變中，嗜酸性肉芽腫1例，血管瘤4例，骨巨細(xì)胞瘤1例。非腫瘤病變6例：結(jié)核3例，炎癥1例，骨質(zhì)疏松性骨折2例。病理學(xué)診斷陽性率100%。23例中同時行PKP手術(shù)治療8例。

3 討論

3.1 脊柱疾病的活檢的適應(yīng)證

大多數(shù)患者，通過臨床及影像學(xué)醫(yī)師共同討論，綜合病史、體征和影像學(xué)特點可以對脊柱疾患提出傾向性診斷，可以鑒別開腫瘤、感染兩大類，腫瘤可初步區(qū)分良性、惡性、類腫瘤疾病，為臨床治療及手術(shù)提供依據(jù)及支持。但仍有部分患者無法鑒別開，甚至無法區(qū)分腫瘤、感染兩大類，這類患者是脊柱穿刺活檢最佳適應(yīng)證。放寬適應(yīng)證并不恰當(dāng)，作者認(rèn)為骨質(zhì)疏松性骨折，原發(fā)腫瘤已明確的全身多發(fā)需轉(zhuǎn)移腫瘤等用常規(guī)方法能得到肯定性診斷，沒有必要一定要做，但轉(zhuǎn)移性腫瘤行PKP手術(shù)時，同時取活檢則有一定價值，本組1例結(jié)腸癌患者術(shù)后3年，臨床考慮轉(zhuǎn)移性病變，但PKP手術(shù)同時取活檢未發(fā)現(xiàn)腫瘤細(xì)胞，排除了轉(zhuǎn)移病變。

脊柱疾患的組織學(xué)診斷在很大程度上影響著治療策略，特別是手術(shù)切除方案的制定?；罱M織檢查無疑是最為準(zhǔn)確的診斷手段，但對于脊柱這樣的特殊部位，切開活檢損傷太大，常規(guī)穿刺又帶有較大難度和風(fēng)險。本組患者采用改進(jìn)后的方法，隨訪6月～2年，無1例因活檢導(dǎo)致的局部轉(zhuǎn)移，感染，術(shù)中出血均未超過20ml。全部患者達(dá)到診斷目的，滿足了臨床需要，可見C臂X光機(jī)透視引導(dǎo)下使用PKP手術(shù)器械聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根脊柱穿刺活檢，是較一種為安全、有效、經(jīng)濟(jì)的脊柱活檢方法。

3.2 脊柱取活檢的方法選擇及技巧

傳統(tǒng)切開取活檢，術(shù)中取活檢因創(chuàng)傷大，骨組織難于快速冰凍切片，臨床使用很少，CT監(jiān)測下經(jīng)皮穿刺進(jìn)行脊柱病變活檢的技術(shù)較好地彌補(bǔ)了切除活檢和常規(guī)穿刺活檢的不足，在脊柱疾患術(shù)前診斷中發(fā)揮著重要作用[4,5]。對于病灶不大，或位置靠近椎體后緣或外側(cè)緣的患者尤為實用，并發(fā)癥較少，約3.6%～5.3%，主要有發(fā)熱，疼痛，局部轉(zhuǎn)移，有1例報道較為L4節(jié)段動脈假性動脈瘤形成[6]。但設(shè)備要求高，64排以下的CT，金屬偽影干擾大，其次術(shù)中需調(diào)整穿刺角度及方向，多次CT掃描，X線輻射劑量較大，無菌要求難于達(dá)到臨床要求。C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下使用PKP手術(shù)器械經(jīng)椎弓根脊柱穿刺活檢近幾年來逐漸用于臨床，可滿足臨床需要。有文獻(xiàn)比較X線與CT引導(dǎo)下經(jīng)皮脊柱穿刺活檢并發(fā)癥的發(fā)生率分別為5.3%與3.3%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7]。

但部分患者骨質(zhì)病變較硬或病灶局限，單純使用經(jīng)皮椎體成形術(shù)手術(shù)器械經(jīng)椎弓根脊柱穿刺活檢，難于取得的滿意的病理組織，需改進(jìn)手術(shù)器械與方法，穿刺成功后，取出工作套管，用頸椎刮匙擴(kuò)大椎弓根，多方向小心刮取椎體組織，用髓核鉗鉗夾組織，可滿足病理診斷的需要，術(shù)前無傾向性診斷，需取較多病理組織的，可作1.5cm切口，用小號刮匙擴(kuò)大椎弓根通道，改變方向，更換稍大一號刮匙刮取病灶，以獲得足夠滿意的病理標(biāo)本見圖1～6。（圖6彩圖見插頁）

圖1 女性，72歲，結(jié)腸癌術(shù)后2年，雙下肢完全性癱瘓，T3病理性骨折，CT、MRI檢查不能明確診斷

圖2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)器械穿刺成功，拔出套管，頸椎小號刮匙擴(kuò)大椎弓根，換大1號刮匙刮取病椎組織

圖3 （HE×40）術(shù)后病理切片示：可見干酪樣壞死、周圍上皮樣細(xì)胞包繞及淋巴細(xì)胞浸，可見郎罕氏巨細(xì)胞。診斷為脊柱結(jié)核

圖4 患者男性，69歲，消瘦，腰背部疼痛，活動受限2月，無外傷史，術(shù)前CT、MRI增強(qiáng)掃描，T8、T9、T12椎體病變，病理性骨折，轉(zhuǎn)移性腫瘤不能除外。

圖5 術(shù)中PKP器械穿刺，小號髓核鉗鉗夾組織后，行PKP手術(shù)

圖6 （HE×40）術(shù)后病理切片示：可見少量炎性細(xì)胞及骨細(xì)胞，未見腫瘤細(xì)胞。臨床診斷為骨質(zhì)疏松性骨折

術(shù)前CT、MRI、SPECT檢查十分重要，準(zhǔn)確確定病灶位置，確定穿刺方向及角度，有助于取到需要的組織，得出正確的病理診斷。其次，術(shù)前診斷對活檢手術(shù)方法也有幫助，腫瘤性疾病，影像學(xué)提示對軟組織成分較多，甚至病椎呈蛋殼樣改變者，負(fù)壓狀態(tài)下取材也易成功[8]，且可做術(shù)中病理檢查。

脊柱活檢手術(shù)的安全性與PKP手術(shù)一樣，主要取決于手術(shù)操作不突破椎體及椎弓根，尤其是椎弓根下壁及內(nèi)壁，需在C臂機(jī)正側(cè)位透視精確引導(dǎo)下進(jìn)行，隨時調(diào)整進(jìn)針方向和角度，才能既穿刺到病椎，保證了取材的準(zhǔn)確性，又能保證手術(shù)的安全性。

3.3 優(yōu)點及不足

使用PKP手術(shù)器械聯(lián)合小號刮匙及髓核鉗，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根穿刺活檢的優(yōu)點主要是安全、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小，設(shè)備要求不高，術(shù)中患者及醫(yī)師輻射劑量相對較少，并發(fā)癥少，部分患者可同時行PKP手術(shù)。腫瘤性病變，軟組織成分較多甚至病椎呈蛋殼樣改變者，或含液性病灶，負(fù)壓抽吸可取出組織，工作套管的使用減少病灶組織與周圍組織的接觸，有助于減少局部種植發(fā)生。其次能獲得較好病理切片，尤其是高度懷疑惡性腫瘤的椎體病變，腫瘤性質(zhì)對治療方案治療的制定十分重要。擴(kuò)大椎弓根能多角度刮取病理組織，病理標(biāo)本取材足，能獲得較高質(zhì)量的病理切片，獲得確切的診斷，不突破椎弓根，安全性有較好的保障。

不足：經(jīng)椎弓根取材，存在死角，病灶局限，取材不滿意，擴(kuò)大椎弓根，多次進(jìn)出刮匙及透視，使手術(shù)時間延長，刮取組織較多，降低了椎體的強(qiáng)度，易發(fā)生椎體骨折或使椎體骨折加重。研究設(shè)計帶角度的空心刮匙，能避免取出工作套管，取材容易，縮短手術(shù)時間。研究有一定強(qiáng)度的填充組織將有助于克服取材后椎體強(qiáng)度的不足。

總之，使用PKP手術(shù)器械聯(lián)合使用小刮匙，髓核鉗，經(jīng)皮穿刺經(jīng)椎弓根椎體活檢術(shù)具有安全，經(jīng)濟(jì)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，部分患者可同時行PKP手術(shù)的優(yōu)勢[8]，對臨床診斷困難的脊柱疾病患者，是一種值得推廣使用的技術(shù)，并且有助于明確診斷，制定出更加完善的治療方案，使更多的患者受益。

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消息·會訊

骨質(zhì)疏松性骨折規(guī)范化診療新技術(shù)暨2013年ISCD國際骨質(zhì)疏松癥診治證書學(xué)習(xí)班

為推動我國骨密度測量和骨質(zhì)疏松癥診治規(guī)范化進(jìn)程，衛(wèi)生部科技教育司在2001年與國際臨床骨密度測量學(xué)會（ISCD）合作，引入ISCD證書考試，以提升骨密度檢測設(shè)備使用能力和臨床應(yīng)用水平。迄今已在全國各地成功舉辦了38期ISCD證書班，已有880位醫(yī)生和401位技術(shù)員獲得了ISCD國際資格證書并成為該領(lǐng)域的學(xué)科帶頭人。

2014年4月我們繼續(xù)攜手被譽(yù)為“世界斷肢再植搖籃”的上海六院骨科，舉辦《骨質(zhì)疏松性骨折規(guī)范化診療新技術(shù)》暨2013年ISCD國際骨質(zhì)疏松癥診治證書學(xué)習(xí)班，包括技師班和醫(yī)師班。采用公共課和分班課相結(jié)合的形式，授予I類國家級繼續(xù)教育學(xué)分10分；參加ISCD考試合格者將由ISCD頒發(fā)國際資格證書（CCD、CCT）。

授課專家有上海六院骨科的創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)和脊柱專家，有國際骨密度測量學(xué)會指定的專職講師，歡迎從事骨質(zhì)疏松癥臨床診治和研究的醫(yī)、技、藥、護(hù)人員以及全科醫(yī)師、研究生等共同研討骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)疏松性骨折的規(guī)范化診斷、治療和預(yù)防。

時間：

注冊：2014年4月11日（周五）；4月12日（周六）授課：2014年4月12日-13日 考試：2014年4月13日（周日）

聯(lián)系方式：

①宜山路600號，200233上海第六人民醫(yī)院科教處

聯(lián)系人：孫慶毅、阮洪江聯(lián)系電話：021-24058853；18930173345

2.中國健康促進(jìn)基金會國際聯(lián)絡(luò)部

地 址：北京市海淀區(qū)阜成路28號航醫(yī)大廈16層，郵編：100142

聯(lián)系人：黃立濤，010-51817024

報名郵箱：ISCD.China@163.com 或ruanhongjiang@126.com

消息來源：首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)

Improved to percutaneous transpedicular spinal biopsy

ObjectiveTo discuss an improved spinal biopsy method to improve the diagnostic value of vertebral body lesions.MethodsWith part of percutaneous vertebroplasty instruments and small curette and nucleus pulposus clamp, 23 cases of complicated vertebral body lesions underwent C-arm imaging guided transpedicular biopsy.Meanwhile 8 cases were treated by percutaneous kyphoplasty.Results23 cases were successful puncture,positive rate of biopsy was 100%,all of patients achieved good quality pathological slices,diagnosis,no puncture complications occurred.ConclusionC-arm imaging guided transpedicular biopsy with part of percutaneous vertebroplasty instruments and small curette and nucleus pulposus clamp is a minimally invasive,reliable and safe method of biopsy,and patient can be treated by percutaneous kyphoplasty meanwhile.

Percutaneous;Spinal biopsy

R681.5

A

段洪（1963-）男，本科，主任醫(yī)師。研究方向：脊柱外科、四肢創(chuàng)傷。

2013-03-16）

昆明市第一人民醫(yī)院骨科，云南昆明650011