李秋舉 林國兵 王國才 李遠(yuǎn)東 陳祥 洪志群 陳雄 高洪斌

經(jīng)驗(yàn)交流

預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶與AO張力帶治療髕骨骨折療效對比分析

李秋舉 林國兵 王國才 李遠(yuǎn)東 陳祥 洪志群 陳雄 高洪斌

目的評(píng)價(jià)預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶與AO克氏針張力帶治療髕骨骨折的療效。方法回顧分析我院2010年7月～2012年6月收治并隨訪的58例髕骨骨折患者，分別采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶（預(yù)斷式帶孔組）和AO克氏針張力帶（AO組）進(jìn)行治療，分別從術(shù)中情況、術(shù)后恢復(fù)及術(shù)后患膝功能進(jìn)行分析比較。結(jié)果手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能兩組間有明顯差異（P＜0.05），即兩組相比，預(yù)斷式帶孔組手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中透視次數(shù)少，術(shù)后并發(fā)癥少及患膝關(guān)節(jié)功能好但住院費(fèi)用費(fèi)用高，術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間相當(dāng)（p＞0.05）。結(jié)論對于能預(yù)處理成34-C1（AO/OTA分類）的髕骨骨折，預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶總體優(yōu)于AO克氏針張力帶。

髕骨骨折；預(yù)斷式帶孔克氏針；張力帶；手術(shù)

筆者自2010年7月～2012年6月收治58例髕骨骨折患者，分別采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶及AO克氏針張力帶進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組58例患者，其中男性26例，女性32例，年齡在18～78歲，平均42.8歲。左側(cè)25例，右側(cè)33例。致傷原因：車禍傷30例，摔傷28例。根據(jù)AO/OTA分類[1]，34-C1型22例，34-C2型26例，34-C3型10例，并發(fā)高血壓病8例，并發(fā)糖尿病5例，慢性肺部疾病1例，心腦血管疾病5例。采用內(nèi)固定方法：預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶30例，AO克氏針張力帶28例。

1.2 圍手術(shù)期處理

常規(guī)行患肢抬高、外固定制動(dòng)，完善相關(guān)檢查如血生化、胸片、心電圖、心臟及雙下肢血管彩超等。對于合并內(nèi)科疾病的請相關(guān)科室會(huì)診并積極治療。術(shù)前血壓控制在160/90mm Hg以內(nèi)，空腹血糖在10mmol/L以內(nèi)，尿糖（-）。

1.3 手術(shù)方法

患者采用腰硬聯(lián)合或全身麻醉，扎氣壓止血帶至80kPa，患膝稍墊高，采用膝正中入路，暴露髕骨骨折和撕裂的髕韌帶擴(kuò)展部，吸出積血，并沖洗關(guān)節(jié)腔，如是C2、C3型骨折，并且分離移位，預(yù)先處理成C1型骨折（可采用螺釘、克氏針固定分離骨塊），解剖復(fù)位，兩把大巾鉗臨時(shí)固定，用專用瞄準(zhǔn)器自髕骨近端向遠(yuǎn)端（或遠(yuǎn)端向近端）近平行穿入兩枚預(yù)斷式帶孔克氏針（廈門大博穎精醫(yī)療器械公司提供器械），預(yù)斷帶孔針帽留在近端（或遠(yuǎn)端）并貼近髕骨上緣（或下緣）骨面，X線透視復(fù)位、固定效果，鋼絲穿過針孔并“8”字環(huán)繞固定，用專用絞斷工具剪斷髕骨克氏針針尾，預(yù)留2～3mm左右即可，掰斷克氏針預(yù)斷處，僅留長約2mm帶孔針帽，逐層修縫，適當(dāng)加壓包扎。AO組入路、復(fù)位、修縫同前，不同在于依次穿入兩枚直徑2.0mm克氏針后透視，鋼絲“8”字環(huán)繞固定[2]，剪斷髕骨上、下針尾（預(yù)留8～10mm），預(yù)彎上、下針尾并旋向髕骨骨面，并再次透視確認(rèn)骨塊在克氏針預(yù)彎過程中沒有移位。

1.4 術(shù)后處理

因術(shù)中不常規(guī)放置引流，故在術(shù)后24～48小時(shí)更換敷料。常規(guī)使用抗生素1天，低分子肝素鈣預(yù)防深靜脈血栓1周。術(shù)后早期股四頭肌收縮練習(xí)及膝、踝、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，定期復(fù)查X線片，觀察骨痂生長情況及內(nèi)固定物是否失效。

1.5 研究分析的方法

記錄手術(shù)病例的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)中X線透視次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥、骨折臨床愈合情況及住院費(fèi)用，通過門診、電話、上門隨訪觀察患者術(shù)后功能恢復(fù)情況、對髕骨功能進(jìn)行評(píng)價(jià)（Bstman髕骨骨折功能評(píng)分[3]）。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS11.10統(tǒng)計(jì)軟件包對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用 檢驗(yàn)，P＜0.05為差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)中出血量、骨折臨床愈合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；術(shù)中X線透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間、髕骨骨折功能評(píng)分、住院費(fèi)用兩組有明顯差異（p＜0.05）（見表1），即兩組相比，預(yù)斷式帶孔組X線透視次數(shù)少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，但住院費(fèi)用費(fèi)用高；AO組術(shù)后發(fā)生皮膚高突或觸及痛6例，占總例數(shù)的21.42%，發(fā)生內(nèi)固定物失效3例，占總例數(shù)的10.71%，預(yù)斷式帶孔組發(fā)生1例觸及痛，占總例數(shù)的3.33%，無發(fā)生內(nèi)固定物失效情況情況。

表1 兩組手術(shù)各項(xiàng)觀察指標(biāo)及療效、費(fèi)用情況

圖1 男性，46歲，行切開復(fù)位預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后X線片提示針頭及針尾僅留少許。a術(shù)前正位X線片；b術(shù)前側(cè)位X線片；c術(shù)后正位X線片；d術(shù)后側(cè)位X線片。

3 討論

髕骨骨折是人體最大的籽骨，位于伸膝裝置內(nèi)，占全身骨折的1%[4]，主要由直接暴力造成。目前學(xué)者多主張手術(shù)治療，治療原則為盡最大限度恢復(fù)關(guān)節(jié)面形態(tài)，力爭解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)面平滑，內(nèi)固定適當(dāng)能早期功能鍛煉，防止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[5,6]。

髕骨骨折的內(nèi)固定治療方法多種多樣，有克氏針張力帶、聚髕器、空心拉力螺釘?shù)萚7]，但近年來以克氏針張力帶鋼絲固定首選，臨床研究證實(shí)此類內(nèi)固定方法有較高的優(yōu)良率[8]?？耸厢槒埩?nèi)固定是以髕股關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)為依據(jù)設(shè)計(jì)，符合生物力學(xué)要求，髕前捆扎的鋼絲吸收髕前分離張力轉(zhuǎn)化為髕骨后側(cè)壓力，使髕骨后側(cè)骨折端的應(yīng)力增加，增加骨折端的穩(wěn)定性。應(yīng)該說筆者文中采用的預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶是AO克氏針張力帶的發(fā)展；傳統(tǒng)的AO克氏針張力帶盡管有操作簡便、固定可靠、費(fèi)用較低等優(yōu)點(diǎn)，但臨床實(shí)踐中常存在一些并發(fā)癥，有學(xué)者統(tǒng)計(jì)總的發(fā)生率甚至可達(dá)53%[9]，如皮膚高突、觸及痛，內(nèi)固定松動(dòng)、失效等。而帶孔克氏針張力帶具有AO張力帶的常見優(yōu)點(diǎn)外，根據(jù)其設(shè)計(jì)，可規(guī)避或大大減少其并發(fā)癥，主要體現(xiàn)在其鋼絲從一端克氏針孔穿過，使針體與張力帶鋼絲成為一體，當(dāng)出現(xiàn)松動(dòng)或滑動(dòng)時(shí)，克氏針與張力帶鋼絲會(huì)同時(shí)出現(xiàn)滑動(dòng)，大大減少了內(nèi)固定失效的風(fēng)險(xiǎn)。以針孔留置于髕骨下緣為例（見圖1c～d），就算克氏針出現(xiàn)滑動(dòng)，滑動(dòng)只會(huì)朝一個(gè)方向，由于孔眼的限制，當(dāng)克氏針向遠(yuǎn)端滑動(dòng)時(shí)，近端克氏針與鋼絲同時(shí)向遠(yuǎn)端滑移，近端鋼絲與克氏針的相對預(yù)留長度不會(huì)發(fā)現(xiàn)太大變化，近端出現(xiàn)鋼絲脫套可能性很小；當(dāng)克氏針向近端滑動(dòng)時(shí)，近端克氏針與鋼絲的接觸相對長度更長，其鋼絲脫套的可能性極小，只要鋼絲不斷，不會(huì)出現(xiàn)內(nèi)固定物的失效；也正因?yàn)槿绱?，我們在克氏針尾部可僅留2～3mm左右釘尾，不會(huì)刺激皮膚，而導(dǎo)致滑囊炎或穿破皮膚。有學(xué)者做過統(tǒng)計(jì)，只要針尾外露骨質(zhì)上段不超過8mm，下段不超過6mm即可避免該種并發(fā)癥[9]，故筆者采用帶孔克氏針進(jìn)行治療，出現(xiàn)皮膚高突、觸及痛的并發(fā)癥極少，僅出現(xiàn)一例患者即因?yàn)樾g(shù)者早期手術(shù)病例，過于保守，所留釘尾過長所致；AO克氏針張力帶為了避免出現(xiàn)鋼絲脫套，常采用的是在髕骨上下緣各留有一定長度的克氏針，然后將克氏針預(yù)彎成大于90°的彎鉤，如克氏針出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)，可致皮膚高突或觸及痛，且克氏針與鋼絲之間的協(xié)同作用不強(qiáng)，在預(yù)彎克氏針時(shí)，對沒有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師且骨折較為粉碎時(shí)，要準(zhǔn)確操作此彎鉤，存在一定難度，稍有不慎會(huì)在預(yù)彎后出現(xiàn)復(fù)位丟失或鋼絲松動(dòng)[10]，故需再次復(fù)位調(diào)整，透視，大大增加手術(shù)時(shí)間，而帶孔克氏針兩端無需要彎曲，不存在旋轉(zhuǎn)，克服了上述問題，減少手術(shù)步驟、節(jié)省時(shí)間。

預(yù)斷式帶孔克氏針與AO克氏針張力帶從手術(shù)入路、暴露、復(fù)位步驟、固定基本相似，兩組病例都是在止血帶止血條件下進(jìn)行，故術(shù)中出血量基本相當(dāng)，不同在于預(yù)斷式帶孔克氏針有相關(guān)配套的器械輔助，如有穿入克氏針時(shí)的瞄準(zhǔn)器，當(dāng)確定入針點(diǎn)后即可描出出針點(diǎn)，避免反復(fù)穿插克氏針造成髕骨骨量的丟失；如對“8”字鋼絲進(jìn)行收緊加壓的配套器械，可對張力帶鋼絲均勻收緊，貼服骨面；如克氏針針頭為預(yù)斷式，在完成內(nèi)固定后可直接擰斷，只留下長約2mm的帶孔釘帽，克氏針針尾有專門的絞斷工具，只需在髕骨上下緣縱行切開髕腱0.3～0.5cm暴露釘尾即可逆釘尾滑動(dòng)緊靠髕骨緣骨面后絞斷克氏針，且留下的釘尾一般在2～3mm左右，避免了AO張力帶為了絞斷釘尾需完全順克氏針方向切開股四頭肌腱和髕下韌帶，預(yù)估長度后絞斷，擰彎，增加手術(shù)創(chuàng)傷。我院常規(guī)在復(fù)位、固定時(shí)行X線透視觀察骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定物的位置，我們對兩種方法的透視次數(shù)進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)帶孔組所需透視次數(shù)較AO組明顯較少，主要體現(xiàn)在復(fù)位滿意后置入內(nèi)固定物無需再次透視。從兩組的比較來看，預(yù)斷式帶孔組的手術(shù)時(shí)間較少。在住院費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)中，主要的差異體現(xiàn)在內(nèi)固定物的費(fèi)用上，導(dǎo)致預(yù)斷式帶孔組的總住院費(fèi)用約是AO組的2倍左右，考慮目前的醫(yī)療環(huán)境及患者依從性，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，筆者認(rèn)為采用預(yù)斷式帶孔克氏針張力帶較為穩(wěn)妥。

不管采用何種固定方式，術(shù)后的早期功能鍛煉及康復(fù)訓(xùn)練極為重要，積極運(yùn)動(dòng)有益于關(guān)節(jié)軟骨面的修復(fù)，可有效防止深靜脈血栓、肺部感染、泌尿感染等并發(fā)癥，從理論上，兩組手術(shù)病例均可早期行負(fù)重功能鍛煉，但在臨床中，我們常常碰到因?yàn)閮?nèi)固定物的皮膚高突或觸及痛而導(dǎo)致患者不敢積極行功能鍛煉，尤其是膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，大大影響術(shù)后手術(shù)效果，這在AO組更為常見。幸運(yùn)的是，在筆者所統(tǒng)計(jì)的病例中盡管出現(xiàn)內(nèi)固定物脫套失效的，因術(shù)后復(fù)查拍片及相應(yīng)處理及時(shí)，均在出現(xiàn)問題后給予適當(dāng)外固定，在骨折臨床愈合后酌情取出內(nèi)固定物，故兩組的骨折臨床愈合時(shí)間相當(dāng)。帶孔克氏針的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是取出較為便捷，只要找到克氏針針孔及鋼絲結(jié)，擰開鋼絲結(jié)，即可抽拉出內(nèi)固定物，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。

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Comparative analysis of treatment of patellar fractures between with Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band

ObjectiveTo evaluate the effect of Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band System of Kirschner wire in the treatment of patellar fracture.MethodsThere were 58 cases with patellar fracture patient up who were followed from July 2010 to June 2012.They were treated with the 2 kinds of operations respectively:Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner,AO Tension Band System of Kirschner wire.The date of each group were collected for statistical analysis on the following aspects:circumstance of operation,resumes after operation functional outcome.ResultsThe differences of the perative time,fluoroscopy exposures,syndrome after operation,functional outcome after knee-joint operation between Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner and AO Tension Band（P＜0.05）,compared with AO Tension Band,Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner had shorter operative time,less number of fluoroscopy exposures and less syndrome after operation,functional outcome of knee-joint better,but more hospitalized expenses.No differences of blood loss and bone fracture heals time（P＞0.05）.ConclusionAs to deal with patellar fracture of 34-C1（Classification of AO/OTA）, Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner was superior to AO Tension Band in total.

Patellar fracture;Pre-disconnected Tension Band with Perforated Kirschner;Tension Band System;Operation

R683.42 [文獻(xiàn)表示碼]B

李秋舉（1984-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)。

2013-06-28）

南京軍區(qū)福州醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科二區(qū)，福建莆田351100