王照平么紅英張遠(yuǎn)成韓立民馮志永

經(jīng)驗(yàn)交流

T型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折28例

王照平1么紅英2張遠(yuǎn)成1韓立民1馮志永1

目的探討應(yīng)用T型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的療效。方法2010年2月～2012年5月應(yīng)用T型鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折28例，男21例，女7例，年齡23～65歲，平均39歲。結(jié)果術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，術(shù)后切口無感染，內(nèi)固定物無松動(dòng)，骨折均愈合，肩關(guān)節(jié)功能良好。功能評(píng)定采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良5例。結(jié)論應(yīng)用T型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷小，療效滿意，是一種比較理想的治療方法。

T型鋼板；NeerⅡ型；鎖骨遠(yuǎn)端骨折

鎖骨骨折是肩部常見的一種損傷，鎖骨遠(yuǎn)端骨折約占鎖骨骨折的12%～15%[1]，NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于骨折端的不穩(wěn)定常需要手術(shù)治療，以往常用克氏針張力帶、螺釘、鎖骨鉤鋼板等治療，但由此引起的并發(fā)癥也越來越多。筆者所在科自2010年2月～2012年5月應(yīng)用T型鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折28例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男21例，女7例，年齡23～65歲，平均39歲，其中左側(cè)15例，右側(cè)13例。損傷原因：交通事故傷19例，高處墜落傷3例，摔傷3例，砸傷2例，打傷1例。合并傷：胸椎骨折2例，腰椎骨折3例，肋骨骨折3例，肱骨骨折2例。本組病例全部為閉合性骨折，傷后至手術(shù)內(nèi)固定時(shí)間2～5天，平均3天。

1.2 治療方法

患者取仰臥位，采用頸叢麻醉，患肩墊高，由鎖骨遠(yuǎn)端至肩峰作直切口，長(zhǎng)約5～6cm，逐層切開，顯露鎖骨骨折端及肩鎖關(guān)節(jié)，清理斷端血腫，注意保護(hù)肩鎖韌帶，用1枚克氏針插入肩鎖關(guān)節(jié)，避免螺釘打入肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)，檢查遠(yuǎn)骨折端骨塊大小及是否粉碎，確認(rèn)遠(yuǎn)端骨塊能固定3枚松質(zhì)骨螺釘后將骨折端復(fù)位，術(shù)中據(jù)骨折線情況選用直T或斜T型鋼板，將鋼板置于鎖骨上方，鉆孔后擰入合適長(zhǎng)度的螺釘，鎖骨遠(yuǎn)端至少擰入3枚松質(zhì)骨螺釘，近端擰入3～4枚皮質(zhì)骨螺釘，然后被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，檢查骨折端穩(wěn)定后，逐層縫合切口（見圖1、2）。術(shù)后患肢前臂吊帶懸吊固定，常規(guī)靜點(diǎn)抗菌素2天預(yù)防感染，2周后開始在康復(fù)師指導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能練習(xí)，4周后主動(dòng)功能練習(xí)。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

療效評(píng)價(jià)按Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)分為優(yōu)、良、差三等。優(yōu)：術(shù)后肩部無疼痛，肩關(guān)節(jié)能夠正?；顒?dòng)，肌力正常；良：患者肩部有輕度疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略有受限，肌力中等；差：患肩疼痛明顯，活動(dòng)受限，肌力不佳。

2 結(jié)果

本組28例患者術(shù)后X線片顯示骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好，全部獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，骨折均得到愈合，未發(fā)現(xiàn)切口感染、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂及肩關(guān)節(jié)疼痛等現(xiàn)象。功能評(píng)定采用Lazzcano標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)23例，良5例。

圖1 術(shù)前X線片

圖2 術(shù)后X線片

3 討論

Neer將鎖骨遠(yuǎn)端骨折分為兩型[2]：Ⅰ型為穩(wěn)定性骨折，該骨折的近折端與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)未受損壞，骨折無移位，其中包括肩鎖關(guān)節(jié)面的骨折；Ⅱ型為不穩(wěn)定性骨折，該型骨折的近折端與喙鎖韌帶的聯(lián)結(jié)遭到破壞，骨折移位明顯。

NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折由于喙鎖韌帶的損傷，原來的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)喪失，常發(fā)生近骨折端向上、向后，而遠(yuǎn)骨折端向下的移位，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)遠(yuǎn)骨折端隨之一起運(yùn)動(dòng)。可見該類型的骨折不易復(fù)位，即使復(fù)位，位置也難以維持，保守治療高達(dá)30%的骨折不愈合率[3]，因而常需手術(shù)治療。既往此類骨折常采用如：克氏針、克氏針+鋼絲、鋼絲環(huán)扎、螺釘固定、鎖骨鉤鋼板等手術(shù)方法治療，這些措施雖然達(dá)到了骨折復(fù)位固定的目的，但也有其缺點(diǎn)，如克氏針、鋼絲固定后出現(xiàn)的鋼絲松動(dòng)、斷裂，克氏針脫出后致針道感染、肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙等。而松動(dòng)或折斷的克氏針移位是克氏針固定骨關(guān)節(jié)潛在的致命并發(fā)癥[4]。經(jīng)喙突螺釘內(nèi)固定則完全限制了肩胛-鎖骨的旋轉(zhuǎn)功能，且可出現(xiàn)螺釘拔出或斷裂，螺釘未進(jìn)入喙突或突出基底引起神經(jīng)、血管癥狀等問題[5]。采用鎖骨鉤鋼板雖然避免了以上內(nèi)固定方法的缺點(diǎn)，但板鉤插于肩峰下，與鋼板形成杠桿作用，鋼板對(duì)鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的向下壓力，同時(shí)板鉤對(duì)肩峰產(chǎn)生持續(xù)向上的應(yīng)力，常引起患者術(shù)后肩峰處疼痛及肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。吳曉明等[6]報(bào)道在應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位的79例患者中，78例在隨訪中發(fā)現(xiàn)了包括肩峰下骨侵蝕、肩峰下撞擊癥、鎖骨鉤鋼板周圍骨折、螺釘松動(dòng)、鎖骨鉤鋼板鉤尖穿出肩峰、肩鎖關(guān)節(jié)再脫位、鎖骨鉤鋼板斷裂、鎖骨遠(yuǎn)端骨溶解等8種并發(fā)癥。

筆者選用的T型鋼板常用于橈骨遠(yuǎn)端骨折的治療，由于鎖骨遠(yuǎn)端也稍膨大、扁平，T型鋼板比較薄易于塑形，鎖骨也非負(fù)重骨，將此鋼板用于NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的治療既能固定骨折端又不干擾肩鎖關(guān)節(jié)，術(shù)中對(duì)周圍軟組織損傷也較小，肩關(guān)節(jié)練習(xí)時(shí)也不會(huì)有異物感，不會(huì)產(chǎn)生明顯的疼痛，更不會(huì)產(chǎn)生其他內(nèi)固定物出現(xiàn)的各種較大并發(fā)癥。而且由于T型鋼板比較薄巧，占據(jù)空間較小，鎖骨區(qū)組織比較疏松，如患者無取出要求及特殊不適，骨折愈合后鋼板可以不予取出，既減少患者二次手術(shù)痛苦，也可減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

由于此類骨折的特殊性，T型鋼板也有其局限性，對(duì)于以下情況的患者不能夠使用：①鎖骨遠(yuǎn)端骨折塊較小或者粉碎不能固定3枚松質(zhì)骨螺釘者；②合并肩鎖關(guān)節(jié)脫位者；③年齡較大，骨質(zhì)疏松較重者。鑒于其固定骨折的牢固性不及鎖骨鉤鋼板，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，必要時(shí)術(shù)前三維CT檢查，術(shù)后科學(xué)的康復(fù)練習(xí)，定期復(fù)診，叮囑患者患肢晚負(fù)重，以避免并發(fā)癥的發(fā)生，達(dá)到骨折的良好復(fù)位及愈合。

由此可見，T型鋼板固定NeerⅡ鎖骨遠(yuǎn)端骨折是一種比較理想的內(nèi)固定方法，其操作簡(jiǎn)便、損傷小、出血少、療效滿意，值得臨床推廣，但由于病例尚少，無長(zhǎng)期的隨訪資料，遠(yuǎn)期療效有待觀察，需在以后的工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

[1] Chen CH,Chen WJ,Shih CH.Surgical treatment for distal clavicle fracture with coracoclavicular ligament disrupuion[J].Trauma,2002,52:72-78.

[2] Neer CAⅡ.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin orthop,1968,87:58.

[3] Neer CS.Fractures of the distal clavicle with detachment of the coracoclavicular ligments in adults[J].Trauma,1963,15(3):158.

[4] Christian A.Campbells operative orthopaedics.9th ed.St Louis Missouri:Mosby Year Book Inc,1998:2587.

[5] 龔曉峰，姜春巖，王滿宜.肩鎖關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療[J].中華骨科雜志，2005，25（4）：240-243.

[6] 吳曉明，高偉，李凡.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析與防治對(duì)策[J].中華骨科雜志，2012，32（4）：331-338.

T steel plate in treating of NeerⅡtype distal clavicle fractures(28 cases)

ObjectiveTo investigate the curative effect of utilizing T steel plate in treating of NeerⅡdistal clavicle fractures.MethodsFrom February 2010 to May 2012,28 cases of NeerⅡdistal clavicle fractures were treated with T steel plate,male 21 cases,female 7 cases,age 23 to 65 years old,with an average of 39 years.ResultsThe follow-up time is 6 to 12 months（average 9 months）,the incision had no infection,internal fixation was not cinched,bone fractures were all healed,joint function was well.Acconding to Lazzcano standard,excellent in 23 cases,good in 5 cases.ConclusionUtilizing T steel plate in treating of Neer Ⅱ distal clavicle fractures is convenient,the trauma is less,curative effect is satisfactory,and it is a relatively ideal healing method.

T steel plate;NeerⅡtype;Distal clavicle fractures

R683.42

B

王照平（1976-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：創(chuàng)傷骨科。

2013-05-24）

1唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院骨一科，河北唐山064000；2唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科，河北唐山064000