董 海，荊全民，馬穎艷，王效增，王 耿，趙 昕，關紹義，韓雅玲

（沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽 110016）

急性非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）是指具有典型的缺血性胸痛、血清心肌壞死標志物濃度升高、但心電圖不具有典型的ST段抬高，而是表現(xiàn)為ST段正常、壓低等非特征性改變的一類心肌梗死[1]，NSTEMI患者常合并較多危險因素[2,3]，多合并多支多處的冠狀動脈狹窄病變[4]，梗死部位多為富含血小板的白血栓。患者發(fā)病率高、發(fā)病較急而生存率較低[5]，是心血管疾病中的危重癥，嚴重威脅人類的健康和生命[6]。需要準確及快速的診斷、早期危險分層。危險分層對患者短期（院內(nèi)）及長期（1年）預后有一定的預警作用，具有重要的臨床價值[7?9]。對于危險分層中的高危患者，理想的治療可明顯改善其近期及遠期預后。全球急性冠狀動脈事件注冊（Global Registry of Acute Coronary Events，GRACE）評分依據(jù)臨床病例的危險因素進行評分，能夠良好預測住院期間及出院后6個月、1年心血管事件，2011年美國心臟病學會基金會（American College of Cardiology Foundation，ACCF）/美國心臟聯(lián)合會（America Heart Association，AHA）指南[10]中指出，GRACE評分對幫助疑診急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的患者確定治療方案選項是有益的。隨著科技的進步，介入治療得到飛速發(fā)展，經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）治療已成為冠心病有效的治療方法。GRACE評分＞140為高?；颊?，本文旨在比較NSTEMI老年患者GRACE評分為高危與中低?；颊呓槿胫委煹陌踩院陀行?。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2011年1月至2012年12月在沈陽軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科≥住院接受PCI治療的NSTEMI患者439例，男性273例，女性166例，年齡≥60歲。入選標準：（1）年齡≥60歲；（2）有胸痛癥狀并化驗心肌損傷標志物[肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）或肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase MB isoenzyme，CK-MB）]升高。排除標準：（1）年齡＜60歲；（2）ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者；（3）嚴重肝腎功能不全、近期（6個月）內(nèi)腦血栓、腦出血患者；（4）不符合介入治療適應證的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 GRACE評分參數(shù) 包括患者年齡、心率、收縮壓、血清肌酐、心電圖有無ST段變化、心肌酶、入院時心臟驟停等臨床指標。

1.2.2 GRACE評分分組 根據(jù)GRACE評分分為兩組：低危組（GRACE評分≤140）和高危組（GRACE評分＞140）。

1.3 冠狀動脈造影方法及結果判定

按美國心臟病學會（American College of Cardiology，ACC）/AHA冠狀動脈造影指南，采用標準的Judkins法，分別取左右冠狀動脈常規(guī)造影體位。按冠狀動脈血管狹窄程度累及血管支數(shù)分為單支血管病變、雙支血管病變、三支血管病變，其中累及左主干按雙支血管病變，對角支、鈍緣支等分支血管歸于主支統(tǒng)計。冠狀動脈狹窄≥50%的為病變血管。

1.4 隨訪

對患者進行住院期間及出院后至少1年的隨訪，包括手術并發(fā)癥、出血、再發(fā)心肌梗死、心功能不全、術后腎功能不全、血小板減低、死亡（心源性及非心源性）等終點事件。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料用均數(shù)±標準差（±s ）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者共入選439例，（男性273例，女性166例），其中低危組220例，年齡（66.7±6.1）歲；高危組219例，年齡（71.5±7.3）歲。兩組患者一般臨床資料見表1。兩組患者年齡≥80歲者低危組3例，高危組35例。比較兩組年齡，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此，不能說明高齡代表高危或低齡代表低危。

表1 患者基本臨床資料Table 1 Baseline information of all subjects

2.2 兩組患者冠狀動脈病變部位特點比較

低危組單支血管病變22.7%，雙支血管病變34.5%，三支血管病變42.7%；高危組則分別為17.4%，24.2%和58.4%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。高危組雙支、三支及復雜病變明顯增多，表明高危組患者冠狀動脈情況更復雜。

2.3 兩組患者住院期間及術后1年隨訪結果

低危組總的終點事件（因出血、再發(fā)心絞痛、非致死性心肌梗死、心功能不全再次入院及死亡）發(fā)生率19.1%，高危組19.6%。其中住院期間心源性死亡2.3%，隨訪1年心源性死亡5.5%，非心源性死亡1.8%。急性左心衰竭0.9%，出血3.2%，因心房顫動致腦栓塞0.5%。比較兩組總的終點事件發(fā)生情況，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

隨訪1年期間，低危組全因死亡（包括心源性及非心源性）發(fā)生率3.6%；高危組全因死亡發(fā)生率7.3%，兩組死亡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

低危組住院心源性死亡發(fā)生率0.5%，高危組2.3%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 亞組分析

本研究年齡≥80歲共38例，其中歸屬于低危組3例，總的終點事件發(fā)生率0.0%；歸屬于高危組35例，總的終點事件發(fā)生率22.9%。兩組總的終點事件發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

高危組內(nèi)分析，年齡≥80歲者總的事件發(fā)生率22.9%，＜80歲者總的事件發(fā)生率19.0%，比較兩組總的事件發(fā)生率，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。年齡≥80歲者死亡（包括非心源性及心源性）終點事件發(fā)生率14.3%，＜80歲者6.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

隨著社會老齡化的進展，老年冠心病患者不斷增加，其中NSTEMI為老年難治性疾病，其具有發(fā)病急、生存率低，常合并糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病。臨床醫(yī)師一般認為，老年NSTEMI患者行PCI治療，圍術期出血及并發(fā)癥的風險較大。近年來，隨著介入治療技術水平的不斷提高，手術器械的更新和改進，老年患者行介入治療手術成功率大大提高。非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（non ST segment elevation-acute coronary syndrome，NSTE-ACS）患者行血運重建治療可以緩解癥狀，縮短住院時間并改善預后[11]。2007年，ACC/AHA與歐洲心臟病協(xié)會（European Society of Cardiology，ESC）同時頒布NSTE-ACS治療最新指南，推薦GRACE、TIMI等多種評分方法用于早期危險分層。國內(nèi)指南建議，對于高危的NSTE-ACS患者主張于癥狀發(fā)生最初72h內(nèi)行診斷性冠狀動脈造影，然后根據(jù)病變情況作血運重建治療[12]。國外多項薈萃分析也顯示，對于GRACE評分高?；颊邞ㄗh早期行有創(chuàng)介入治療，極高危患者應在癥狀發(fā)生后的24～48h內(nèi)實施[13]。

GRACE評分應對初始入院的ACS患者進行危險分層，以預測住院期間死亡率和心肌梗死發(fā)生率[14,15]，它是一種快速且適用范圍廣泛的心血管風險評估方法，可用于臨床評估并便于對ACS患者進行分類和治療[16]。GRACE評分年齡占分值較大，本研究中38例年齡≥80歲的高齡NSTEMI患者中有35例（92.1%）進入高危組，提示在進入老齡化社會后，≥80歲的超高齡人群將會不斷擴大，對此部分患者需要高度重視。

高齡老年人為特殊群體，多合并其他慢性疾病，冠狀動脈外科手術風險較高，故早期選擇完全和（或）部分血運重建的介入治療對其生活質(zhì)量及生存率的提高意義重大。對這組人群GRACE評分的臨床價值和早期介入治療的影響需要進行療效和安全性評估。本研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評分≤140的中低危老年人群和＞140的高危老年人群介入治療患者住院期間及隨訪1年發(fā)生主要終點事件及次要終點事件無明顯差異（19.1%vs19.6%，P＝0.491）。研究提示，經(jīng)過積極介入治療的老年患者，對GRACE評分高?；虻臀５幕颊呔@益，尤其高?；颊呓档土丝偟腗ACE發(fā)生率。仔細分析終點事件，高危組住院期間心源性死亡發(fā)生率2.3%，隨訪1年全因總死亡發(fā)生率7.3%，而低危組住院期間死亡率0.5%，1年全因死亡發(fā)生率3.6%，雖然兩組差異沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但GRACE評分＞140分的高危組顯示出了住院期間和1年全因死亡發(fā)生率增高的趨勢，提示雖然早期介入治療使高危老年組獲益，但高危組臨床死亡風險增高，GRACE評分對老年NSTEMI人群具有強烈的指導意義。

GRACE評分高危組中超高齡（≥80歲）患者會否有較高介入并發(fā)癥的發(fā)生率呢？我們對高危組中的超高齡患者做了亞組分析，≥80歲高危人群和＜80歲高危人群介入治療1年總的心血管事件發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（22.9%vs19.0%，P＞0.05），說明超高齡患者行介入治療，仍有較好的安全性。但由于年齡過高的影響，≥80歲高危組1年全因死亡率較＜80歲高危組有增高趨勢（14.3%vs6.0%，P＞0.05），提示我們在對于超高齡NSTEMI患者行介入治療時，應對患者進行充分評估，并且由于本研究也顯示高危組合并雙支以上血管病變多，介入治療時應選擇合理的策略，減少介入風險，改善患者預后。

總之，NSTEMI患者進行GRACE評分有一定臨床意義，尤其高危的老年患者，早期行積極的介入治療可以取得和中低?；颊咄瑯拥牧己妙A后，但對于高危組患者死亡率仍有增高的趨勢，提醒我們在介入時應注意策略。

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