王譽(yù)諾，伍 珩，李 毅，王效增，李 晶，荊全民，馬穎艷，韓雅玲*

（1沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110016；2大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，大連 116027）

隨著全球人口老齡化進(jìn)程的日益加快，冠心病（coronary heart disease，CHD）患者在老年人群中所占的比例越來(lái)越高，其發(fā)病率和死亡率不斷攀升，成為威脅老年人生命的最重要疾病之一。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是當(dāng)前CHD治療的重要手段[1]，極大改善了CHD患者的預(yù)后，在老年CHD患者中的應(yīng)用也日漸普及。PCI圍術(shù)期輔助藥物治療對(duì)患者近期和遠(yuǎn)期療效具有非常重要的影響，但其在老年患者（尤其是≥75歲高齡患者）中的應(yīng)用現(xiàn)狀很少報(bào)道。本文對(duì)單中心13 049例PCI病例進(jìn)行回顧分析，探討不同年齡層的患者在PCI圍術(shù)期藥物治療的特點(diǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

研究入選2008年7月至2012年11月在沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院確診為CAD并接受PCI治療的連續(xù)患者13 049例，根據(jù)年齡分為3組：非老年組（＜60歲，n＝5810）、低齡老年組（60～74歲，n＝5640）和高齡老年組（≥75歲，n＝1599），分別分析其臨床基線、造影及PCI結(jié)果和圍術(shù)期藥物治療情況。各項(xiàng)數(shù)據(jù)資料均來(lái)源于沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科PCI數(shù)據(jù)庫(kù)、病案及電子醫(yī)囑系統(tǒng)記錄

1.2 臨床PCI操作及常規(guī)診治要點(diǎn)

所有患者入院后行急診或選擇性冠狀動(dòng)脈造影和介入治療。圍術(shù)期藥物治療按心血管內(nèi)科常規(guī)進(jìn)行或由醫(yī)師根據(jù)病情自行決定。所有患者均遵循指南行部分或完全血運(yùn)重建[2]，植入支架或者單純球囊擴(kuò)張。手術(shù)醫(yī)師根據(jù)病變特點(diǎn)選用合適的手術(shù)方式、器材及藥物。介入治療成功定義為靶病變介入治療后殘余狹窄＜50%，TIMI血流3級(jí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究系回顧性研究，研究樣本未經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)校正。計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，所有統(tǒng)計(jì)分析采用雙側(cè)檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線資料

隨年齡增長(zhǎng)，3組患者的男性及吸煙比例、體質(zhì)量均顯著降低，而合并高血壓、心律失常、腎功能不全的比例顯著增高（均P＜0.001）。糖尿病在低齡老年組最常見（28.8%），顯著高于非老年和高齡老年組（分別為24.5%和25.9%，P＜0.001）。既往心腦血管病史中，隨年齡的增長(zhǎng)，心肌梗死、卒中、外周血管病及接受PCI治療的比例均顯著增高（均P＜0.001；表1）。

表1 研究對(duì)象臨床基線資料及冠心病危險(xiǎn)因素Table 1 Baseline characteristics and risk factors of coronary heart disease in all subjects

3組PCI指征有顯著差異，其中非老年組中ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）的比例明顯高于其他兩組（P＜0.001），高齡老年人非ST段抬高型心肌梗死（non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI）發(fā)生率明顯增高（P＜0.001），而低齡老年組的不穩(wěn)定型心絞痛發(fā)生率在3組中最高（P＜0.001）。

理化檢查結(jié)果表明，腎小球?yàn)V過(guò)率、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白及左室射血分?jǐn)?shù)隨年齡增長(zhǎng)顯著降低（均P＜0.001）。3組總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇及高密度脂蛋白膽固醇濃度均無(wú)明顯差異（均P＞0.05）。

2.2 造影及PCI結(jié)果

隨年齡增長(zhǎng)，經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺和完全血運(yùn)重建的比例明顯下降（均P＜0.001），而多支病變發(fā)生率（P＜0.001）、平均置入支架數(shù)目（P＜0.001）及血管入路并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高。非老年組和低齡老年組造影劑用量無(wú)明顯差異，但高齡老年組的造影劑用量則明顯減少（P＜0.05；表2）。

表2 研究對(duì)象造影及PCI結(jié)果Table 2 Coronary angiographic and PCI results

2.3 圍術(shù)期溶栓及抗栓治療情況

溶栓治療的比例隨年齡增長(zhǎng)呈明顯階梯型下降趨勢(shì)（P＜0.001）。圍術(shù)期應(yīng)用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑隨年齡增長(zhǎng)顯著降低（P＜0.001）。低齡老年組和非老年組圍術(shù)期應(yīng)用負(fù)荷劑量阿司匹林（P＜0.001）和氯吡格雷（P＝0.006）、高維持劑量阿司匹林（P＜0.001）的比例無(wú)明顯差別，但均顯著高于高齡老年組。3組患者圍術(shù)期應(yīng)用肝素的比例無(wú)顯著差異，但老年患者應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的比例高于非老年患者（P＝0.026；表3）。

表3 圍術(shù)期溶栓及抗栓治療結(jié)果Table 3 Results of peri-operation thrombolytic and antithrombotic therapy [n(%)]

2.4 其他心血管用藥

老年患者接受心血管基礎(chǔ)藥物治療（包括血管緊張素Ⅱ受體抑制劑、鈣離子通道阻滯劑、利尿劑、洋地黃、硝普鈉等）的比例顯著高于非老年患者（均P＜0.001），但3組應(yīng)用他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及硝酸酯類藥物治療的比例無(wú)明顯差異（均P＞0.05；表4）。

表4 其他心血管藥物治療Table 4 Other cardiovascular medicine [n(%)]

3 討 論

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）和（或）PCI圍術(shù)期患者由于冠狀動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定、血管內(nèi)膜損傷及心肌壞死等原因，死亡率和缺血事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。規(guī)范和有效的圍術(shù)期輔助藥物治療是降低PCI圍術(shù)期及術(shù)后長(zhǎng)期不良事件風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵，已被國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南所推薦[3]。老年（尤指≥75歲高齡）CAD患者由于基礎(chǔ)合并癥多、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)增高，因此這一人群的PCI圍術(shù)期藥物治療有其特殊性，已越來(lái)越受到重視。但以往相關(guān)大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床研究多數(shù)將≥75歲老年人排除在外，而專門針對(duì)老年人的臨床研究又較為少見，所以目前對(duì)老年CHD患者PCI圍術(shù)期藥物治療的現(xiàn)狀、療效和安全性均缺少充分的臨床證據(jù)。

本研究為單中心回顧性研究，樣本量達(dá)13 049例，其中60～74歲老年患者和≥75歲高齡患者的比例分別達(dá)43.2%（5640例）和12.2%（1599例），為目前國(guó)內(nèi)同類研究的最大樣本，具有很好的代表性。臨床基線資料表明，隨著年齡的增大，高血壓、糖尿病、腎功能不全等合并癥發(fā)病率顯著增高，與以往研究報(bào)道一致。此外，本研究結(jié)果表明在接受PCI的人群中，年齡越大，男性患者的比例越低，可能與男性CHD發(fā)病較早、而女性在絕經(jīng)后CHD發(fā)病率顯著增高有關(guān)[4,5]。高齡組吸煙率明顯低于其他兩組，可能與高齡老年人本身合并更多慢性疾病，迫使其戒煙有關(guān)。

本研究冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果顯示，老年P(guān)CI患者多支病變發(fā)生率、植入支架數(shù)目均高于年輕患者，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[6,7]，可能與老年CHD患者病程較長(zhǎng)、合并癥較多有關(guān)。此外，由于老年人橈動(dòng)脈管腔細(xì)小，而冠狀動(dòng)脈病變又多較復(fù)雜，如三支血管病變、鈣化病變、完全閉塞病變較多[8]，因此，選擇橈動(dòng)脈行PCI明顯低于非老年患者，這與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相似[9,10]。有文獻(xiàn)報(bào)道，老年患者常伴有多種基礎(chǔ)心血管病，并發(fā)多個(gè)器官功能不全，抗手術(shù)創(chuàng)傷能力明顯下降，對(duì)于多支、多處病變患者，存在梗死相關(guān)動(dòng)脈閉塞病變和多支病變則多采用不完全血運(yùn)重建，對(duì)于高齡老年人來(lái)說(shuō)，冠狀動(dòng)脈不完全血運(yùn)重建是緩解癥狀、改善心功能的有效方法，同時(shí)可減少手術(shù)并發(fā)癥，安全性較好[8,11]，這與本研究結(jié)果相似。

近年來(lái)雖然大量報(bào)道指出抗栓治療可減少PCI患者術(shù)后支架內(nèi)血栓形成、死亡、心肌梗死、腦卒中等心腦血管不良事件的發(fā)生率，但也有研究報(bào)道指出對(duì)＞70歲患者，應(yīng)用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑僅提高4%的療效，相反出血的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)卻增加62%[12]。高齡老年人在PCI圍術(shù)期接受溶栓和抗栓治療往往在獲益的同時(shí)更易發(fā)生大出血和顱內(nèi)出血[13?15]。一項(xiàng)有關(guān)ACS強(qiáng)化抗凝、抗血小板治療出血并發(fā)癥的分析提示，高齡患者嚴(yán)重出血的發(fā)生率增加，而發(fā)生出血的患者預(yù)后不良[16]。因此，在應(yīng)用抗栓藥物如Ⅱb/Ⅲa拮抗劑、阿司匹林及氯吡格雷時(shí)應(yīng)更加謹(jǐn)慎權(quán)衡抗栓、抗凝藥物的有效性和安全性，在用藥過(guò)程中監(jiān)測(cè)出血副作用。有研究顯示華法林對(duì)于具有抗凝指征的PCI患者預(yù)防腦卒中具有重要意義[17,18]。但多項(xiàng)研究顯示，雙重抗血小板治療加用華法林可使出血的危險(xiǎn)大大增加[15,17]。對(duì)這類患者的治療目前缺乏前瞻性的隨機(jī)研究，臨床醫(yī)師用藥過(guò)于謹(jǐn)慎。這可能是本中心3組人群華法林的利用率較低的原因。

高齡老年人由于心臟退行性變化，心臟儲(chǔ)備能力減退，心排量減低、心室壁張力增加、順應(yīng)性降低，當(dāng)合并有高血壓、糖尿病、腎功能不全等慢性疾病時(shí)，很容易引起心功能不全，而血管緊張素受體拮抗劑、鈣拮抗劑、利尿劑類藥物能夠減輕心臟前、后負(fù)荷，改善血流順暢度，擴(kuò)張微動(dòng)脈和毛細(xì)血管前括約肌，改善微循環(huán)，并能很好地保護(hù)靶器官，有效預(yù)防高齡老年CAD患者PCI圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生[19]。同時(shí)有實(shí)驗(yàn)證明，老年CAD患者應(yīng)用硝普鈉的總有效率顯著高于硝酸甘油，在洋地黃、利尿劑和血管擴(kuò)張劑常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用硝普鈉短期治療更適用于高齡老年人，這與本研究的結(jié)果相符。但是由于高齡老年人的生理功能及藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)發(fā)生變化，更容易出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率、隨時(shí)調(diào)整劑量。同時(shí)治療的過(guò)程中要監(jiān)測(cè)肝、腎功能[20]。

本研究結(jié)果表明，老年患者的PCI圍術(shù)期用藥與非老年患者有較大差異。這是由高齡老年人本身對(duì)藥物耐受能力差、個(gè)體差異增大、合并癥多且復(fù)雜的特點(diǎn)決定的。作為臨床心血管醫(yī)師應(yīng)全面掌握老年人的病理生理特征及藥物的治療作用和不良反應(yīng)，慎重、準(zhǔn)確地使用藥物，提高用藥的準(zhǔn)確度，避免心血管不良事件的發(fā)生，確保老年CAD患者的用藥安全。

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