葉佳倫，趙 寧，黃 慧，拓西平

（第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科，上海 200433）

體位性低血壓作為一種在老年人中常見的體征，得到國(guó)內(nèi)外學(xué)者的持續(xù)關(guān)注，針對(duì)中老年群體進(jìn)行的體位性低血壓相關(guān)的診斷措施、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、治療方法及流行病學(xué)研究不斷更新。目前國(guó)外學(xué)者在研究體位性低血壓時(shí)，越來越多采用連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備，且常結(jié)合直立傾斜試驗(yàn)，在研究過程中對(duì)血壓值等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化做進(jìn)一步研究并分型，本文重點(diǎn)就體位性低血壓分型的相關(guān)研究綜述如下。

1 定 義

1995年美國(guó)自主神經(jīng)協(xié)會(huì)（AAS）與美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（AAN）共同委員會(huì)定義體位性低血壓（orthostatic hypotension，OH）：受試者在體位由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)橹绷⑽?min內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓下降≥10mmHg。體位改變除了受試者主動(dòng)站立，采用直立傾斜試驗(yàn)同樣有效（傾斜度≥60度）[1]。OH是一種體征，而不是疾病，患者可有頭暈、乏力、疲勞、視力模糊、胸悶、跌倒、認(rèn)知功能障礙和頭痛[2]等臨床表現(xiàn)，也可無癥狀。隨著研究深入，發(fā)現(xiàn)OH就如人體自我平衡機(jī)制紊亂的冰山一角，糖尿病、高血壓病、自身免疫性神經(jīng)病變、帕金森病、多系統(tǒng)萎縮、心肌梗死、血容量不足等均可導(dǎo)致OH[3]，并且有OH者較無OH者的全因死亡率及冠狀動(dòng)脈事件風(fēng)險(xiǎn)顯著增高[4]。

2007年Wieling等[5]提出初始體位性低血壓（initial orthostatic hypotension，IOH）的概念：受試者由臥位轉(zhuǎn)為立位15s內(nèi)出現(xiàn)收縮壓下降≥40mmHg和（或）舒張壓下降≥20mmHg，并伴腦供血不足的癥狀，測(cè)試時(shí)只能用連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)法并且需要受試者主動(dòng)起立，被動(dòng)的直立傾斜試驗(yàn)無效。

2 發(fā)病機(jī)制

循環(huán)的血流和一定的血管阻力是血壓形成的兩個(gè)重要因素。當(dāng)人體由臥位轉(zhuǎn)變?yōu)榱⑽粫r(shí)，重力作用使500～1000ml的血液轉(zhuǎn)移至下肢和腹部?jī)?nèi)臟[6]，導(dǎo)致靜脈血液回流減少和心輸出量下降約20%[7]，進(jìn)而出現(xiàn)血壓下降。在正常人體，頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈弓壓力感受器通過一系列生理反射使血壓在1min內(nèi)即可恢復(fù)正常。隨年齡增長(zhǎng)，心血管系統(tǒng)逐漸硬化、對(duì)血容量不足耐受能力差、交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)遲鈍，在體位改變時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的反應(yīng)能力減退，進(jìn)而出現(xiàn)血壓顯著下降[8]。2011年Voichanski等[9]對(duì)185例受試者進(jìn)行24h血壓監(jiān)測(cè)及晝夜節(jié)律監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)95%的OH患者晝夜血壓節(jié)律不正常，其中58%為反杓型血壓，提示OH也許是晝夜血壓節(jié)律顛倒的一個(gè)預(yù)測(cè)因子。

IOH的原理：起立時(shí)由于下肢和腹部肌肉收縮的壓力使靜脈血液回流增加，突然增加的右心房壓力反射性地導(dǎo)致全身血管阻力降低和低血壓，表現(xiàn)為起立后5～10s內(nèi)出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，甚至黑矇，特別是在長(zhǎng)時(shí)間的躺臥后起立[10]。

3 連續(xù)無創(chuàng)血壓測(cè)量

在體位變化這一短暫的時(shí)間段內(nèi)，發(fā)生了一系列快速的血管-神經(jīng)反射，血壓也相應(yīng)發(fā)生快速變化，連續(xù)動(dòng)態(tài)地記錄血壓值的波動(dòng)比單純測(cè)量幾個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓值更詳細(xì)精確，所以連續(xù)無創(chuàng)血壓測(cè)量設(shè)備相比普通血壓計(jì)優(yōu)點(diǎn)更加明顯，特別是在診斷IOH時(shí)連續(xù)血壓監(jiān)測(cè)設(shè)備不可或缺。目前國(guó)外研究多采用基于逐次心跳的持續(xù)手指血壓測(cè)量（continuous- finger-bloodpressure measurement）儀Finometer[11,12]，并可同時(shí)測(cè)量心輸出量等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，其原理為光電容積脈搏波描記法（photoplethysmography，PPG）[13]。

采用連續(xù)血壓測(cè)量設(shè)備對(duì)老年群體研究發(fā)現(xiàn)OH患病率約為60%[8,14]，有學(xué)者針對(duì)＞70歲人群進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)OH高達(dá)94%[15]，而應(yīng)用普通血壓計(jì)檢出的老年OH患病率為5%～30%[16]，造成以上差別的原因是無創(chuàng)血壓測(cè)量設(shè)備可以“捕捉到”短時(shí)間內(nèi)的血壓下降，然而由臥位轉(zhuǎn)換至直立位后多久時(shí)間內(nèi)測(cè)量血壓尚存在爭(zhēng)議，即時(shí)間節(jié)點(diǎn)問題仍待進(jìn)一步研究。

van der Velde等[8]在應(yīng)用連續(xù)血壓測(cè)量設(shè)備研究OH時(shí)總結(jié)出一條第5次平均值（“5-s average”）理論：直立位后每間隔5次心搏的相應(yīng)血壓值的平均值（如取第1次心搏時(shí)的血壓值、第5次心搏時(shí)的血壓值、第10次心搏時(shí)的血壓值……計(jì)算平均血壓值）與每次心搏時(shí)的血壓平均值相比較，前者與患者既往跌倒史相關(guān)性最大，這一觀點(diǎn)被后來的研究者們所采納。

4 直立刺激方式

主動(dòng)起立是最快速簡(jiǎn)便的方法，針對(duì)大樣本人群進(jìn)行研究時(shí)多采用此法，如ARIC研究[17]和MPP研究[4]，然而主動(dòng)起立這一動(dòng)作存在個(gè)體差異，且老年人在平臥數(shù)分鐘后快速起立有一定困難，Romero-Ortuno等[15]在對(duì)642名社區(qū)老年人進(jìn)行研究時(shí)，要求受試者在平臥10min后在3s內(nèi)主動(dòng)起立，對(duì)不能獨(dú)立完成這一動(dòng)作者提供外力幫助，提高了試驗(yàn)的準(zhǔn)確性。

直立傾斜試驗(yàn)（head-up tilting，HUT）作為一種被動(dòng)的起立方式，自1986年起也被廣泛應(yīng)用于體位性低血壓的診斷，HUT能有效一致地控制受試者平臥位時(shí)間、傾斜幅度及速度。部分學(xué)者認(rèn)為在相對(duì)主動(dòng)起立中，HUT是一種相對(duì)緩和的直立刺激方式，因而后者導(dǎo)致的血壓降低比前者更能反映出病理相關(guān)性的血壓變化，故傾向于采用此種直立刺激方式[18,19]。

5 體位性低血壓分型

5.1 形態(tài)學(xué)分型

應(yīng)用連續(xù)無創(chuàng)血壓測(cè)量設(shè)備可以得到連續(xù)的血壓值波動(dòng)曲線，包括收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），有學(xué)者認(rèn)為SBP的變化較DBP有更大的臨床相關(guān)性，特別是在跌倒等方面[20,21]，并認(rèn)為直立前SBP的升高程度與直立后SBP的下降程度直接相關(guān)[15,22]，經(jīng)過大量的研究，血壓值波動(dòng)曲線可以歸納為以下3種類型（圖1）。

圖1 體位性低血壓的3種血壓曲線[15]Figure 1 Three kinds of blood pressure curves of OH

（1）血壓輕度下降后快速恢復(fù)甚至超過基線水平。相對(duì)后兩者而言，此類型平臥位血壓值基線最低，血壓下降幅度最小，出現(xiàn)直立不耐受癥狀的可能性最小[15]，除了部分OH患者，正常生理反射也可表現(xiàn)為此類型。

（2）血壓中度下降后緩慢恢復(fù)至基線。此類型血壓變化介于前后兩者之間，OH患者多數(shù)表現(xiàn)為此類型，也可見于頸動(dòng)脈竇去神經(jīng)后[23]和頸動(dòng)脈竇過敏患者[24,25]。

（3）血壓大幅度下降后無明顯恢復(fù)。IOH多表現(xiàn)為此類型[15]，也見于自主神經(jīng)功能障礙患者[26]。作者[15]對(duì)4 467名愛爾蘭OH患者研究后發(fā)現(xiàn)此類型患者多為女性、年齡偏大、基礎(chǔ)心率偏慢、正在服用抗抑郁藥物或β受體阻滯劑，相比前兩者與直立不耐受、跌倒顯著相關(guān)，并且是臥位高血壓?直立低血壓（supine hypertension-orthostatic hypotension，SH-OH）的典型血壓波動(dòng)曲線[27]?？傊祟愋突颊咭话銧顩r較差，需給予更多重視。

5.2 生理學(xué)分型

血壓=總外周阻力（total peripheral resistance，TPR）×心輸出量（cardiac output，CO），基于此原理，Deegan等[28]于2007年提出了一種新的體位性低血壓分型方法。他對(duì)110名已明確診斷為OH者進(jìn)行HUT試驗(yàn)，受試者平臥位至少5min使血壓達(dá)到平穩(wěn)基線后，在15s內(nèi)傾斜至70度，并保持3min，采用Finometer動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血壓、TPR、CO等參數(shù)，根據(jù)TPR和心輸出量CO的變化對(duì)OH進(jìn)行分型并提出相應(yīng)的治療方法。

（1）小動(dòng)脈型：TPR下降，伴CO增加或不變，提示α受體功能障礙，患者多伴自主神經(jīng)功能障礙、外周神經(jīng)病，可選用米多君（midodrine，α1受體興奮劑）治療。

（2）小靜脈型：CO下降，伴TPR增加，多為應(yīng)用利尿劑、靜脈瓣功能障礙所致，建議穿彈力襪、服用氟氫可的松（fludrocortisone，人工合成鹽皮質(zhì)激素，通過擴(kuò)大血容量和增加血管腎上腺素受體的敏感性達(dá)到升壓作用）。

（3）混合型：TPR及CO均下降，此類型患者血壓下降幅度最多，低血壓時(shí)間持續(xù)最長(zhǎng)，可綜合應(yīng)用以上兩種治療措施。

Cooke等[14]針對(duì)191例老年體位性低血壓患者按照此分型方法，89例（47%）為小動(dòng)脈型，63例（33%）為小靜脈型，18例（9%）為混合型，還有21例（11%）不典型，無法歸類，為之后的生理學(xué)分型相關(guān)研究提供了參照。Podoleanu等[29]在研究體位性低血壓患者的血流動(dòng)力學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，直立＞3min不耐受患者的TPR隨著逐漸下降的SBP而下降，而CO無明顯變化，與小動(dòng)脈型相似。

體位性低血壓是心腦血管疾病及跌倒的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，越來越受到關(guān)注，特別是采用連續(xù)無創(chuàng)血壓測(cè)量方法及直立傾斜試驗(yàn)后，出現(xiàn)了上述兩種分型方法，擴(kuò)大了研究視角，目前相關(guān)研究主要集中在國(guó)外。針對(duì)體位性低血壓的各個(gè)分型，進(jìn)一步研究相關(guān)的病理機(jī)制及對(duì)應(yīng)的治療方法可能成為之后的熱點(diǎn)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology[J]. Neurology, 1996, 46(5):1470.

[2]Poon IO, Braun U. High prevalence of orthostatic hypotension and its correlation with potentially causative medications among elderly veterans[J]. J Clin Pharm Ther,2005, 30(2):173?178.

[3]Figueroa JJ, Basford JR, Low PA. Preventing and treating orthostatic hypotension:as easy as A, B, C[J]. Cleve Clin J Med, 2010, 77(5):298?306.

[4]Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B,et al. Orthostatic hypotension predicts all-cause mortality and coronary events in middle-aged individuals (The Malmǒ Preventive Project)[J]. Eur Heart J, 2010, 31(1):85–91.

[5]Wieling W, Krediet CT, van Dijk N,et al. Initial orthostatic hypotension:review of a forgotten condition[J]. Clin Sci (Lond), 2007, 112(3):157?165.

[6]Self DA, White CD, Shaffstall RM,et al. Differencesbetween syncope resulting from rapid onset acceleration and orthostatic stress[J]. Aviat Space Environ Med, 1996,67(6):547?554.

[7]Smit AA, Halliwill JR, Low PA,et al. Pathophysiological basis of orthostatic hypotension in autonomic failure[J]. J Physiol, 1999, 519 Pt 1:1?10.

[8]van der Velde N, van den Meiracker AH, Stricker BH,et al. Measuring orthostatic hypotension with the Finometer device:is a blood pressure drop of one heart beat clinically relevant[J]? Blood Press Monit, 2007,12(3):167?171.

[9]Voichanski S, Grossman C, Leibowitz A,et al. Orthostatic hypotension is associated with nocturnal change in systolic blood pressure[J]. Am J Hypertens, 2012, 25(2):159?164.

[10]Ten Harkel AD, Van Lieshout JJ, Van Lieshout EJ,et al.Assessment of cardiovascular reflexes:influence of posture and period of preceding rest[J]. J Appl Physiol,1990, 68(1), 147?153.

[11]Mancia G, Grassi G. Orthostatic hypotension and cardiovascular risk:defining the epidemiological and prognostic relevance[J]. Eur Heart J, 2010, 31(1):12?14.

[12]Imholz BP, Wieling W, van Montfrans GA,et al. Fifteen years experience with finger arterial pressure monitoring:assessment of the technology[J]. Cardiovasc Res, 1998,38(3):605?616.

[13]Li ZJ, Wang C, Zhu H,et al. The research progress in non-invasive and continuous blood pressure measurement based on photoplethysmography[J]. Chin J Biomed Eng,2012, 31(4):607?614. [李章俊, 王 成, 朱 浩, 等.基于光電容積脈搏波描記法的無創(chuàng)連續(xù)血壓測(cè)量[J].中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)報(bào), 2012, 31(4):607?614.]

[14]Cooke J, Carew S, Quinn C,et al. The prevalence and pathological correlates of orthostatic hypotension and its subtypes when measured using beat-to-beat technology in a sample of older adults living in the community[J]. Age Ageing, 2013, 42(6):709?714.

[15]Romero-Ortuno R, Cogan L, Foran T,et al. Continuous noninvasive orthostatic blood pressure measurements and their relationship with orthostatic intolerance, falls, and frailty in older people[J]. J Am Geriatr Soc, 2011, 59(4):655?665.

[16]Low PA. Prevalence of orthostatic hypotension[J]. Clin Auton Res, 2008, 18(Suppl 1):8?13.

[17]Rose KM, Holme I, Light KC,et al. Association between the blood pressure response to a change in posture and the 6-year incidence of hypertension:prospective findings from the ARIC study[J]. J Hum Hypertens, 2002, 16(11):771?777.

[18]Gehrking JA, Hines SM, Benrud-Larson LM,et al. What is the minimum duration of head-up tilt necessary to detect orthostatic hypotension[J]? Clin Auton Res, 2005,15(2):71?75.

[19]Parry SW, Kenny RA. The role of tilt table testing in neurocardiocascular instability in older adults[J]. Eur Heart J, 2001, 22(5):370?372.

[20]Fedorowski A, Stavenow L, Hedblad B,et al.Consequences of orthostatic blood pressure variability in middle-aged men (The Malm? Preventive Project)[J]. J Hypertens, 2010, 28(3):551?559.

[21]Duron E1, Lenoir H, Pequignot R,et al. What is the most relevant definition of orthostatic hypotension:systolic blood pressure drop, diastolic blood pressure drop, or both[J]? Arch Mal Coeur Vaiss, 2007, 100(8):689?694.

[22]Fedorowski A, Burri P, Melander O. Orthostatic hypotension in genetically related hypertensive and normotensive individuals[J]. J Hypertens, 2009, 27(5):976?982.

[23]Smit AA, Timmers HJ, Wieling W,et al. Long-term effects of carotid sinus denervation on arterial blood pressure in humans[J]. Circulation, 2002, 105(11):1329?1335.

[24]Tan MP, Newton JL, Chadwick TJ,et al. The relationship between carotid sinus hypersensitivity, orthostatic hypotension, and vasovagal syncope:a case-control study[J]. Europace, 2008, 10(12):1400?1405.

[25]Mulcahy R, Jackson SH, Richardson DA，et al. Circadian and orthostatic blood pressure is abnormal in the carotid sinus syndrome[J]. Am J Geriatr Cardiol, 2003, 12(5):288?292, 301.

[26]Wieling W, van Lieshout JJ. Investigation and treatment of autonomic circulatory failure[J]. Curr Opin Neurol Neurosurg, 1993, 6(4):537?543.

[27]Romero-Ortuno R, O’Connell MD, Finucane C,et al.Insights into the clinical management of the syndrome of supine hypertension—orthostatic hypotension (SH-OH):the Irish Longitudinal Study on Ageing (TILDA)[J]. BMC Geriatr, 2013, 13:73.

[28]Deegan BM, O’Connor M, Donnelly T,et al. Orthostatic hypotension:a new classification system[J]. Europace,2007, 9(10):937?941.

[29]Podoleanu C, Maggi R, Oddone D,et al. The hemodynamic pattern of the syndrome of delayed orthostatic hypotension[J]. J Interv Card Electrophysiol,2009, 26(2):143?149.