王麗平 高飛 張俊 沈揚

·臨床研究·

肌萎縮側索硬化患者失眠相關因素的分析

王麗平 高飛 張俊 沈揚

目的研究中國肌萎縮側索硬化患者出現(xiàn)失眠的可能影響因素。方法對2007年4月至2010年1月新診斷為肌萎縮側索硬化的91例患者，詳細記錄其臨床資料和流行病學資料，應用匹茲堡睡眠質量指數(shù)對患者進行睡眠評估，并分析睡眠障礙可能的影響因素。結果本研究肌萎縮側索硬化患者睡眠障礙類型為失眠，失眠的發(fā)生率為45人（49.5%），其中31（68.9%）人為病后失眠。以睡眠維持障礙，自覺睡眠質量下降及入睡困難為最多。失眠與非失眠患者球部累及情況、抑郁情況及焦慮情況比較差異有統(tǒng)計學意義。以所有可能影響睡眠的一般資料及焦慮抑郁情況為因變量，以Backward：LR法進行l(wèi)ogistic回歸分析，結果球部功能受累、病程、診斷時間長短及焦慮抑郁狀況可能與失眠發(fā)生相關。結論肌萎縮側索硬化患者出現(xiàn)病后失眠的比例較高，球部受累、病程長、確診時間長和存在焦慮抑郁狀態(tài)可能是出現(xiàn)失眠的影響因素。

肌萎縮側索硬化；失眠焦慮抑郁

肌萎縮側索硬化（Amyotrophic Lateral Sclerosis，ALS）是一種病因尚未明確，以腦運動皮層、腦和脊髓錐體束以及腦干運動神經核、脊髓前角細胞進行性受累的神經系統(tǒng)變性疾病。大多數(shù)ALS患者的生存時間僅3～5年，而且迄今為止還沒有有效的方法能夠阻止ALS病情的發(fā)展［1］。在運動神經元病人的治療策略中控制癥狀、提高患者的生存質量是醫(yī)生能夠解決的主要問題。在患者從確診到死亡的過程中可能會不同程度的出現(xiàn)呼吸，睡眠，營養(yǎng)，分泌，交流，疼痛，抑郁和自殺等各方面問題，嚴重影響了患者生存質量［2］。國內目前對于ALS患者睡眠相關問題研究較少，本研究旨在通過對運動神經元病人睡眠障礙篩查，初步探討國人運動神經元病人中的睡眠障礙發(fā)生率及可能的相關因素，以期在目前沒有藥物阻止或逆轉病情的發(fā)展的情況下，能盡早干預、控制癥狀，從而改善ALS患者的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2007年4月2010年1月在北京大學第三醫(yī)院神經內科新診斷為ALS的中國患者91例?；颊叻闲抻喌腁LS El Escorial標準［3］中確診或很可能標準。

1.2 研究方法

1.2.1 一般臨床資料 包括姓名、性別、年齡、學歷、既往史、家族史、診斷級別、發(fā)病時間、確診時間、起病部位、有無球部累及及患者功能等級評分（FRS）。

1.2.2 量表檢查 所有患者由有經驗的神經內科臨床醫(yī)師分別進行神經心理量表測試。其中睡眠狀況應用匹茲堡睡眠質量指數(shù) （PSQI），從睡眠質量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間活動功能七個方面對患者睡眠質量進行評估。使用根據(jù)美國精神疾病分類和診斷標準 （DSM-Ⅳ［4］確認失眠的診斷。心境狀況應用漢密頓焦慮量表 （HAMA）、漢密頓抑郁量表 （HAMD）。由于患者本身疾病影響，可能造成其言語不清，行動緩慢，肌束顫動，疼痛，運動能力下降等癥狀，影響最后評分，因而在調查中，凡涉及因運動神經元病病情造成的以上障礙時，不計入最后評分。以HAMA評分小于7分為正常，大于7分為存在焦慮狀態(tài)，以HAMD評分小于8分為正常，大于8分為存在抑郁狀態(tài)。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 兩組間計數(shù)資料比較用卡方檢驗；兩組間計量資料不符合正態(tài)分布者，用Mann-Whitney檢驗；多因素分析應用多元logistic回歸模型分析，計數(shù)資料相關性分析用kendall’s taub檢驗。上述統(tǒng)計過程均應用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件處理。

2 結果

2.1 一般資料 分析本研究共調查患者91人，其中男54人，女37人，年齡25～78歲，平均年齡（51.8±11.3）歲?；颊咧性\斷為ALS確診級別（Definite）的44人，很可能級別47人。小學及以下學歷者11人，初中學歷者29人，中專或高中學歷者25人，大專及以上學歷者26人。在所有患者中，以肢體起病者78人，球部起病者13人。所有患者中有球部累及者53人。至調查截止時，患者病程4～94月，確診時間1～47月。其中80名患者進行了FRS評分，分值在15～40分，平均（31.25±6.37）分，球部癥狀（語言+唾液分泌+吞咽功能）評分4～12分，平均（10.23±2.01）分，呼吸得分2～4分，平均（3.62±0.62）分。

2.2 睡眠情況 根據(jù)美國精神疾病分類和診斷標準（DSM-Ⅳ），符合失眠診斷者45名（9.5%）。根據(jù)匹茲堡睡眠障礙指數(shù)7個方面有障礙人數(shù)及占失眠人數(shù)百分比見表1。對于失眠的可能影響因素，將被調查者分為失眠組和非失眠組，一般資料見表2。

表1 失眠患者匹茲堡睡眠障礙指數(shù)障礙人數(shù)及比例匹茲堡睡眠障礙指數(shù) ［例 （%）］

2.3 焦慮抑郁情況 共82例患者完成了相關量表篩查。漢密爾頓抑郁量表評分在0～26分之間，平均（7.90±5.97）分，可能存在抑郁情況的36人次，占總數(shù)43.9%，其中6人達中度抑郁狀態(tài)（HAMD＞20分），占7.3%。漢密爾頓焦慮量表評分在0～21之間，平均（5.06±4.51）分，可能存在焦慮者26人次，占31.7%，中度焦慮狀態(tài)（HAMA＞14分）者5人，占6.1%。

表2 失眠與不失眠者一般情況比較 ［例 （%）］

以是否焦慮、抑郁狀態(tài)將患者分為抑郁組和非抑郁組，及焦慮組和非焦慮組。對兩組一般資料進行對比，將以上因素作為因變量進行l(wèi)ogistic回歸，未發(fā)現(xiàn)明顯相關。見表3、表4。

表3 失眠與不失眠者抑郁、焦慮情況比較 ［例 （%）］

3 討論

與同屬于神經系統(tǒng)退行性疾病的帕金森病可應用帕金森病睡眠評分量表 （PDSS）不同，目前ALS尚沒有專門的評定量表可以評價其睡眠情況。本文應用國際比較通用的匹茲堡睡眠質量指數(shù) （PSQI），通過睡眠質量，入睡時間，睡眠時間，睡眠效率，睡眠障礙，催眠藥物及日間活動功能七個方面對患者睡眠情況調查。結果發(fā)現(xiàn)所有患者睡眠障礙表現(xiàn)形式均為失眠。達到失眠診斷標準患者共 45人，占總數(shù)的49.5%，其中以維持障礙，即覺醒次數(shù)增多及凌晨早醒情況最多，入睡困難，日間殘留效應及睡眠時間不足也很常見，這與國外的調查結果基本一致［5］。影響睡眠的因素有很多，包括病情引起的活動障礙，肌束顫動，痛性痙攣，唾液分泌及吞咽障礙，抑郁等心理問題，及睡眠呼吸障礙等［6-7］。本研究中，睡眠障礙與病程長短、發(fā)病至確診時間和抑郁有關，即病程越長、診斷越晚、及伴發(fā)抑郁時，失眠發(fā)生的可能性大。本研究未見到FRS評分中球部得分或肢體得分對失眠發(fā)生的明顯影響，考慮可能以上因素對患者造成的主觀失眠癥狀影響不大，還有待利用多導睡眠圖檢查來進一步確定。

表4 失眠者病程、發(fā)病至確診時間及抑郁情況與失眠發(fā)生的相關性分析

目前國外對運動神經元病人抑郁癥狀的發(fā)生率報道不一，RabkinJG等對80名ALS患者的調查中顯示，最初有19%患者存在抑郁癥狀，在隨后的300余次調查中，有43%的患者間斷出現(xiàn)抑郁癥狀［8］。有研究表明，隨著病情的進展，尤其是病程后期，患者抑郁發(fā)生率可能較前有所增加，但沒有越接近死亡抑郁發(fā)病率越增加的趨勢［9］。在調查抑郁情況時，由于患者存在活動障礙，肌束顫動，吞咽困難，語言不清等疾病相關因素影響，大多數(shù)調查量表在使用上均受到限制。本研究應用的是國際比較通用的漢密爾頓量表，其中產生抑郁情緒的人占總調查人數(shù)的43.9%，其中，真正能達到抑郁診斷標準的只占約7.3%。抑郁的發(fā)生與性別，病程，確診時間，發(fā)病部位，有無球部累及和病情嚴重程度等癥狀均無明顯相關，與國外報道一致［8-9］。焦慮抑郁狀態(tài)對睡眠質量的影響是顯而易見的，而在ALS這一特殊人群中，失眠和焦慮抑郁狀態(tài)的發(fā)生率都不低，它們之間的關系還需進一步闡明，但對于改善ALS患者生活質量，這兩點都是干預的靶點。

隨著中國ALS診療指南的推廣［10］，無創(chuàng)呼吸支持在ALS治療中將得到日益重視。對于ALS患者的失眠問題，一方面呼吸支持通過糾正慢性缺氧狀態(tài)來改善夜間血氧水平下降以及睡眠結構［11-12］，但一些患者的主觀睡眠評價未見好轉，相反另一方面由于不適應無創(chuàng)呼吸支持造成睡眠質量下降。這個矛盾的解決需要對于ALS患者中呼吸支持與睡眠狀態(tài)的相互作用深入研究，現(xiàn)階段則需通過良好的患者教育來指導ALS患者正確使用無創(chuàng)呼吸支持。由于本研究樣本數(shù)量較少，只能一定程度上反映患者睡眠情況及神經行為學功能方面的情況，而不能很好的反應整個患者群的發(fā)病情況。影響因素分析上也可能產生一定偏差。另外，本研究中應用的量表相對簡單，未涉及患者總體生活質量評估，社會支持情況及經濟情況等因素，在睡眠障礙心境障礙的病因分析上受到限制。還有待進一步深入研究。

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Survey of Factors In fluencingsleep Disorder Inpatients with Amyotrophic Lateral Sclerosis

Wang Liping，Gao Fei，Zhang Jun，Shen Yang*.*Peking University Third Hospital，Beijing 100191，China

Shen Yang，E-mail：yyshen2023＠163.com

ObjectiveTo investigate the possible correlation factors of sleep disorder of Chinese patients with amyotrophic lateral sclerosis（ALS）by screening patients using scale study.MethodsWerecorded 91 patients diagnosed ALSfrom April2007 to January 2010.Those patients took a series of scales on sleep quality.And we got the conclusion by statistically analyzing the data from the scales.ResultsInsomniawas themain type of sleep disorder in ALS patients，which occured in 49.5% of cases.31 patients，68.9%of all insomnia patients，got insomnia after onset of ALS.Themost common pattern was sleep poor maintaining，descending sleep quality and difficulty falling asleep.There were statistical differences between insomnias and noninsomnias on bulbar involvement，depression state and anxiety state.A multiple factors logistic regression analysis on mean of Backward：LR revealed that the course of disease，durition from onset to diagnosis and depression state were associated with insomnia.ConclusionThe prevalence of insomnia in ALS is 49.5%in this study.Bulbar involvement，depression state and anxiety state are statitical difference between insomnia and non-insomnia.The occurrence of insomnia is associatedwith the course of disease，duration from onset to diagnosis and depression state.

Motor neuron disease；Insomnia；Depression；Anxiety

100191北京大學第三醫(yī)院神經內科

沈揚，E-mail：yyshen2023＠163.com