丁 茂 粘燁琦 易 路 李益堅(jiān) 陳放之 王蔭槐

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙 411000）

腎造瘺球囊擴(kuò)張器治療男性尿道狹窄（附39例報(bào)告）

丁 茂 粘燁琦 易 路 李益堅(jiān) 陳放之 王蔭槐*

中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院泌尿外科（長(zhǎng)沙 411000）

目的探討腎造瘺球囊擴(kuò)張器治療行單純擴(kuò)張失敗的男性尿道狹窄的有效性及安全性。方法回顧性分析2013年3月至2014年3月使用腎造瘺球囊擴(kuò)張器治療狹窄段長(zhǎng)度≤2.0cm的39例患者的臨床資料。尿道探子擴(kuò)張失敗的39例男性尿道狹窄患者，在尿道鏡下置入斑馬導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入腎造瘺球囊擴(kuò)張器并定位于狹窄段，退鏡后球囊加壓擴(kuò)張尿道，根據(jù)患者尿道擴(kuò)張情況，留置三腔硅膠導(dǎo)尿管（F20～F22）1周，并隨訪3～12個(gè)月。結(jié)果37例患者完成擴(kuò)張，其中5例患者尿道擴(kuò)張后因尿道狹窄段疤痕較長(zhǎng)加用鈥激光切除疤痕組織，2例患者改為開放手術(shù)。術(shù)后第6個(gè)月，25例無需再次干預(yù)即可順利排尿，10例患者經(jīng)過定期金屬探子擴(kuò)張術(shù)順利排尿，2例因再次出現(xiàn)排尿困難轉(zhuǎn)開放治療。術(shù)后6個(gè)月，最大尿流率（Qmax）0.5～1.0cm狹窄段為17.1ml/s（15.2～25.4 ml/s, n=17），1.1～1.5cm狹窄段為16.8 ml/s（15.2～24.9 ml/s, n=7），1.5～2.0cm狹窄段為15.5ml/s（n=1）。所有患者均無假道形成、尿道穿孔及尿道熱等嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 尿道鏡下聯(lián)合腎造瘺球囊擴(kuò)張器治療窄段≤1.5cm且單純擴(kuò)張失敗的尿道狹窄安全、有效，操作簡(jiǎn)單，具有較好的治療效果。

尿道狹窄; 組織擴(kuò)張裝置; 內(nèi)窺鏡

單純尿道擴(kuò)張及尿道內(nèi)切開是尿道狹窄治療的常用方式，但是治療限制因素多，對(duì)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)要求高，病人痛苦大[1]。單純尿道擴(kuò)張受探條規(guī)格影響，不適用于狹窄環(huán)較小的患者；尿道內(nèi)切開易損傷正常尿道，致術(shù)后疤痕組織延長(zhǎng)，常見并發(fā)癥有勃起功能障礙、尿漏、尿道感染等[2]。對(duì)于身體條件差、病情復(fù)雜等不適宜或不愿意做開放性手術(shù)的患者，采用恰當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行尿道擴(kuò)張，改善生活質(zhì)量有重要意義[3]。我們于2013年3月至2014年3月對(duì)39例單純擴(kuò)張失敗且狹窄段≤2.0cm的尿道狹窄患者，采用在尿道鏡下使用X-Force腎造瘺球囊擴(kuò)張器進(jìn)行尿道擴(kuò)張的方法治療，療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

根據(jù)設(shè)定的病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）尿道造影及膀胱鏡檢查提示尿道狹窄，患者最大尿流率（Qmax）＜15ml/s；（2）無法行尿道探子擴(kuò)張術(shù)；（3）尿道狹窄段≤2.0cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）小兒尿道狹窄患者；（2）惡性腫瘤引起的尿道狹窄；（3）狹窄的段＞2.0cm的尿道狹窄。

共納入39例男性患者進(jìn)行回顧性分析，年齡24～84歲，平均55歲，其中60歲以上20例，病程 2個(gè)月至 10年不等。臨床表現(xiàn)為排尿困難、尿線變細(xì)、滴瀝、尿潴留等，術(shù)前Qmax均小于15ml/s。狹窄原因?yàn)橥鈧螵M窄19例，前列腺根治或前列腺電切術(shù)后狹窄10例，導(dǎo)尿管拔管后狹窄1例，尿道感染后狹窄6例，特發(fā)性狹窄3例；術(shù)前尿道造影示前尿道狹窄17例（陰莖部尿道狹窄7例，球部尿道狹窄10例），后尿道狹窄20例，前尿道合并后尿道狹窄2例(均為球部合并后尿道狹窄）。39例患者均因狹窄環(huán)間隙太小，尿道探子無法通過進(jìn)行擴(kuò)張，其中5例曾在接受單純尿道擴(kuò)張術(shù)后形成假道。所有患者尿道狹窄段長(zhǎng)度為0.5cm～1.9cm，2例球部尿道合并后尿道狹窄的總長(zhǎng)度分別為1.1cm和1.3cm（見表1）。

表1 納入病例基本情況

二、治療方法

患者采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取截石位，0°尿道鏡直視下進(jìn)入并觀察尿道，明確狹窄部位及程度，鏡下看到針孔樣裂隙后，將斑馬導(dǎo)絲經(jīng)裂隙置入膀胱，保留導(dǎo)絲，退出尿道鏡，沿導(dǎo)絲將X-Force腎造瘺球囊擴(kuò)張器（24Fr）的球囊導(dǎo)管緩慢送入，尿道鏡再次進(jìn)入尿道，直視下調(diào)整球囊擴(kuò)展部位置，根據(jù)狹窄部位取球囊中端或后段置于狹窄處。其中5例患者在尿道鏡進(jìn)入尿道后發(fā)現(xiàn)存在假道，先觀察間隙形狀、與周圍組織相對(duì)位置、間隙周圍尿道粘膜形態(tài)，可初步判斷出假道，用4F輸尿管導(dǎo)管插入最可能為尿道的孔道，注射器抽吸出10ml尿液則考慮為真尿道。退出輸尿管導(dǎo)管，置入斑馬導(dǎo)絲，送入球囊導(dǎo)管并定位。向壓力泵內(nèi)注入無菌生理鹽水，將壓力泵連接至球囊導(dǎo)管，通過球囊導(dǎo)管向球囊中注入生理鹽水充盈球囊，壓力泵示球囊內(nèi)壓力達(dá)20大氣壓（ATM）時(shí)，固定壓力泵，維持?jǐn)U張狀態(tài)3～5mim，重復(fù)上述操作3次?；爻閴毫Ρ门懦蚰覂?nèi)的溶液，將壓力泵從導(dǎo)管中撤出，使外部氣壓進(jìn)入松弛球囊，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)輕輕取出球囊導(dǎo)管。再次進(jìn)入尿道鏡鏡觀察狹窄環(huán)是否被擴(kuò)開，有無假道形成，正常尿道有無損傷。如果有明顯疤痕組織，鏡下使用鈥激光切除疤痕組織。術(shù)后留置合適型號(hào)三腔硅膠導(dǎo)尿管（20F～22F），1周后拔出。術(shù)前無尿路感染的患者，術(shù)后1d預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前尿路感染患者根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素積極治療感染。分別在術(shù)后第1周、第3月、第6月行尿流動(dòng)力學(xué)和尿道鏡檢查以評(píng)估治療效。如果患者出現(xiàn)明顯排尿困難、尿線變細(xì)，最大尿流率小于15ml/s、尿道鏡檢查發(fā)現(xiàn)尿道粘膜不平整，再次出現(xiàn)明顯狹窄環(huán)，需要對(duì)患者定期行尿道探子擴(kuò)張或開放手術(shù)治療。術(shù)后隨訪3～12個(gè)月。

結(jié) 果

37例患者完成球囊擴(kuò)張手術(shù)，其中5例患者尿道擴(kuò)張后因尿道狹窄段疤痕較長(zhǎng)加用鈥激光切除疤痕組織，2例患者改為開放手術(shù)。所有患者均未出現(xiàn)尿道穿孔、尿道直腸瘺、假道形成及尿道熱等嚴(yán)重并發(fā)癥，3例患者術(shù)后出現(xiàn)輕微血尿。術(shù)后第6個(gè)月，25例患者排尿良好，尿道鏡復(fù)查發(fā)現(xiàn)尿道黏膜比較平整，狹窄段瘢痕愈合，無需再次干預(yù)；10例患者尿線變細(xì)，尿道鏡下尿道再次形成輕微狹窄環(huán)，在定期行尿道探子擴(kuò)張術(shù)后無明顯排尿困難；2例患者因再次形成明顯狹窄行開放手術(shù)治療，見表2和表3。

表2 腎造瘺球囊擴(kuò)張后結(jié)果

表3 不同長(zhǎng)度狹窄段患者手術(shù)前后Qmax（ml/s）

討 論

外傷、感染、醫(yī)源性操作和特發(fā)性狹窄等是導(dǎo)致尿道狹窄的主要原因，如果發(fā)現(xiàn)尿道損傷后不及時(shí)、恰當(dāng)?shù)刂委?，常?huì)出現(xiàn)病情加重。隨著經(jīng)尿道操作的廣泛開展，西方國(guó)家由經(jīng)尿道操作引起的尿道狹窄比例逐年升高，約為45%[4,5]。本項(xiàng)研究中，前列腺根治或前列腺電切術(shù)后致尿道狹窄的老年患者在老年尿道狹窄患者（＞60歲）中占47.6%。尿道狹窄手術(shù)方式很多，擴(kuò)大狹窄段尿道使排尿通暢是手術(shù)的主要目的[6]。內(nèi)鏡治療方式主要是尿道內(nèi)切開術(shù)，開放手術(shù)治療方式有端端吻合術(shù)、游離皮瓣尿道成形術(shù)、帶蒂皮瓣尿道成形術(shù)和會(huì)陰尿道造口術(shù)[2]。開放性尿道重建術(shù)后并發(fā)癥較多，一般陰莖彎曲比例約為5%-20%，射精障礙發(fā)生率約為25%，端端吻合術(shù)致陰莖頭敏感障礙發(fā)生率為15%，皮瓣尿道成型術(shù)發(fā)生尿道瘺比例約為5%，皮膚壞死率約為15%[7-9]。輸尿管鏡直視下鈥激光或電切鏡可切除瘢痕組織,具有治療痛苦小、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)[10]；但是手術(shù)過程中可能損傷正常尿道組織, 產(chǎn)生新的瘢痕,有較高的復(fù)發(fā)率[11]。

Vicente等[12]對(duì)在Mayo診所行尿道擴(kuò)張（199例）和尿道內(nèi)切開術(shù)（101例）的男性患者進(jìn)行了一次回顧性研究，術(shù)后3年無需再次手術(shù)率分別為65%和68%，認(rèn)為尿道探子擴(kuò)張術(shù)與尿道內(nèi)切開術(shù)療效相近，狹窄段較短的單純性尿道狹窄通過尿道擴(kuò)張可以治愈或緩解癥狀。由于尿道擴(kuò)張效果是暫時(shí)擴(kuò)張瘢痕纖維組織并使瘢痕穩(wěn)定，一般尿道狹窄復(fù)發(fā)時(shí)間常在術(shù)后4～6周[13]。單純尿道擴(kuò)張術(shù)是在無尿道內(nèi)視野下使用尿道探子進(jìn)行操作，產(chǎn)生的是沿尿道軸徑方向的剪切力，易損傷正常尿道，導(dǎo)致尿道出血、尿道感染、假道形成、尿道瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，其治療效果受操作者經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)影響較大。限于尿道探子的型號(hào)有限，對(duì)于狹窄段孔徑較小的單純狹窄尿道，不宜進(jìn)行尿道擴(kuò)張操作。當(dāng)尿道有多處狹窄及假道形成時(shí)尿道腔扭曲變形，傳統(tǒng)的尿道擴(kuò)張難以完成，尿道內(nèi)切開或瘢痕切除易切穿尿道海綿體、尿道外括約肌等組織[14]。球囊導(dǎo)管未加壓擴(kuò)張時(shí)，直徑小，外部光滑，可通過狹窄環(huán)不易損傷尿道黏膜；擴(kuò)張前可在鏡下準(zhǔn)確定位擴(kuò)張部位；擴(kuò)張時(shí)，球囊內(nèi)部均勻、逐步加壓，壓力擴(kuò)張方向?yàn)橛蓛?nèi)向外的放射狀張力，避免尿道探子進(jìn)入狹窄環(huán)時(shí)產(chǎn)生的軸向切力對(duì)正常組織的損傷及復(fù)發(fā)后瘢痕段加長(zhǎng)。因此理論上，球囊擴(kuò)張治療尿道狹窄具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、安全性高、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。但是目前對(duì)腎造瘺球囊擴(kuò)張器在擴(kuò)張狀態(tài)下對(duì)尿道損傷以及術(shù)后疤痕愈合的組織病理學(xué)特點(diǎn)還不明確，尚需要大樣本的臨床和組織病理學(xué)方面的研究。同時(shí)，該方法治療尿道狹窄的遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。

本項(xiàng)研究中，有32例在尿道鏡直視下發(fā)現(xiàn)尿道內(nèi)存在單獨(dú)狹窄孔，5例存在2個(gè)孔隙，2例患者孔隙完全閉合改開放手術(shù)。在仔細(xì)觀察患者孔隙的位置、周圍組織的顏色、形態(tài)后，一般處于相對(duì)中心位置，周圍組織平滑、無明顯損傷的孔隙為真性尿道可能大，使用4F輸尿管導(dǎo)管置入其中，注射器抽吸出10mL尿液則考慮為真性尿道。值得注意的是，在國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)中也有報(bào)道提出少數(shù)假道可直接連通膀胱，因此臨床上還應(yīng)結(jié)合患者的病史、癥狀、尿道造影綜合判斷，避免對(duì)假道進(jìn)行擴(kuò)張。確認(rèn)真性尿道后，沿孔隙置入斑馬導(dǎo)絲,可順利放入腎造瘺球囊擴(kuò)張器導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張。

臨床發(fā)現(xiàn)每次加壓后，球囊都會(huì)向尿道近端縮進(jìn)約1cm，定位時(shí)可將球囊擴(kuò)張的位置向遠(yuǎn)端調(diào)整2cm，擴(kuò)張時(shí)則禁止拖動(dòng)、調(diào)整球囊位置避免損傷正常黏膜。加壓后球囊會(huì)擴(kuò)張成長(zhǎng)約15cm的圓柱體，處理后尿道狹窄時(shí),因男性尿道存在生理彎曲，將球囊的后段定位于狹窄處進(jìn)行擴(kuò)張，以避免擴(kuò)張的球囊損傷正常尿道。單次球囊擴(kuò)張時(shí)間對(duì)擴(kuò)張效果有一定影響，我們發(fā)現(xiàn)每次擴(kuò)張5min效果要優(yōu)于每次擴(kuò)張3min。球囊加壓的速率、壓力值是可控的，加壓后應(yīng)該時(shí)刻調(diào)整壓力泵，將壓力保持在20ATM，以起到對(duì)狹窄尿道的擴(kuò)張作用。重復(fù)擴(kuò)張前，可用尿道鏡復(fù)查尿道內(nèi)情況，調(diào)整球囊位置，審視擴(kuò)張效果，及時(shí)調(diào)整擴(kuò)張時(shí)間及球囊位置。

本次回顧性研究發(fā)現(xiàn)，球囊擴(kuò)張治療狹窄段較短的尿道狹窄具有較好的療效，術(shù)后半年無需尿道探子擴(kuò)張或開放手術(shù)即可順利排尿的比例分別為70.8%（0.5～1.0cm）和63.6%（1.1～1.5cm），但對(duì)狹窄段在1.5cm以上的患者，球囊擴(kuò)張治療效果不理想，再次手術(shù)率高。首先可能是在20ATM的壓力下，球囊擴(kuò)張器對(duì)長(zhǎng)段疤痕組織擴(kuò)張效果較差，擴(kuò)開狹窄環(huán)效果不理想；其次長(zhǎng)段狹窄的患者，在行尿道擴(kuò)張時(shí)尿道內(nèi)受到的創(chuàng)傷更大，尿道狹窄復(fù)發(fā)率更高；其三，本次回顧研究狹窄長(zhǎng)度在1.5cm以上的患者僅有4例，不能排除偏倚的可能。

鑒于以上分析，我們認(rèn)為尿道鏡下應(yīng)用腎造瘺球囊擴(kuò)張器治療窄段≤1.5cm的單純尿道狹窄具有較好的治療效果，安全有效，并發(fā)癥少，操作簡(jiǎn)單。對(duì)于臨床上無法行尿道探子擴(kuò)張術(shù)的狹窄環(huán)孔徑較小但狹窄段較短的患者，球囊擴(kuò)張治療具有一定優(yōu)勢(shì)。

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（2014-08-18收稿）

Urethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter for treatment of male patients with urethrostenosis

Ding Mao, Nian Yeqi , Yi Lu, Li Yijian, Chen Fangzhi, Wang Yinhuai*
Department of Urology, the Second Xiangya Hospital of Central South University, Changsha 411000, China

Wang Yinhuai, E-mail: wangyinhuai@163.com

ObjectiveTo investigate the eff cacy and safety of urethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter in the treatment of male patients with urethrostenosis failing to be dilated by bougienage.MethodsClinical date of 39 cases of male patients with urethrostenosis (length of stricture less than 2.0)treated by nephrostomy balloon dilation catheter were analysed retrospecively (2013.03 to 2014.03). Thirty-nine male patients with failure of bougienage treatment received rethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter. Under the urethroscopy,a zebra -guide wire was inserted through the strictured urethra into the bladder,then the nephrostomy balloon dilation catheter was inseted along the zebra-guide wire and put the catheter on the right place of the stenosis, gradually dilated with nephrostomy balloon dilation catheter after drawing out the urethroscopy, followed by placing a Foley catheter（F20-F22）for 1 weeks.All the patients were followed up for 3-12 months.ResultsThe operation was success in 37 cases, holmium laser was used to excise scar tissue after dilation in 5 cases, 2 patients received stricture resection and end-to-end anastomosis. 25 of the patients were cured without any redilation and operation, 10 patients have relatively normal urination after dilation by bougienage for several times and 2 patients received stricture resection and end-to-end anastomosis for stricture recurrence. After 3 months,the maximum f ow rate was 0.5-1.0cm group: 17.1ml/s (15.2-25.4 ml/s,n=17), 1.1～1.5cm group:16.8 ml/s(15.2～24.9 ml/s, n=7), 1.5-2.0cm group：15.5ml/s (n=1). All patients had no urethral false passage, urethral perforation or urethral fever.ConclusionUrethral dilatation with nephrostomy balloon dilation catheter under the urethroscopy is a simple,safe and effective treatment with fewer complications and high success rate on urethrostenosis with the length of stricture less than 1.5 cm and failure of bougienage treatment.

urethral stricture; tissue expansion devices; endoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.11.006

R 695.4

*通訊作者, E-mail: wangyinhuai@163.com