郭樹林 杜傳策 朱倫鋒 楊忠圣

贛州市人民醫(yī)院泌尿外科（江西贛州 341000）

小兒輸尿管鏡在血精癥精囊鏡檢和治療中的應(yīng)用

郭樹林 杜傳策 朱倫鋒 楊忠圣

贛州市人民醫(yī)院泌尿外科（江西贛州 341000）

血精癥是泌尿男科常見的疾病之一，病因復(fù)雜，但大部分與前列腺及精囊腺的感染有關(guān)，部分患者抗炎治療后能緩解癥狀，但少數(shù)患者在藥物治療后癥狀仍得不到改善，反復(fù)發(fā)作為頑固性血精。我院自2009年8月至2013年9月對(duì)20例頑固性血精患者利用小兒輸尿管鏡經(jīng)尿道精囊鏡檢和治療，療效滿意，報(bào)告如下。

資料和方法

一、臨床資料

本組20例，年齡25～48歲，平均36歲，血精病史6～48個(gè)月，平均18個(gè)月，均表現(xiàn)為間斷性血精，射精間隔時(shí)間短者血精為鮮紅色或粉紅色，射精間隔時(shí)間長(zhǎng)者血精多為暗紅色或咖啡色。術(shù)前進(jìn)行常規(guī)檢查及特殊?？茩z查，血常規(guī)，尿常規(guī)，凝血功能及前列腺液常規(guī)檢查和細(xì)菌培養(yǎng)存放，其中前列腺液常規(guī)8例白細(xì)胞數(shù)升高伴卵磷脂小體減少，前列腺液培養(yǎng)陽(yáng)性4例，大腸桿菌2例，金黃色葡萄菌1例，變形桿菌1例，血清PSA均正常，直腸指檢（DRE）前列腺無(wú)異常，直腸彩超示精囊腺囊腫1例，前列腺腫大伴鈣化6例，單側(cè)或雙側(cè)精囊結(jié)石5例。

二、治療方法

所有患者均在硬膜外麻醉下行精囊鏡檢查，取截石位，6～7.5F小兒輸尿管鏡經(jīng)尿道外口進(jìn)入膀胱，先觀察膀胱、雙側(cè)輸尿管口及前列腺，然后輸尿管鏡退至后尿道找到精阜位置，直視下尋找精阜的開口，輕度沖水，在硬膜外導(dǎo)管引導(dǎo)下進(jìn)入前列腺小囊，檢查小囊內(nèi)情況后將輸尿管鏡退至小囊開口處，繼續(xù)沖水，于外側(cè)5點(diǎn)、7點(diǎn)鐘方向?qū)ふ译p側(cè)射精管開口，在導(dǎo)管引導(dǎo)下插入輸尿管鏡進(jìn)入精囊。若射精管開口顯露不清者，可用等離子電切鏡將精阜切除，顯露兩側(cè)射精管開口，直視下進(jìn)入精囊，鏡下精囊呈多房、多腔結(jié)構(gòu)，觀察精囊黏膜有無(wú)充血、水腫，有無(wú)活動(dòng)性出血或陳舊性血塊，有無(wú)結(jié)石、囊腫、新生物等解剖異常，對(duì)懷疑有異常的病變組織取病理活檢，小結(jié)石、陳舊性血塊或泥沙樣結(jié)石可直接鉗取或用注射器推注加壓用水沖出，較大結(jié)石用鈦激光（功率2.0 J，頻率15 Hz）粉碎沖出，精囊囊腫采用鈥激光去頂，最后用抗生素生理鹽水沖洗每個(gè)囊腔。同樣方法處理對(duì)側(cè)精囊。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿并點(diǎn)滴抗炎治療3～5d。

結(jié) 果

20例患者鏡檢均獲成功，手術(shù)時(shí)間25～90min，平均35min。其中18例行雙側(cè)2例行單側(cè)精囊鏡檢、沖洗和藥物精囊灌注。精囊鏡下見：2例前列腺小囊內(nèi)結(jié)石（圖1），直接用鱷魚鉗取出，5例精囊內(nèi)結(jié)石（圖2）（左側(cè)3例，右側(cè)2例）均用鈦激光粉碎后沖出，1例精囊腺囊腫，用鈦激光去頂，11例精囊壁水腫、充血，為精囊壁炎性出血，囊腔內(nèi)有少許陳舊性出血（圖3），1例射精管口梗阻，用等離子電切鏡射精管口切開（圖4）。隨訪6～12個(gè)月，術(shù)后并發(fā)癥少，無(wú)附睪炎、逆行射精、尿失禁及尿道損傷、尿道狹窄等現(xiàn)象，1例術(shù)后6個(gè)月血精復(fù)發(fā)，經(jīng)直腸彩超提示左側(cè)精囊腺旁一1.2cm×0.8cm囊腫，經(jīng)抗炎、物理治療后好轉(zhuǎn)，復(fù)發(fā)率為5%。

圖1 前列腺小囊結(jié)石

圖2 精囊腔結(jié)石

圖3 精囊腺炎

圖4 射精管口切開

討 論

血精的病因在臨床上比較復(fù)雜，一般分為器質(zhì)性、功能性和突發(fā)性3類。器質(zhì)性疾病中最常見的是精囊和前列腺的炎癥和感染，此外，射精管梗阻，精囊和前列腺內(nèi)的結(jié)石、囊腫，精囊結(jié)核，精道損傷和醫(yī)源性因素如經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢等[1-3]，以及一些血液疾病，腫瘤侵犯性疾病等也可引起血精。功能性原因常見為過(guò)度手淫，過(guò)度的性生活或禁欲時(shí)間太久。突發(fā)性血精可能有精道的微小損害引起。精囊是貯藏精子的器官，有豐富的血管層，當(dāng)精囊發(fā)生炎癥反應(yīng)時(shí)，其黏膜充血、水腫，射精時(shí)出現(xiàn)血精，患者常引起嚴(yán)重的焦慮和恐懼[4]。多數(shù)患者的血精癥狀可在數(shù)周內(nèi)自愈或經(jīng)敏感抗生素藥物治療后痊愈，但仍有少數(shù)患者血精反復(fù)發(fā)作，常規(guī)治療方法無(wú)效而或?yàn)轭B固性血精，對(duì)臨床診斷及治療提高了難度[5]。

據(jù)文獻(xiàn)資料檢索，血精的常規(guī)治療方法包括全身用藥和局部治療，后者包括前列腺按摩、熱水坐浴和理療等，以改善局部組織血液循環(huán)，促使炎癥物質(zhì)吸收和排除。由于精囊和前列腺特殊的解剖和生理特點(diǎn)，以致上述方法治療頑固性血精往往療效不佳或難以奏效，為此，我們利用6-7.5F小兒輸尿管鏡對(duì)頑固性血精患者進(jìn)行精囊鏡檢，既明確了病因，又達(dá)到了治療的目的。

據(jù)報(bào)道精囊鏡技術(shù)在國(guó)內(nèi)尚處于研究的階段，國(guó)內(nèi)報(bào)道較少，在手術(shù)操作過(guò)程中，對(duì)于射精管口顯示不清者，有不同的進(jìn)鏡方式，有的行前列前小囊腔內(nèi)盲插，用鏡體強(qiáng)行戳孔進(jìn)鏡，亦有采用等離子電切鏡行精阜切除后顯露兩側(cè)射精管開口，然后沿射精管開口直視進(jìn)鏡。筆者在對(duì)20例患者行精囊鏡檢中，其中有一例采用戳孔法進(jìn)鏡，術(shù)后6個(gè)月再次出現(xiàn)血精，經(jīng)直腸彩超提示左側(cè)精囊腺旁一1.0×0.8cm小囊腫，初步考慮為戳孔閉鎖后由于射精管口狹窄再度發(fā)生精囊腺炎癥，此外術(shù)中外滲的生理鹽水吸收不全又引起精囊腺旁小囊腫。但由于本研究的病例數(shù)少，且無(wú)雙盲對(duì)比研究，復(fù)發(fā)原因有待進(jìn)一步研究。

在我們的研究中，發(fā)現(xiàn)引起血精最重要的原因是炎癥，狹窄以及囊腫。射精管開口狹窄進(jìn)一步加重炎癥的反應(yīng)，而在感染出血和狹窄引流不暢的基礎(chǔ)上，又有助于結(jié)石的形成，相反結(jié)石又加重了管腔狹窄，造成感染、狹窄和結(jié)石形成惡性循環(huán)。對(duì)于射精管口狹窄顯露不清者，我們采用等離子電切鏡將精阜切除，顯露前列腺小囊兩側(cè)寬暢的射精管口，既切除了狹窄，又疏通了射精管，對(duì)引流起了較大的改善，消除了血精的根源。

通過(guò)小兒輸尿管鏡對(duì)血精患者進(jìn)行精囊鏡檢，在診治過(guò)程中，我們體會(huì)到：（1）射精管開口多位于前列腺小囊外側(cè)5點(diǎn)及7點(diǎn)處，6-7.5F小兒輸尿管鏡一般均能直視進(jìn)鏡，關(guān)鍵是先用硬模外導(dǎo)管試插，而不用輸尿管導(dǎo)管試插，避免造成精阜開口水腫、出血，導(dǎo)致尋找雙側(cè)射精管口困難。硬膜外導(dǎo)管細(xì)，韌性好，光滑，通過(guò)管腔注水有利于保持壓力撐開射精管口。（2）控制好沖洗液壓力和速度，一般壓力為200mmHg，流速為0.2L/M。（3）對(duì)于射精管開口顯示不清者實(shí)施射精管切開術(shù)，我們選擇等離子電切，摒棄傳統(tǒng)的汽化電切，主要是由于等離子電切對(duì)組織不產(chǎn)生焦化，減少了術(shù)后瘢痕狹窄的可能。（4）對(duì)于難治性血精患者鏡檢前最好做前列腺液培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，術(shù)中選用敏感抗生素加生理鹽水精囊腔沖洗。

綜上所述，我們覺(jué)得利用小兒輸尿管鏡經(jīng)尿道進(jìn)行精囊鏡檢為我們拓展了一個(gè)治療頑固性血精的新思路，對(duì)于明確血精的原因及治療起了促進(jìn)作用，對(duì)臨床有很大幫助。結(jié)合文獻(xiàn)和我們的初步經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為經(jīng)尿道精囊鏡檢操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小、安全、有效，可作為頑固性血精的有效診療方法之一而推廣，但由于我們開展該研究的病例數(shù)較少，缺乏多中心大樣本的臨床研究，特別是鈥激光碎石過(guò)程中產(chǎn)生的熱效應(yīng)，是否對(duì)精囊腺產(chǎn)生一定的負(fù)損傷，我們目前未發(fā)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，因此其總體和遠(yuǎn)期療效尚有待進(jìn)一步觀察。

血精; 精囊; 輸尿管鏡檢查

1 Singh I, Sharma N, Singh N,et al. Hematospermia (ejaculatory duct calculus)-an unusual cause.Int Uro Nephrol2003; 35(4): 517-518

2 徐月敏, 陳嶸, 喬勇, 等. 42例血精癥病因的診斷與治療臨床泌尿外科雜志 2003; 18(5): 289-290

3 Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia.J Urol2007; 177(5): 1613-1618

4 Yang SC, Rha KH, Byon SK, et al. Transutricular semina vesiculoscopy.J Endourol2002; 16(6): 343-345

5 Munkel witz R, Krasnokutsky S, Lie J,et al. Current perspectives on hematospermia: a review.J Androl1997; 18(1): 6-14

（2014-05-16收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.014

R 697.4