劉兆月嚴(yán)慧芳楊書文王長義于 千何昆侖

1. 哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院（河北衡水 053000）; 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

前列腺增生術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)20例臨床研究

劉兆月1*嚴(yán)慧芳1楊書文2*王長義1于 千1何昆侖1

1. 哈勵(lì)遜國際和平醫(yī)院（河北衡水 053000）; 2. 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科

目的探討前列腺術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)的診斷與臨床處理，探究前列腺術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)的病因。方法將2006年10月至2013年10月我科收治的52例前列腺增生術(shù)后出血患者分為兩組：纖溶亢進(jìn)組和無纖溶亢進(jìn)組，并對(duì)這兩組的術(shù)前、術(shù)后的臨床資料進(jìn)行回顧分析。結(jié)果其中20例患者D-二聚體陽性或顯著升高，凝血時(shí)間明顯延長，纖維蛋白原降低，考慮繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。所有52例患者痊愈出院，無死亡及器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，前列腺術(shù)后無纖溶亢進(jìn)組出血量為320mL（中位數(shù)），纖溶亢進(jìn)組術(shù)后出血850mL（中位數(shù)），兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后住院時(shí)間無纖溶亢進(jìn)組為（7.03±0.86）d，纖溶亢進(jìn)組（7.40±0.75）d，兩組間無明顯差異（P＞0.05）。術(shù)后并發(fā)癥及國際前列腺癥狀評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分及術(shù)后最大尿流率兩組間無明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論 前列腺術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)若治療及時(shí)得當(dāng)，可使病情及早得到控制，術(shù)后效果和遠(yuǎn)期并發(fā)癥均與無纖溶亢進(jìn)患者無明顯差異。大多數(shù)前列腺術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)患者出血可通過非手術(shù)治療方式治愈。

手術(shù)后出血; 纖維蛋白溶解; D-二聚體; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)

前列腺增生是老年男性患者排尿困難的主要原因，目前經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）已基本上取代傳統(tǒng)的開放手術(shù)，成為治療良性前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[1]。術(shù)后出血是經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后較常見且較嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]，國內(nèi)外報(bào)道前列腺增生經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)術(shù)后出血發(fā)生率約為12%[3]，隨著技術(shù)水平提高及手術(shù)設(shè)備改良，目前出血比例較前有明顯下降，但仍是前列腺術(shù)后最主要并發(fā)癥之一。前列腺增生術(shù)后出血可能導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，我院2006年10月至2013年10月收治的52例前列腺增生術(shù)后出血患者，其中20例患者并發(fā)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、臨床資料

2006年10月至2013年10月，我科收治52例前列腺術(shù)后出血患者，將其分為無纖溶亢進(jìn)組和纖溶亢進(jìn)組。

（一）前列腺增生術(shù)后出血無纖溶亢進(jìn)組

共32例。年齡58～83歲，平均66.2歲。術(shù)前直腸指診前列腺Ⅱ度增大者20例，Ⅲ度增大者8例，B 超測(cè)定剩余尿量60 ～480 mL，尿動(dòng)力檢測(cè)最大尿流率4.1～11.2 ml/s，平均前列腺特異性抗原（PSA）2.3μg/L，國際前列腺癥狀評(píng)分（IPSS）20～35分，生活質(zhì)量評(píng)分2～6分。

（二）前列腺增生術(shù)后出血繼發(fā)纖溶亢進(jìn)組

共20例。年齡59～78歲，平均64.1歲，術(shù)前直腸指征前列腺Ⅱ度增大16例， Ⅲ度增大8例，B超測(cè)定剩余尿量70～500 mL，平均前列腺特異性抗原（PSA）2.5μg/L，尿動(dòng)力學(xué)檢測(cè)最大尿流率4. 2～11. 4 ml/s，IPSS 20～35分，生活質(zhì)量評(píng)分2～6分。兩組在年齡、前列腺體積、殘余尿量、尿流率和IPSS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)前凝血檢查也在正常范圍。

二、方法

對(duì)52例前列腺增生患者經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后出血進(jìn)行分析，術(shù)前口服抗凝類藥物者，停服抗凝藥物2周，術(shù)前所有患者常規(guī)檢測(cè)血常規(guī)、凝血，術(shù)前凝血異常者未入組，排除術(shù)前凝血異?；颊?。兩組患者均采用TURP術(shù)，手術(shù)時(shí)間和術(shù)中使用沖洗液量及術(shù)中出血沒有明顯差異，術(shù)后出血患者測(cè)定D-二聚體及凝血，其中32例患者凝血無明顯變化，觀察膀胱沖洗沖洗液顏色，呈間斷變紅，給予血凝酶止血、牽拉尿管、加快膀胱沖洗等對(duì)癥治療。其余20例患者D-二聚體陽性或顯著升高，凝血時(shí)間明顯延長，纖維蛋白原降低，觀察膀胱沖洗液顏色，呈持續(xù)變紅，考慮繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，給予6-氨基己酸抗纖，補(bǔ)充新鮮冰凍血漿及凝血因子等治療，期間監(jiān)測(cè)凝血及D-二聚體變化，血尿消失，拔除尿管后自行排尿通暢，D-二聚體水平降至正常，凝血時(shí)間及纖維蛋白原恢復(fù)正常，痊愈出院，1例患者考慮有動(dòng)脈搏動(dòng)性出血，兩次手術(shù)止血。比較前列腺術(shù)后出血無纖溶亢進(jìn)和術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)的D-二聚體及纖維蛋白原、術(shù)后出血量、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥以及治療措施等指標(biāo)的差異并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

三、統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)分析采用的是SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組數(shù)據(jù)間均數(shù)的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本均數(shù)的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)以及Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有52例患者痊愈出院，無死亡及器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組患者的年齡、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間無顯著差異（P＞0.05，表1），兩組患者在術(shù)后出血量、凝血酶時(shí)間、D-二聚體及纖維蛋白原有明顯差異，兩者的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01，表2）；兩組的術(shù)后并發(fā)癥及IPSS評(píng)分及生活質(zhì)量評(píng)分（QoL）也無明顯差異（P＞0.05，表2）。

表1 兩組在年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間的比較

表2 兩組在凝血酶時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體、術(shù)后出血量、術(shù)后IPSS評(píng)分和Qol評(píng)分的比較

討 論

前列腺增生癥患者均為老年男性，多伴有一種或多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、便秘、動(dòng)脈硬化、腎功能不全、慢性前列腺炎等疾病，這些疾病都會(huì)提高術(shù)后出血的發(fā)生率。前列腺電切術(shù)后創(chuàng)面一般要在2～3個(gè)月后才能被新生尿道黏膜爬行覆蓋，完全上皮化約需6個(gè)月左右[4]。覃建雄等[5]認(rèn)為全身性因素多與遠(yuǎn)期出血有關(guān)，因此，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，對(duì)全身性疾病應(yīng)予積極有效的內(nèi)科治療，特別是高血壓病、糖尿病和心臟病等，使之能夠達(dá)到手術(shù)耐受標(biāo)準(zhǔn)。一項(xiàng)多中心的研究報(bào)告指出:術(shù)前口服抗凝藥是造成TURP術(shù)后出血的一個(gè)獨(dú)立影響因子，明顯增加出血可能性[6]。葉光前等[7]認(rèn)為，術(shù)前口服非那雄胺可以有效抑制前列腺組織血管生成，減少前列腺切除術(shù)中的出血，非那雄胺能持續(xù)降低增生的前列腺組織的雙氫睪酮含量，抑制前列腺上皮、 基質(zhì)增生，從而縮小前列腺體積，減少繼發(fā)性出血的可能性[8]。長期臥床，進(jìn)食水果及粗纖維食物較少，不習(xí)慣在床上排便等因素致術(shù)后排便困難，便秘，大便硬塊刺激前列腺窩引起前列腺創(chuàng)面再次出血[9]；術(shù)后任何引起腹壓升高的因素均可導(dǎo)致前列腺創(chuàng)面再次出血[10]。劉孝東等[11]報(bào)道非那雄胺可抑制前列腺組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）蛋白的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制前列腺組織血管生長，術(shù)前口服非那雄胺可減少TURP術(shù)中及術(shù)后出血[12]，此外前列腺內(nèi)部小血管的變異也會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)[13]。在術(shù)前準(zhǔn)備上要細(xì)致全面，降低術(shù)中及術(shù)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。

纖溶亢進(jìn)分為原發(fā)性和繼發(fā)性，繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥由于疾病前期凝血機(jī)制增強(qiáng)，纖維蛋白大量生成，繼而引起纖溶亢進(jìn)。血漿D-二聚體是纖維蛋白降解后的特異性產(chǎn)物，測(cè)定血漿D-二聚體可以判斷纖維蛋白是否已經(jīng)生成，從而為鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)癥提供重要依據(jù)。D-二聚體＞400μg/L時(shí)診斷為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

前列腺術(shù)后出血致纖溶亢進(jìn)目前未查到相關(guān)報(bào)道，目前還不能通過術(shù)前檢查來預(yù)防纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，纖溶亢進(jìn)是術(shù)后廣泛滲血的重要因素和主要原因，纖溶亢進(jìn)時(shí)纖維蛋白原降低，凝血時(shí)間明顯延長，還有纖維蛋白降解產(chǎn)物及D-二聚體的升高[14]。前列腺術(shù)后出血導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，術(shù)前常規(guī)篩查凝血可有效除外原發(fā)性纖溶亢進(jìn)，這樣能有效降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，避免因原發(fā)疾病造成前列腺術(shù)后大出血。前列腺術(shù)后快速、大量的出血使膀胱內(nèi)大量血塊形成，可以導(dǎo)致繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，膀胱大量血塊形成也是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的一個(gè)重要因素，纖溶亢進(jìn)如果沒有得到早期診治，又會(huì)加重前列腺的出血，兩者關(guān)系緊密，所以術(shù)后要密切觀察膀胱沖洗液的顏色及流速，發(fā)現(xiàn)顏色持續(xù)深紅或血塊填塞膀胱，要及時(shí)清除膀胱內(nèi)血塊，減少血塊對(duì)凝血因子及纖維蛋白原的吸附。

TURP術(shù)后前列腺微血管的再生能力較強(qiáng)，殘留腺體的微血管在解剖結(jié)構(gòu)上發(fā)生了很大程度的變異和增生。Bowden等[15]回顧性分析了100例TURP術(shù)后血尿的患者，發(fā)現(xiàn)有62%是由于前列腺血管的再生引起術(shù)后出血，因此在手術(shù)中要盡量徹底切除增生的前列腺腺體組織，避免腺體組織殘留。前列腺創(chuàng)面組織脫落引起的繼發(fā)出血多發(fā)生在術(shù)后1～4周[16]，電燒灼形成的氣化凝固層溶解后伴隨封閉血管的血栓脫落，引起繼發(fā)性出血，也可能是較早的騎車、運(yùn)動(dòng)、便秘和食用辛辣食物等使得痂皮早期脫落而出血，對(duì)此，術(shù)中應(yīng)盡可能采取點(diǎn)狀電凝止血法，減少大面積燒灼，術(shù)后可減少焦痂脫落引起的繼發(fā)出血。沖洗液溫度過低或過高都可以加重前列腺區(qū)出血，進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗時(shí)速度不宜過快，否則可使膀胱內(nèi)壓力增大亦可進(jìn)而誘發(fā)膀胱痙攣[17]。

尿液中含有纖溶酶原激活物，稱尿激酶，它是腎臟及泌尿道上皮細(xì)胞釋放的，在前列腺電切的手術(shù)過程及術(shù)后，有尿激酶進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，可能也是導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)的重要因素[18]。膀胱內(nèi)大量血塊形成，需要吸附大量的纖維蛋白原及凝血因子，血塊分解過程中可能會(huì)導(dǎo)致纖溶亢進(jìn)的發(fā)生，所以在術(shù)中及術(shù)后要盡可能避免大量血塊在膀胱內(nèi)形成，血塊形成后要及時(shí)清除?？估w溶藥物在手術(shù)中有一定的減少圍術(shù)期出血及輸血量的作用，但由于其本身性質(zhì)所在，也不可避免地帶來血栓栓塞及心、腦、腎等重要臟器損害的風(fēng)險(xiǎn)。因而，在臨床上使用此類藥物需權(quán)衡利弊，尤其是在有血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者，此類患者可適當(dāng)減少抗纖溶藥物的應(yīng)用劑量，有報(bào)道指出，6-氨基己酸不增加血栓及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）風(fēng)險(xiǎn)，但臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格掌握藥物適應(yīng)證及禁忌證，降低藥物的不良反應(yīng)，在纖溶亢進(jìn)組患者均給予新鮮冰凍血漿補(bǔ)充凝血因子及纖維蛋白原，避免纖維蛋白原的持續(xù)降低，期間要定期監(jiān)測(cè)凝血及纖維蛋白原的變化，控制輸血量。

目前隨著手術(shù)技術(shù)的提高，出血率已大大減少。并且應(yīng)用等離子雙極電刀，出血發(fā)生率比單極電刀降低34%，尤其是大出血降低81%[19]。隨著激光切除前列腺在泌尿外科的廣泛應(yīng)用，特別是2 μ m（銩）激光腔內(nèi)治療前列腺增生目前已在國內(nèi)外廣泛開展, 文獻(xiàn)報(bào)道運(yùn)用功率80W的2 μ m（銩）激光系統(tǒng)治療前列腺增生患者療效滿意，并發(fā)癥較少[20]。前列腺術(shù)后出血的患者較前明顯減少，但TURP手術(shù)依然廣泛應(yīng)用，我們依然應(yīng)該警惕術(shù)后出血的發(fā)生，特別是術(shù)后出血患者常規(guī)監(jiān)測(cè)患者凝血的變化，凝血異常者我們應(yīng)積極應(yīng)對(duì)，及早篩查D-二聚體，早期對(duì)繼發(fā)纖溶亢進(jìn)做出診斷和針對(duì)性治療，避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

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（2014-08-05收稿）

A clinical study on postoperative bleeding-caused fibrinolytic hyperfunction in 20 patients with prostate hyperplasia

Liu Zhaoyue1*, Yan Huifang1, Yang Shuwen2*, Wang Changyi1,Yu Qian1, He Kunlun1
1. Harrison International Peace Hospital, Hengshui 053000, Hebei, China;
2. The Second Hospital of Hebei Medical University

Liu Zhaoyue,Tel:15503182886; E-mail:215636332@qq.com; Yang Shuwen, Tel:15803210523; E-mail:ysw5066@126.com

Objectives To explore the diagnosis, clinical treatment and etiology of postoperative bleeding-caused fibrinolytic hyperfunction in 20 patients with prostate hyperplasia.MethodsClinical data of 52 BPH patients with postoperative bleeding were retrospectively analyzed. All the patients were divided into two group such as fibrinolytic hyperfunction group and non f brinolytic hyperfunction group.ResultsAmong 52 patients, 20 had high level of D-dimmer, the clotting time prolonging and low level of fibrinogen. They were diagnosed as fibrinolytic hyperthyroidism. All the 52 patients were cured, and no death and serious complications such as organ failure were found. There was signif cant difference in postoperative bleeding amount between f brinolytic hyperfunction group and non f brinolytic hyperfunction group (P<0.01). There was no signif cant difference in day of hospital stay[(7.03±0.86)d and (7.40±0.75)d,P>0.05], and no signif cant differences in postoperative complications and international prostate symptom score, quality of life score and Qmax between these two groups (P>0.05).ConclusionThe early and proper treatment is helpful to control the condition. There are no signif cant differences in postoperative effect and long-term complications between two groups. Most patients with f brinolytic hyperthyroidism can be cured by non-surgical methods.

postoperative hemorrhage; f brinolysis; D-dimmer; transurethral resection of prostate

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.009

R 699.8

*共同通訊作者, 劉兆月, Tel: 15503182886; E-mail: 215636332@qq.com; 楊書文, Tel: 15803210523; E-mail: ysw5066@126.com