于 滿李俊鵬王鳳閣王 庚王澤民宋殿賓周曉松

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（河北承德 067000）;

2.河北省豐寧縣中醫(yī)院普外科; 3.河北省圍場(chǎng)縣中醫(yī)院普外科

經(jīng)尿道電切聯(lián)合經(jīng)腹腔鏡套管針取石治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石

于 滿1*李俊鵬1王鳳閣2王 庚3王澤民1宋殿賓1周曉松2

1. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科（河北承德 067000）;

2.河北省豐寧縣中醫(yī)院普外科; 3.河北省圍場(chǎng)縣中醫(yī)院普外科

目的 探討良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的治療方法。方法采用經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）聯(lián)合經(jīng)腹腔鏡套管針（Trocar）取出結(jié)石治療BPH并發(fā)膀胱結(jié)石32例。結(jié)果32例中單發(fā)結(jié)石23例，2塊結(jié)石4例，多發(fā)結(jié)石5例。結(jié)石大小為1.5cm～3.0cm。除4例因結(jié)石太多（分別為3～183塊），反復(fù)進(jìn)出Trocar使膀胱造瘺通道迷失而失敗外，其余28例均成功。未出現(xiàn)膀胱穿刺通道漏尿、延遲愈合、感染等并發(fā)癥。結(jié)論 前列腺增生并發(fā)膀胱結(jié)石的患者，采用經(jīng)尿道前列腺電切聯(lián)合Trocar膀胱穿刺取石是一種可行的操作，達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。

前列腺增生; 膀胱結(jié)石; 經(jīng)尿道前列腺切除術(shù); 套管針

前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常見、多發(fā)疾病，目前隨著人均壽命的延長，其發(fā)病率逐年上升。前列腺增生同時(shí)合并膀胱結(jié)石約占10%以上，前列腺增生常伴有下尿路癥狀，而合并結(jié)石者更加重了下尿路癥狀，所以常常需手術(shù)治療。以往多采用開放手術(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)慢，特別是年齡較大患者難以接受。近年來有條件的醫(yī)院采用經(jīng)尿道電切前列腺聯(lián)合氣壓彈道或鈥激光碎石清石，可達(dá)到微創(chuàng)治療。自2009年3月至2013年6月，對(duì)32例前列腺增生合并膀胱結(jié)石患者，采用經(jīng)尿道電切聯(lián)合套管針（Trocar）取石，取得較好的療效，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組32例均為BPH合并膀胱結(jié)石患者，年齡56～92歲，平均68.4歲。均有排尿困難病史，病程3個(gè)月～12年。伴間歇性肉眼血尿16 例， 膀胱刺激癥狀25例，急性尿潴留12例，伴有下尿路感染18 例，同時(shí)合并有雙腎積水10例，腎功能不全7例，高血壓10例，糖尿病8 例。前列腺25～58 g，平均32.5g ；IPSS平均25分，尿流率（Qmax）2.9 ～13.2ml/s，平均7.4 ml/s。膀胱結(jié)石直徑1.5～3.0 cm， 平均1.8 cm。單發(fā)結(jié)石23例，2塊結(jié)石4例，多發(fā)性結(jié)石（3～185塊）5例。

二、治療方法

所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查及Qmax檢查，合并高血壓者先行降壓治療，待血壓穩(wěn)定1周后手術(shù)；合并糖尿病者先行內(nèi)科治療，待血糖降至正常并穩(wěn)定3d后手術(shù)；合并腎功能不全者先經(jīng)導(dǎo)尿引流尿液，待腎功能恢復(fù)或接近正常后再手術(shù)；合并泌尿系感染者先用抗感染治療，控制感染，待尿培養(yǎng)陰性后手術(shù)。

采用全身麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，取截石位，常規(guī)消毒，鋪巾后，先經(jīng)尿道置入F 24～26 Stryker 電切鏡，檢查膀胱有無合并腫瘤及憩室，前列腺是否向膀胱內(nèi)凸出，尋找結(jié)石，并注意結(jié)石大小和數(shù)量。灌注5%的甘露醇沖洗液500～600mL，使膀胱完全充盈后，在恥骨聯(lián)合上1～2cm正中切開皮膚及腹白線1.0cm，置入1.0～1.1cm Trocar，經(jīng)該Trocar置入腹腔鏡膽囊取石鉗。在經(jīng)尿道電切鏡直視下，用腹腔鏡膽囊取石鉗1次或分次鉗取膀胱結(jié)石，如結(jié)石較大，可先將結(jié)石碎成小塊后再一一取出，也可夾住結(jié)石連同Trocar左右反復(fù)晃動(dòng)，以便擴(kuò)大切口，緩慢拔出，完整取出結(jié)石（圖1、圖2）。取盡結(jié)石后，從Trocar孔放置18～20F球囊尿管為膀胱造瘺管，并將球囊注水15～20 mL，稍加牽引，使球囊堵塞造瘺孔，防止尿液外滲。然后選用5%甘露醇為沖洗液， 調(diào)整電切功率110～120W，電凝功率70～80 W，開始常規(guī)切除前列腺增生組織，切至前列腺包膜，前方切至精阜處，嚴(yán)密止血。盡量使手術(shù)時(shí)間不超過60min。術(shù)后放置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管。切除前列腺組織送病理檢查。

圖1 在經(jīng)尿道電切鏡直視下、用Trocar做恥骨上膀胱穿刺，經(jīng)Trocar用膽囊取石鉗取出完整的膀胱結(jié)石

圖2 經(jīng)尿道電切鏡下觀察到膀胱內(nèi)多發(fā)結(jié)石、膽囊取石鉗夾持多塊結(jié)石及取出的多塊大小不等的結(jié)石

結(jié) 果

32例患者中28例取石成功，膀胱結(jié)石取出時(shí)間為5～15 min；4例多發(fā)結(jié)石在經(jīng)Trocar取出第3塊結(jié)石后，因反復(fù)進(jìn)出Trocar，迷失膀胱造瘺通道，改擴(kuò)大膀胱造瘺口，完全取出結(jié)石。前列腺電切時(shí)間為30～75 min，平均45 min。出血量約30～150 mL，平均70mL，無一例需輸血。未出現(xiàn)電切綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。術(shù)后48～72h拔出膀胱造瘺管，4～6d拔出尿管。排尿癥狀較術(shù)前明顯改善，住院時(shí)間9～ 15d。術(shù)后未出現(xiàn)膀胱造瘺口漏尿、感染、造瘺口延遲愈合等并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查膀胱彩超或KUB，膀胱內(nèi)均無結(jié)石殘留。

討 論

經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，所以已替代絕大部分開放性手術(shù)。BPH約有10%以上的患者同時(shí)并發(fā)膀胱結(jié)石[1]，對(duì)伴有膀胱結(jié)石的患者，傳統(tǒng)手術(shù)是經(jīng)恥骨上切開膀胱取出結(jié)石，同時(shí)摘除增生腺體。但開放手術(shù)創(chuàng)傷大、出血多、患者恢復(fù)緩慢、住院時(shí)間長，有時(shí)還會(huì)出現(xiàn)諸如傷口感染、尿瘺等并發(fā)癥，特別是年齡較大者尚難接受，故對(duì)前列腺增生合并膀胱多發(fā)或大于3.0cm結(jié)石，應(yīng)用TURP聯(lián)合恥骨上小切口膀胱切開取石術(shù)治療，取得較好的效果[2]。隨著腔道泌尿外科技術(shù)的發(fā)展，目前多采用經(jīng)尿道膀胱碎石并同時(shí)行前列腺電切術(shù)。經(jīng)尿道碎石方法主要有大力碎石鉗碎石、液電碎石、鈥激光碎石、氣壓彈道碎石和經(jīng)尿道超聲碎石清石等幾種。

大力碎石鉗膀胱內(nèi)碎石是一種微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、有效的方法，尤其適用于基層醫(yī)院。對(duì)于不能經(jīng)電切鏡鏡鞘吸出的結(jié)石，應(yīng)用大力碎石鉗膀胱內(nèi)碎石成為可行性的操作，其方法簡(jiǎn)單、效果可靠。但碎石鉗碎石易導(dǎo)致膀胱黏膜的損傷或穿孔等，同時(shí)還可損傷尿道，術(shù)后可出現(xiàn)尿道狹窄的并發(fā)癥。此外，對(duì)于大于2.5cm結(jié)石，不宜選擇大力碎石鉗碎石[3,4]。

氣壓彈道和鈥激光碎石，具有不損傷經(jīng)尿道器械、碎石成功率高等優(yōu)點(diǎn)，是一種安全、高效的碎石方法，且該方法不受結(jié)石大小的限制[5,6]。但在碎石時(shí)，因膀胱腔隙較大，結(jié)石不容易固定，均較費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，尤其是多發(fā)結(jié)石、＞3.0cm結(jié)石或質(zhì)硬的光滑結(jié)石，為達(dá)到完全取凈結(jié)石，常需反復(fù)多次更換操作器械，增加了尿道損傷的風(fēng)險(xiǎn)；還可能有小結(jié)石的殘留，而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)[7,9]；此外，還存在以下缺陷：（1）因碎石時(shí)需將結(jié)石固定在膀胱壁上，有可能導(dǎo)致膀胱黏膜的損傷、出血等。（2）由于碎石時(shí)間過長，導(dǎo)致視野不清楚，而影響下一步的操作。（3）經(jīng)碎石后的結(jié)石碎片呈不規(guī)則狀，小的結(jié)石常黏附于膀胱黏膜上，較難徹底沖洗干凈，易殘留。（4）有些殘石需要患者排尿時(shí)自己排出，增加患者的痛苦。（5）由于鈥激光、氣壓彈道的設(shè)備昂貴，特別是在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的基層醫(yī)院，目前尚不能完全普及。

在電切鏡的監(jiān)視下將Trocar穿入膀胱，類似恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)，術(shù)后因膀胱空虛其黏膜回縮而不需縫合膀胱；并且在電切鏡監(jiān)視下1次或分次鉗取膀胱結(jié)石，避免膀胱損傷。當(dāng)結(jié)石較小時(shí)取石鉗可從Trocar中退出， 結(jié)石較大時(shí)需連同Trocar一同拔出。楊毅等提出，為避免Trocar再次進(jìn)入膀胱困難，事先可置一輸尿管導(dǎo)管作引導(dǎo)，這樣可完整、快速將結(jié)石取出；同時(shí)對(duì)經(jīng)氣壓彈道碎石和經(jīng) Trocar 膀胱取石術(shù)治療BPH合并膀胱結(jié)石兩種方法進(jìn)行比較，而后一種方法具有手術(shù)時(shí)間短、 操作簡(jiǎn)單、 損傷小等優(yōu)點(diǎn)[10]。取石完畢后經(jīng) Trocar放入22Fr 三腔氣囊尿管，氣囊內(nèi)注水15～20mL并做牽引防止尿液外滲，在術(shù)畢時(shí)盡量從切口擠出外滲液體并置橡皮片引流。本組32例中28例均成功，4例因多發(fā)結(jié)石反復(fù)取石迷失膀胱造瘺通道，后改為小切口完全取出結(jié)石。無膀胱穿孔、造瘺口漏尿、電切綜合征及嚴(yán)重感染等并發(fā)癥。同時(shí)通過膀胱穿刺通道留置膀胱造瘺管，再進(jìn)行前列腺電切，使術(shù)野更清晰、加速電切，因膀胱內(nèi)無高壓，減少?zèng)_洗液的吸收，也避免了電切綜合征的發(fā)生[11]。

總之，對(duì)前列腺增生合并膀胱結(jié)石者，應(yīng)用腹腔鏡Trocar及膽囊取石鉗取石聯(lián)合經(jīng)尿道前列腺電切，手術(shù)時(shí)間短、取石徹底和并發(fā)癥少，同樣能達(dá)到腔內(nèi)治療的目的，值得臨床推廣。對(duì)于多發(fā)結(jié)石，由于反復(fù)拔出Trocar，容易迷失造瘺通道，不適用于此種方法。結(jié)石直徑超過3.0cm，膽囊鉗不能完全夾持結(jié)石，造瘺口不易取出，亦不適合此種手術(shù)。

1 吳階平. 泌尿外科學(xué). 濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版, 2004: 1144

2 鐘全發(fā), 雷向明, 楊曉華, 等. 經(jīng)尿道電切聯(lián)合小切口取石治療BPH合并膀胱多發(fā)(或大)結(jié)石: 附2 5例報(bào)告. 中國男科學(xué)雜志 2012; 26(5): 51-52

3 趙和慶, 張成峰. 大力碎石鉗聯(lián)合電切術(shù)一期手術(shù)治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石35例臨床分析. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)2012; 7(2): 149-150

4 張雄偉, 陳強(qiáng)文, 周練興, 等. 前列腺增生合并膀胱結(jié)石同期手術(shù)治療的臨床分析. 中國全科醫(yī)學(xué) 2011; 14(20): 2319-2321

5 辛軍, 辛明華, 吳文峰, 等. 腎鏡下超聲/氣壓彈道碎石治療下尿路結(jié)石. 中國內(nèi)鏡雜志 2011;17(4): 428-429, 433 6 趙清安, 邱兵勇, 王佳, 等. 單通道微創(chuàng)治療高齡前列腺增生合并膀胱結(jié)石: 附58例報(bào)告. 中國男科學(xué)雜志2012; 26(10): 47-48

7 楊培剛, 牛家波, 吳陽. TURP聯(lián)合鈥激光碎石同期治療前列腺增生合并膀胱結(jié)石的療效分析. 安徽醫(yī)學(xué)2009; 33(9): 1179-1180

8 莊小藝, 張進(jìn). 前列腺增生合并膀胱大結(jié)石的腔鏡下聯(lián)合微創(chuàng)治療. 中國內(nèi)鏡雜志 2009; 15(11): 1181-1183

9 侯巖松, 蔣振華, 俞增福, 等. 前列腺增生癥合并膀胱結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)治療. 中國內(nèi)鏡雜志 2009; 15(2): 188-189, 192

10 楊毅, 吳德鋒, 王培樂. 兩種手術(shù)方法治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石的比較. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐 2011; 24(5): 502-504

11 魏漢松, 楊毅, 吳德鋒, 等. 經(jīng)尿道前列腺等離子體雙極電切術(shù)聯(lián)合經(jīng)恥骨上膀胱穿刺取石術(shù)治療良性前列腺增生合并膀胱結(jié)石療效觀察. 中國全科醫(yī)學(xué) 2011; 14(24): 2802-2803

（2014-08-15收稿）

Transurethral electric cutting jointing laparoscopic sleeve needle treatment for benign prostatic hyperplasia complicated with bladder stones

Yu Man1*, Li Junpeng1, Wang Fengge2, Wang Geng3, Wang Zemin1, Song Dianbin1, Zhou Xiaosong21.Department of Urology, the Aff liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, Hebei, China;
2. Department of Surgery, the Hospital of Fengning County; 3. Department of Surgery, the Hospital of Traditional Chinese of
Weichang County

Yu Man, E-mail: yumanok@126.com; Tel: 13398692608

ObjectiveTo evaluate treatment methods for benign prostatic hyperplasia ( BPH) combined with bladder stones.MethodsA total of 32 BPH patients with bladder calculi underwent transurethral resection of the prostate combining with laparoscopic Trocar suprapubic lithotomy.ResultsTwenty-three of 32 patients had single calculi，4 patients had 2 piece of stone and 5 patients multiple stones. Stone size ranged from 1.5 cm to 3.0 cm. The treatment for 4 cases with much more stone was faliure due to bladder colostomy channel failure and the other 28 cases were successful. Bladder puncture channel leakage, delayed union, complication such as infection did not occur.ConclusionFor BPH patients with bladder stones, transurethral resection of prostate combining with laparoscopic Trocar therapy is a feasible operation, and it realize the purpose of intracavitary treatment completely.

prostatic hyperplasia; urinary bladder calculi; transurethral resection of prostate; laparoscopes

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.12.008

R697.32; R694.4

*通訊作者, E-mail: yumanok@126.com; Tel: 13398692608