李洪濤

[摘要] 目的 比較右美托咪啶、丙泊酚與咪達(dá)唑侖輔助于臂叢阻滯麻醉中的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)呼吸循環(huán)的影響。 方法 選擇60例ASAⅠ～Ⅱ級(jí)擬行上肢手術(shù)的患者，隨機(jī)分為3組，每組各20例。超聲引導(dǎo)下臂叢阻滯成功后，右美托咪定組（D組）患者給予右美托咪啶0.5 μg/kg靜脈泵注10 min后按0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率維持；丙泊酚組（P組）給予丙泊酚2 mg/kg靜脈注射后以2～4 mg/（kg·h）維持；咪達(dá)唑侖組（M組）靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg后以0.05～0.1 mg/（kg·h）維持。調(diào)整各組患者的輸注速度使鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分。術(shù)中監(jiān)測(cè)不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）、腦電雙頻（BIS）指數(shù)值、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，并記錄術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。 結(jié)果 在相同鎮(zhèn)靜評(píng)分下，D組的BIS值明顯低于P、M組（P<0.05）；3組均出現(xiàn)不同程度的血壓下降和心率減慢，D組HR下降較P、M組明顯（P<0.05），P組MAP下降較D、M組明顯（P<0.05）；P、M組RR減慢較D組明顯，需要輔助呼吸的比例明顯高于D組（P<0.05）。 結(jié)論 丙泊酚和咪達(dá)唑侖能明顯抑制呼吸，而右美托咪啶對(duì)呼吸和循環(huán)的影響小，輔助于臂叢阻滯麻醉鎮(zhèn)靜效果比較好，但易誘發(fā)心動(dòng)過緩。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪啶；丙泊酚；咪達(dá)唑侖；臂叢阻滯麻醉

[中圖分類號(hào)] R614.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（b）-0109-03

超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯麻醉具有成功率高，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的干擾小，易于麻醉管理等優(yōu)點(diǎn)，是骨科上肢手術(shù)常用的麻醉方法，但單純臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下手術(shù)的患者存在不同程度的精神緊張和恐懼感，因此，術(shù)中常需要輔助適當(dāng)鎮(zhèn)靜使患者舒適地渡過手術(shù)期。本研究比較右美托咪啶、丙泊酚與咪達(dá)唑侖輔助于臂叢阻滯麻醉中的鎮(zhèn)靜效果及對(duì)呼吸循環(huán)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2012年9月～2013年6月60例擬行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉的單側(cè)上肢手術(shù)患者，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲，男32例，女28例，體重38～78 kg，手術(shù)時(shí)間<2 h。所有患者術(shù)前肝腎功能無(wú)異常，無(wú)心血管疾病病史，無(wú)血管活性藥物與鎮(zhèn)靜催眠藥物長(zhǎng)期應(yīng)用史。將患者隨機(jī)分為右美托咪啶組（D組），丙泊酚組（P組）和咪達(dá)唑侖組（M組），每組各20例。D組：平均年齡（46.2±15.3）歲，BMI為（21.6±3.2）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（1.32±0.05）h。P組：平均年齡（41.2±20.6）歲，BMI為（22.1±2.8）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（1.40±0.06）h。M組：平均年齡（38.3±17.4）歲，BMI為（20.5±2.2）kg/m2，手術(shù)時(shí)間為（1.20±0.12）h，3組患者的年齡、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g和阿托品0.5 mg。進(jìn)入手術(shù)室后開放外周靜脈，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸入2 L/min氧氣。常規(guī)監(jiān)測(cè)ECG、HR、MAP、RR、SpO2、BIS。根據(jù)手術(shù)需要在超聲引導(dǎo)下行肌間溝入路或腋路臂叢神經(jīng)阻滯，肌間溝入路法給予0.375%的羅哌卡因和1%的利多卡因20 ml；腋路法給予0.375%的羅哌卡因和1%的利多卡因30 ml。15 min后監(jiān)測(cè)阻滯平面。臂叢阻滯成功后，D組患者用微量泵勻速靜脈泵注右美托咪啶0.5 U/kg（濃度為4 μg/ml），然后按0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率勻速泵注維持至術(shù)畢。P組給予丙泊酚2 mg/kg靜脈注射后以2～4 mg/（kg·h）維持；M組靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg后以0.05～0.1 mg/（kg·h）維持。調(diào)整各組患者的輸注速度使鎮(zhèn)靜目標(biāo)維持Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為3～4分（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，聽從指令；4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒；5分為呼吸反應(yīng)遲鈍：6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒）。所有患者Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)3分后開始手術(shù)并維持鎮(zhèn)靜目標(biāo)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分3～4分至術(shù)畢。記錄麻醉前（T0），用藥后10 min（T1）、30 min（T2）、60 min（T3），術(shù)畢（T4）的HR、MAP、RR、BIS，并記錄術(shù)中出現(xiàn)的不良反應(yīng)，包括心動(dòng)過緩、低血壓、低氧血癥及術(shù)后惡心嘔吐、眩暈、昏睡等。若MAP低于基礎(chǔ)值30%，則加快靜脈輸液，必要時(shí)給予多巴胺2 mg。HR<50/min，給予阿托品0.25～0.5 mg。若出現(xiàn)下頜松弛給予托下頜解除呼吸道阻塞，出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2<90%）則給予面罩加壓給氧輔助呼吸。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和呼吸變化情況的比較

調(diào)整各組患者的藥物輸注速率使術(shù)中全程Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分維持在3～4分的情況下，D組的BIS值明顯低于P、M組（P<0.05）；3組均出現(xiàn)不同程度的血壓下降和心率減慢，D組HR下降較P、M組明顯（P<0.05），P組MAP下降較D、M組明顯（P<0.05），P、M組RR減慢較D組明顯（P<0.05）（表1）。

表1 3組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和BIS的比較（x±s，n=20）

與其余兩組的同一指標(biāo)比較，*P<0.05；與其余兩組比較，#P<0.05

2.2 3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)情況的比較endprint

P、M組分別有2、3例出現(xiàn)呼吸抑制（SpO2<90%），呼吸抑制（需面罩加壓給氧輔助呼吸）的比例明顯高于D組（P<0.05），分別有4、5例出現(xiàn)下頜松弛（需托下頜解除上呼吸道阻塞），D組無(wú)呼吸抑制及下頜松弛病例出現(xiàn)，SpO2維持正常，該組所有患者術(shù)后均無(wú)惡心嘔吐、眩暈、昏睡等不良反應(yīng)出現(xiàn)。D組有4例出現(xiàn)心動(dòng)過緩需要及時(shí)給予阿托品處理，1例出現(xiàn)低血壓需要給予多巴胺處理（表2）。

表2 3組患者圍術(shù)期不良反應(yīng)情況的比較[n（%）]

與其余兩組比較，*P<0.05

3 討論

目前大部分患者上肢手術(shù)多采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)的干擾小，易于麻醉管理。應(yīng)用超聲引導(dǎo)的技術(shù)使阻滯較完善，鎮(zhèn)痛效果確切，但患者術(shù)中緊張、焦慮和恐懼等應(yīng)激性心理反應(yīng)會(huì)增加圍術(shù)期的并發(fā)癥，因此，術(shù)中的鎮(zhèn)靜和記憶遺忘顯得相當(dāng)重要。目前術(shù)中常用的鎮(zhèn)靜藥物為苯二氮■類藥物和丙泊酚，但均有引起循環(huán)呼吸抑制的可能。右美托咪啶是一種新型的高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，為咪唑類的衍生物[1]，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)等作用[2-3]，其獨(dú)特的“清醒鎮(zhèn)靜”類似自然睡眠的非快速動(dòng)眼期，即患者在無(wú)外界刺激的情況下處于睡眠狀態(tài)，但很容易被言語(yǔ)刺激喚醒，并與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行合作與交流，刺激消失后很快又再次進(jìn)入睡眠狀態(tài)，且對(duì)呼吸幾乎無(wú)抑制作用，可應(yīng)用于氣管內(nèi)插管患者ICU內(nèi)的鎮(zhèn)靜、圍術(shù)期麻醉合并用藥和有創(chuàng)檢查的鎮(zhèn)靜[4-7]。研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶可延長(zhǎng)感覺神經(jīng)阻滯的平均時(shí)間、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯的持續(xù)時(shí)間和首次要求鎮(zhèn)痛藥的時(shí)間[8-11]，基于其上述相關(guān)特性，本研究將右美托咪啶輔助于臂叢神經(jīng)阻滯，觀察其鎮(zhèn)靜遺忘效應(yīng)，期待其增加患者的舒適性，提高臂叢麻醉的質(zhì)量。

本研究在超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯成功后，右美托咪啶組患者勻速靜脈泵注右美托咪啶負(fù)荷劑量0.5 μg/kg（濃度為4 μg/ml），然后按0.2～0.7 μg/（kg·h）的速率泵注維持至術(shù)畢。研究發(fā)現(xiàn)使用負(fù)荷劑量后，90%的患者能安靜入睡，10%未完全入睡的患者也無(wú)痛苦表情。提供良好鎮(zhèn)靜OAA/S評(píng)分的同時(shí)，具有易喚醒的特點(diǎn)。雖然在泵注負(fù)荷劑量后患者的血壓和心率較對(duì)照組均顯著下降，但仍在臨床安全范圍內(nèi)。右美托咪啶組有4例患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩需要及時(shí)給予阿托品處理，1例患者出現(xiàn)低血壓需要給予多巴胺處理，因此，對(duì)于存在心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用，該組所有患者的SpO2均>95%，無(wú)呼吸抑制。術(shù)畢患者清醒配合，對(duì)術(shù)中手術(shù)過程的遺忘程度高。咪達(dá)唑侖組和丙泊酚組發(fā)生呼吸抑制，SpO2下降需要進(jìn)行輔助呼吸的情況要常見得多；丙泊酚大量用藥后引起血壓的劇烈變化需要引起重視。對(duì)于體質(zhì)虛弱的老年人尤其需要小心。

綜上所述，右美托咪啶輔助于超聲下臂叢阻滯麻醉的患者無(wú)呼吸抑制，可有效抑制心血管反應(yīng)，且具有良好的鎮(zhèn)靜、遺忘效應(yīng)，提高了臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉質(zhì)量，但易誘發(fā)心動(dòng)過緩，因此合并心臟傳導(dǎo)阻滯的患者應(yīng)慎用。

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（收稿日期：2014-01-13 本文編輯：許俊琴）endprint

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