王康+++++慶豫淑+++++肖靜

[摘要] 目的 觀察嗎替麥考酚酯（MMF）聯(lián)合氟伐他汀治療原發(fā)性難治性腎病綜合癥（IRNS）的臨床效果。 方法 將62例IRNS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組，每組各31例，治療組采用MMF聯(lián)合聯(lián)合氟伐他汀治療，對(duì)照組采用環(huán)磷酰胺（CTX）間斷靜脈沖擊聯(lián)合口服甲潑尼松龍治療。比較兩組緩解率、副作用發(fā)生率及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 治療組的完全緩解率、顯著緩解率及總緩解率（51.6%，25.8%，87.1%）均顯著高于對(duì)照組（35.5%，16.1%，67.7%）（P<0.05）；治療組尿蛋白下降及血漿白蛋白回升的程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療組的副作用發(fā)生率及復(fù)發(fā)率（12.9%，12.9%）均顯著低于對(duì)照組（54.8%，32.3%）（P<0.01）。 結(jié)論 與CTX靜脈沖擊療法比較，MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS緩解率高，能更有效地降低尿蛋白含量，副作用發(fā)生率和復(fù)發(fā)率低，是目前治療IRNS的一種較好方法。

[關(guān)鍵詞] 原發(fā)性難治性腎病綜合征；嗎替麥考酚酯；氟伐他?。画h(huán)磷酰胺

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）03（b）-0081-03

原發(fā)性難治性腎病綜合征（idiopathic refractory nephrotic syndrome，IRNS）約占原發(fā)性腎病綜合征的30%～50%，目前對(duì)于IRNS尚無統(tǒng)一的治療方案[1]。高脂血癥既是腎病綜合征的常見臨床表現(xiàn)，又參與了腎病綜合征的發(fā)生和發(fā)展過程。近年研究發(fā)現(xiàn)他汀類藥物不僅具有降血脂作用，還可減少尿蛋白，具有腎保護(hù)作用[2]。本研究應(yīng)用嗎替麥考酚酯（mycophenolate mofetil，MMF）聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS，并與標(biāo)準(zhǔn)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺（CTX）間斷靜脈沖擊療法進(jìn)行比較，觀察MMF聯(lián)合氟伐他汀的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2009年1月～2011年12月收治62例IRNS住院患者，所有患者均符合2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)所制訂的原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。將62例IRNS患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組兩組，治療組31例，其中，男19例，女12例；年齡15～65歲，平均37.6歲；病程9～54個(gè)月，平均35.6個(gè)月。對(duì)照組31例，其中，男20例，女11例；年齡13～64歲，平均38.7歲；病程10～53個(gè)月，平均36.6個(gè)月。兩組患者在年齡、性別等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均給予抗凝治療，低分子肝素鈣針5000 IU皮下注射，2次/d，維持試管法凝血時(shí)間于正常時(shí)間的1倍，2個(gè)月后停用?？鼓耐瑫r(shí)可輔以抗血小板藥，雙嘧達(dá)莫片100 mg，3次/d，口服。依那普利片10 mg，每天清晨口服；氯沙坦鉀片50 mg，每天清晨口服。香丹針20 ml加入右旋糖酐40注射液500 ml中靜脈滴注，1次/d，使用2個(gè)月后停用；黃芪針60 ml加入5%葡萄糖注射液250 ml中靜脈滴注，1次/d，使用2個(gè)月后停用[4]。

治療組采用MMF聯(lián)合氟伐他汀治療，MMF（賽可平，杭州中美華東制藥有限公司，批號(hào)：091206）治療劑量1.0～1.5 g/d （體重<50 kg者為1.0 g/d），分2次口服，至少治療6個(gè)月[5]。氟伐他汀（來適可，北京諾華制藥有限公司，批號(hào)：X0996）40 mg，每天晚上1次口服，至少治療9個(gè)月[2]。

對(duì)照組采用標(biāo)準(zhǔn)激素聯(lián)合CTX治療，使用激素遵循“使用宜平、首量宜足、撤減宜慢”的原則。所有患者均給與甲潑尼松龍（MP）15～20 mg/（kg·d）加入5%葡萄糖溶液250 ml中靜脈滴注，連用3 d后改為潑尼松1 mg/（kg·d），晨起頓服，8周后減量，每2周減原量的10%，當(dāng)減至10 mg/d時(shí)，采用隔日療法，以20 mg/d為維持量連續(xù)治療6個(gè)月，然后再逐漸減量停藥，共服用9～12個(gè)月[4]。CTX每次劑量12～20 mg/kg，每月靜脈滴注1次，6個(gè)月后改為每3個(gè)月1次，總療程為12個(gè)月，總劑量可達(dá)9～12 g[4]。

所有患者2年內(nèi)至少每3個(gè)月門診隨訪1次，

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參照2003年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)制訂的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

治療組的完全緩解率、顯著緩解率均顯著高于對(duì)照組（P<0.01），兩組患者的部分緩解率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療組的總緩解率高于對(duì)照組（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者治療效果的比較[n（%）]

2.2兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況的比較

治療后兩組24 h尿蛋白量均明顯減少、血漿白蛋白（ALB）均明顯升高，且治療組較對(duì)照組改善更為顯著（P<0.01）；治療組LDL、TC均顯著降低（P<0.05），對(duì)照組TC、LDL治療前后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療前后各項(xiàng)觀察指標(biāo)變化情況的比較（x±s）

與同組治療前比較，△P<0.05，#P<0.01，▲P>0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.01

2.3 兩組患者副作用的比較

治療組有4例（12.9%）出現(xiàn)副作用，其中，惡心及嘔吐2例，腹痛腹瀉2例。對(duì)照組共有17例（54.8%）出現(xiàn)副作用，其中，5例在治療時(shí)出現(xiàn)明顯惡心、嘔吐癥狀，4例出現(xiàn)膀胱炎，3例出現(xiàn)性腺損傷，白細(xì)胞下降、轉(zhuǎn)氨酶升高各2例，脫發(fā)1例。兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。endprint

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較

治療組有4例（12.9%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組有10例（32.3%）復(fù)發(fā)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

IRNS易進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球疾病的重要因素[4]?，F(xiàn)已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能惡化過程[6]。腎病綜合征患者存在明顯的血脂異常，血漿TC、三酰甘油升高，LDL、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）升高[4]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，高脂血癥可以導(dǎo)致脂質(zhì)在腎臟沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎臟固有細(xì)胞增生和損傷、細(xì)胞外基質(zhì)積聚及泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致腎小球硬化。同時(shí)脂質(zhì)可以對(duì)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及足細(xì)胞造成損傷，共同促進(jìn)了腎小球的硬化[7]。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。

MMF阻斷淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸（IMP）的經(jīng)典合成途徑，從而高選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞抗體形成和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的分化[5]。近年來已成功用于多種自身免疫性腎臟病的治療[8]。氟伐他汀是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-CoARI）通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，減少肝臟膽固醇的合成，刺激LDL分解而降低LDL水平，亦能降低三酰甘油水平，并使HDL輕度升高；氟伐他汀除了具有降低膽固醇的作用之外，還具有減少尿蛋白和延緩腎功能不全進(jìn)展的作用[4，9]。本研究應(yīng)用MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS并與傳統(tǒng)CTX沖擊療法進(jìn)行比較，探討MMF聯(lián)合氟伐他汀在IRNS治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS的總緩解率（87.1%）高于CTX療法（67.7%），MMF聯(lián)合氟伐他汀療法降低尿蛋白的效果明顯優(yōu)于CTX療法，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法的復(fù)發(fā)率（12.9%）低于CTX療法（32.3%），可能由于MMF能顯著抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附[10]，抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增生和腎組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[11-12]；氟伐他汀通過降低血液中LDL水平，可以減少腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積，同時(shí)降低腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)壓，改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，它還可以通過降低體循環(huán)的血脂水平，間接對(duì)腎臟產(chǎn)生多方面的保護(hù)作用[2]。氟伐他汀還有許多非依賴降脂作用的腎臟保護(hù)作用[13]：①抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，抑制系膜細(xì)胞分泌IL-6、IL-1、TNF-α及MPC-1mRNA的表達(dá)，促進(jìn)活躍增殖的系膜細(xì)胞的凋亡；②逆轉(zhuǎn)高糖和LDL所致腎小球上皮細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的增加；③抑制T淋巴細(xì)胞的增殖、活化，起到一定的免疫調(diào)節(jié)作用；⑤具有抗炎和改善血管內(nèi)皮功能作用[2，9]，而CTX沒有該作用。MMF療法的副作用發(fā)生率（12.9%）低于CTX療法（54.8%），可能由于T和B淋巴細(xì)胞高度依賴于經(jīng)典途徑合成IMP，而其他細(xì)胞卻可以同時(shí)通過補(bǔ)救途徑合成IMP，因而MMF可選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞，而對(duì)大多數(shù)非淋巴細(xì)胞無抑制作用[5]。

本研究表明，MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS有較高的臨床緩解率，與CTX療法相比，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法能更有效地降低尿蛋白含量，副作用小且可耐受，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張玉俠，周希靜.難治性腎病綜合征的中西醫(yī)治療新進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（3）：175.

[2] 劉沁，周哲慧，樊雨良，等.氟伐他汀對(duì)蛋白尿的影響[J].中國(guó)中西結(jié)合腎病雜志，2005，6（8）：478-479.

[3] 葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：355-357.

[4] 葉任高.中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：209-227.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：701-702.

[6] 李健，林新廣，張靜.原發(fā)性難治性腎病綜合征治療中注意的問題[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（8）：495.

[7] 覃志成，陳洪宇，王永均.脂質(zhì)介導(dǎo)的腎損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（5）：299.

[8] 黎磊石，王海燕，林善錟，等.嗎替麥考酚酯治療彌漫增生性狼瘡性腎炎的多中心臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志，2002，41（7）：476-479.

[9] 吳文清，李英，顧連方.脂代謝與腎臟損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（11）：677-679.

[10] Huang Y，Liu Z，Huang H，et al.Effects of mycophenolate acid on ndothelial cells[J].Int Immunopharmacol，2005，5（6）：1029-1039.

[11] Romero F，Rodriguez-lturbe B，Parra G，et al.Mycophenolate mofetil prevents the progressive failare induced by 5/6 renal ablation in rats[J].Kidney Int，1999，55（3）：945-955.

[12] 陳楠，任紅，張文，等.新型免疫抑制嗎替麥考酚酯治療狼瘡性腎炎[J].上海醫(yī)學(xué)，2001，24（2）：81.

[13] 薛雨.辛伐他汀與氟伐他汀對(duì)2型糖尿病腎病患者腎功能影響的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（5）：54-55，91.

（收稿日期：2014-01-08 本文編輯：袁 成）endprint

2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較

治療組有4例（12.9%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組有10例（32.3%）復(fù)發(fā)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

IRNS易進(jìn)展至終末期腎?。‥SRD），持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球疾病的重要因素[4]?，F(xiàn)已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能惡化過程[6]。腎病綜合征患者存在明顯的血脂異常，血漿TC、三酰甘油升高，LDL、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）升高[4]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，高脂血癥可以導(dǎo)致脂質(zhì)在腎臟沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎臟固有細(xì)胞增生和損傷、細(xì)胞外基質(zhì)積聚及泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致腎小球硬化。同時(shí)脂質(zhì)可以對(duì)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及足細(xì)胞造成損傷，共同促進(jìn)了腎小球的硬化[7]。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。

MMF阻斷淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸（IMP）的經(jīng)典合成途徑，從而高選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞抗體形成和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的分化[5]。近年來已成功用于多種自身免疫性腎臟病的治療[8]。氟伐他汀是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-CoARI）通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，減少肝臟膽固醇的合成，刺激LDL分解而降低LDL水平，亦能降低三酰甘油水平，并使HDL輕度升高；氟伐他汀除了具有降低膽固醇的作用之外，還具有減少尿蛋白和延緩腎功能不全進(jìn)展的作用[4，9]。本研究應(yīng)用MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS并與傳統(tǒng)CTX沖擊療法進(jìn)行比較，探討MMF聯(lián)合氟伐他汀在IRNS治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS的總緩解率（87.1%）高于CTX療法（67.7%），MMF聯(lián)合氟伐他汀療法降低尿蛋白的效果明顯優(yōu)于CTX療法，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法的復(fù)發(fā)率（12.9%）低于CTX療法（32.3%），可能由于MMF能顯著抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附[10]，抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增生和腎組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[11-12]；氟伐他汀通過降低血液中LDL水平，可以減少腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積，同時(shí)降低腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)壓，改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，它還可以通過降低體循環(huán)的血脂水平，間接對(duì)腎臟產(chǎn)生多方面的保護(hù)作用[2]。氟伐他汀還有許多非依賴降脂作用的腎臟保護(hù)作用[13]：①抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，抑制系膜細(xì)胞分泌IL-6、IL-1、TNF-α及MPC-1mRNA的表達(dá)，促進(jìn)活躍增殖的系膜細(xì)胞的凋亡；②逆轉(zhuǎn)高糖和LDL所致腎小球上皮細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的增加；③抑制T淋巴細(xì)胞的增殖、活化，起到一定的免疫調(diào)節(jié)作用；⑤具有抗炎和改善血管內(nèi)皮功能作用[2，9]，而CTX沒有該作用。MMF療法的副作用發(fā)生率（12.9%）低于CTX療法（54.8%），可能由于T和B淋巴細(xì)胞高度依賴于經(jīng)典途徑合成IMP，而其他細(xì)胞卻可以同時(shí)通過補(bǔ)救途徑合成IMP，因而MMF可選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞，而對(duì)大多數(shù)非淋巴細(xì)胞無抑制作用[5]。

本研究表明，MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS有較高的臨床緩解率，與CTX療法相比，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法能更有效地降低尿蛋白含量，副作用小且可耐受，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張玉俠，周希靜.難治性腎病綜合征的中西醫(yī)治療新進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（3）：175.

[2] 劉沁，周哲慧，樊雨良，等.氟伐他汀對(duì)蛋白尿的影響[J].中國(guó)中西結(jié)合腎病雜志，2005，6（8）：478-479.

[3] 葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：355-357.

[4] 葉任高.中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：209-227.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：701-702.

[6] 李健，林新廣，張靜.原發(fā)性難治性腎病綜合征治療中注意的問題[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（8）：495.

[7] 覃志成，陳洪宇，王永均.脂質(zhì)介導(dǎo)的腎損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（5）：299.

[8] 黎磊石，王海燕，林善錟，等.嗎替麥考酚酯治療彌漫增生性狼瘡性腎炎的多中心臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志，2002，41（7）：476-479.

[9] 吳文清，李英，顧連方.脂代謝與腎臟損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（11）：677-679.

[10] Huang Y，Liu Z，Huang H，et al.Effects of mycophenolate acid on ndothelial cells[J].Int Immunopharmacol，2005，5（6）：1029-1039.

[11] Romero F，Rodriguez-lturbe B，Parra G，et al.Mycophenolate mofetil prevents the progressive failare induced by 5/6 renal ablation in rats[J].Kidney Int，1999，55（3）：945-955.

[12] 陳楠，任紅，張文，等.新型免疫抑制嗎替麥考酚酯治療狼瘡性腎炎[J].上海醫(yī)學(xué)，2001，24（2）：81.

[13] 薛雨.辛伐他汀與氟伐他汀對(duì)2型糖尿病腎病患者腎功能影響的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（5）：54-55，91.

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2.4 兩組患者復(fù)發(fā)情況的比較

治療組有4例（12.9%）復(fù)發(fā)，對(duì)照組有10例（32.3%）復(fù)發(fā)，兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3 討論

IRNS易進(jìn)展至終末期腎病（ESRD），持續(xù)性大量蛋白尿本身可導(dǎo)致腎小球高濾過、加重腎小管-間質(zhì)損傷、促進(jìn)腎小球硬化，是影響腎小球疾病的重要因素[4]?，F(xiàn)已證實(shí)減少尿蛋白可以有效延緩腎功能惡化過程[6]。腎病綜合征患者存在明顯的血脂異常，血漿TC、三酰甘油升高，LDL、極低密度脂蛋白（VLDL）、中間密度脂蛋白（IDL）升高[4]。臨床和實(shí)驗(yàn)研究表明，高脂血癥可以導(dǎo)致脂質(zhì)在腎臟沉積、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)、腎臟固有細(xì)胞增生和損傷、細(xì)胞外基質(zhì)積聚及泡沫細(xì)胞形成，最終導(dǎo)致腎小球硬化。同時(shí)脂質(zhì)可以對(duì)腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞及足細(xì)胞造成損傷，共同促進(jìn)了腎小球的硬化[7]。大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進(jìn)腎小球硬化。

MMF阻斷淋巴細(xì)胞鳥嘌呤核苷酸（IMP）的經(jīng)典合成途徑，從而高選擇性地抑制B淋巴細(xì)胞抗體形成和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞的分化[5]。近年來已成功用于多種自身免疫性腎臟病的治療[8]。氟伐他汀是3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑（HMG-CoARI）通過抑制3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶的活性，減少肝臟膽固醇的合成，刺激LDL分解而降低LDL水平，亦能降低三酰甘油水平，并使HDL輕度升高；氟伐他汀除了具有降低膽固醇的作用之外，還具有減少尿蛋白和延緩腎功能不全進(jìn)展的作用[4，9]。本研究應(yīng)用MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS并與傳統(tǒng)CTX沖擊療法進(jìn)行比較，探討MMF聯(lián)合氟伐他汀在IRNS治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS的總緩解率（87.1%）高于CTX療法（67.7%），MMF聯(lián)合氟伐他汀療法降低尿蛋白的效果明顯優(yōu)于CTX療法，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法的復(fù)發(fā)率（12.9%）低于CTX療法（32.3%），可能由于MMF能顯著抑制白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞間的黏附[10]，抑制動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞的增生和腎組織內(nèi)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[11-12]；氟伐他汀通過降低血液中LDL水平，可以減少腎臟系膜區(qū)和小管間質(zhì)中脂蛋白的沉積，同時(shí)降低腎小球毛細(xì)血管袢內(nèi)壓，改善腎臟局部異常的血液流變學(xué)指標(biāo)，它還可以通過降低體循環(huán)的血脂水平，間接對(duì)腎臟產(chǎn)生多方面的保護(hù)作用[2]。氟伐他汀還有許多非依賴降脂作用的腎臟保護(hù)作用[13]：①抑制腎小球系膜細(xì)胞增殖，抑制系膜細(xì)胞分泌IL-6、IL-1、TNF-α及MPC-1mRNA的表達(dá)，促進(jìn)活躍增殖的系膜細(xì)胞的凋亡；②逆轉(zhuǎn)高糖和LDL所致腎小球上皮細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的增加；③抑制T淋巴細(xì)胞的增殖、活化，起到一定的免疫調(diào)節(jié)作用；⑤具有抗炎和改善血管內(nèi)皮功能作用[2，9]，而CTX沒有該作用。MMF療法的副作用發(fā)生率（12.9%）低于CTX療法（54.8%），可能由于T和B淋巴細(xì)胞高度依賴于經(jīng)典途徑合成IMP，而其他細(xì)胞卻可以同時(shí)通過補(bǔ)救途徑合成IMP，因而MMF可選擇性作用于T和B淋巴細(xì)胞，而對(duì)大多數(shù)非淋巴細(xì)胞無抑制作用[5]。

本研究表明，MMF聯(lián)合氟伐他汀治療IRNS有較高的臨床緩解率，與CTX療法相比，MMF聯(lián)合氟伐他汀療法能更有效地降低尿蛋白含量，副作用小且可耐受，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張玉俠，周希靜.難治性腎病綜合征的中西醫(yī)治療新進(jìn)展[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（3）：175.

[2] 劉沁，周哲慧，樊雨良，等.氟伐他汀對(duì)蛋白尿的影響[J].中國(guó)中西結(jié)合腎病雜志，2005，6（8）：478-479.

[3] 葉任高，陳裕盛，方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)紀(jì)要[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2003，4（6）：355-357.

[4] 葉任高.中西醫(yī)結(jié)合腎病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：209-227.

[5] 陳新謙，金有豫，湯光，等.新編藥物學(xué)[M].15版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：701-702.

[6] 李健，林新廣，張靜.原發(fā)性難治性腎病綜合征治療中注意的問題[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2004，5（8）：495.

[7] 覃志成，陳洪宇，王永均.脂質(zhì)介導(dǎo)的腎損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2006，7（5）：299.

[8] 黎磊石，王海燕，林善錟，等.嗎替麥考酚酯治療彌漫增生性狼瘡性腎炎的多中心臨床研究[J].中華內(nèi)科雜志，2002，41（7）：476-479.

[9] 吳文清，李英，顧連方.脂代謝與腎臟損傷[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2001，2（11）：677-679.

[10] Huang Y，Liu Z，Huang H，et al.Effects of mycophenolate acid on ndothelial cells[J].Int Immunopharmacol，2005，5（6）：1029-1039.

[11] Romero F，Rodriguez-lturbe B，Parra G，et al.Mycophenolate mofetil prevents the progressive failare induced by 5/6 renal ablation in rats[J].Kidney Int，1999，55（3）：945-955.

[12] 陳楠，任紅，張文，等.新型免疫抑制嗎替麥考酚酯治療狼瘡性腎炎[J].上海醫(yī)學(xué)，2001，24（2）：81.

[13] 薛雨.辛伐他汀與氟伐他汀對(duì)2型糖尿病腎病患者腎功能影響的研究[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)，2013，3（5）：54-55，91.

（收稿日期：2014-01-08 本文編輯：袁 成）endprint