童一帆++++++顏友良++++++李順輝++++++李秀麗++++++劉麗赟

[摘要] 目的 分析假性膜部瘤與真性膜部瘤室間隔缺損介入封堵術(shù)心律失常的發(fā)生率，并探討其防治措施。 方法 將227例成功進(jìn)行介入封堵治療室間隔缺損患者分為假性膜部瘤組（n=160）與真性膜部瘤組（n=67），每例患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查確診，對其圍術(shù)期持續(xù)心電監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行比較與分析。 結(jié)果 真性膜部瘤組術(shù)后各種心律失常發(fā)生率較假性膜部瘤組明顯增加（P<0.01），其中以傳導(dǎo)阻滯發(fā)生尤為明顯。 結(jié)論 真性膜部瘤室間隔缺損介入封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率顯著增加，與其解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。因此，術(shù)中操作輕柔，選擇合適的封堵器，術(shù)后嚴(yán)密觀察，積極治療，絕大多數(shù)患者均可恢復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 室間隔缺損；真性膜部瘤；介入封堵術(shù)；心律失常

[中圖分類號] R54 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2014）03（b）-0044-03

先天性心臟室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）的發(fā)病率較高[1]，隨著經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損介入封堵術(shù)（transcatheter closure of ventricular septal defect，TCVSD）技術(shù)的不斷開展和日益成熟，VSD治療的成功率越來越高[2]。但是此種技術(shù)在手術(shù)過程中或手術(shù)后常出現(xiàn)心律失常的并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者的生存質(zhì)量。本研究回顧性分析2008年3月～2013年5月本院成功介入封堵治療的227例VSD患者的臨床資料，以探討假性膜部瘤與真性膜部瘤TCVSD心律失常的發(fā)生率及其防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取227例成功進(jìn)行介入封堵治療的VSD患者為研究對象，所有患者均符合VSD介入治療的適應(yīng)證[3]，其中女性129例，男性98例；年齡3～20歲，平均（7.5±4.1）歲；體重15～70 kg，平均（18.2±3.5） kg。每例患者術(shù)前均經(jīng)臨床體檢、心電圖、胸部X線、超聲心動圖檢查確診，術(shù)前超聲心動圖診斷為膜周部VSD 227例，其中膜部瘤樣缺損67例，非膜部瘤樣缺損160例，將其分為分為假性膜部瘤組（n=160）與真性膜部瘤組（n=67）。

1.2 方法

VSD手術(shù)操作：患者在麻醉下（≤10歲或不配合的患兒選用靜脈復(fù)合麻醉，>10歲者選用1%利多卡因局部麻醉）穿刺股動脈和股靜脈，從股動脈逆行送入豬尾導(dǎo)管至左心室，造影角度選擇左前斜45°，聯(lián)合頭位15°～20°，對VSD部位的大小、形態(tài)等均可保證視野清楚，然后建立從股靜脈-下腔靜脈-右心房-右心室-VSD-左心室-升主動脈-降主動脈-股動脈的輸送軌道，選用上海記憶公司及深圳先健公司生產(chǎn)的封堵器、輸送鞘，在影像學(xué)方法監(jiān)測下釋放封堵器。采用心臟造影觀察封堵器的位置和釋放后的效果，若位置和效果均良好，則釋放堵閉器。術(shù)中首次靜脈給予肝素100 U/kg，1 h后每小時(shí)追加25 U/kg。術(shù)中常規(guī)給予地塞米松5～10 mg靜脈推注。

術(shù)后安全返回重癥監(jiān)護(hù)室，持續(xù)48 h監(jiān)測心電、呼吸及無創(chuàng)血壓、血氧飽和度等，術(shù)后每日口服阿司匹林3～5 mg/kg，服用6個(gè)月；地塞米松5～10 mg，1次/d靜脈注入，連用3 d；靜脈應(yīng)用抗生素3 d。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前、術(shù)后1～7 d作常規(guī)體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，對術(shù)中全程及術(shù)后24 h持續(xù)心電監(jiān)測數(shù)據(jù)進(jìn)行比較與分析。術(shù)后常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查后，每天描記1次心電圖，了解心律失常的類型及位置?；颊叻謩e在術(shù)后1、3、6及12個(gè)月接受隨訪及心電圖、TTE、胸部X線檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)均采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采取χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

227例患者中95%的患者術(shù)中發(fā)生一過性陣發(fā)性室性心動過速、室性期前收縮，一過性左束支傳導(dǎo)阻滯5例，一過性右束支傳導(dǎo)阻滯4例，均在停止導(dǎo)管操作后恢復(fù)。術(shù)后發(fā)生各種心律失常33例，其中交界區(qū)心律12例，交界區(qū)逸搏5例，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯6例，完全右束支傳導(dǎo)阻滯2例，不完全左束支傳導(dǎo)阻滯5例，完全左束支傳導(dǎo)阻滯1例，術(shù)后3 d出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，術(shù)后3個(gè)月隨訪Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后心律失常發(fā)生情況的比較[n（%）]

發(fā)生傳導(dǎo)阻滯者給予激素、維生素C、異丙腎上腺素等治療后，除1例完全右束支傳導(dǎo)阻滯未恢復(fù)，其余患者均于3～10 d內(nèi)恢復(fù)正常竇性心律，術(shù)后3個(gè)月及3個(gè)月均為竇性心律。術(shù)后3個(gè)月隨訪發(fā)現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例，復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示間斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，長RR間期為9.6 s，給予激素、維生素C、異丙腎上腺素及果糖等治療1周后，復(fù)查24 h動態(tài)心電圖示間斷Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，長RR間期為3.5 s，建議患兒行永久起搏器植入術(shù)，患兒家屬拒絕，6個(gè)月電話隨訪患兒無不適。

3 討論

膜周部VSD介入治療已廣泛開展，相關(guān)國內(nèi)報(bào)道顯示，國內(nèi)雙盤狀室間隔封堵器介入治療VSD的近期療效已經(jīng)得到證實(shí)[4-5]，但是有可能導(dǎo)致心律失常等，嚴(yán)重者可能出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，需要得到進(jìn)一步重視和研究。

膜周部VSD后下緣即是房室束及其分支通過之處，Milo等[6]認(rèn)為房室束可距缺損邊緣僅2～4 mm，左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)，在手術(shù)封堵二尖瓣缺損的操作中，在介入封堵VSD的操作過程中要特別注意導(dǎo)管在尋找缺損時(shí)或?qū)Ыz導(dǎo)管通過缺損部位時(shí)，有可能導(dǎo)致左右束支受到刺激而發(fā)生左右束支傳導(dǎo)阻滯，甚至出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。發(fā)生以上情況時(shí)，應(yīng)停止導(dǎo)管操作，待阻滯自然恢復(fù)后再次輕柔操作[6]；在封堵器釋放后心臟通路容易被壓迫而導(dǎo)致心律失常，特別是傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率相對最高[7-8]。

相關(guān)研究顯示，VSD治療后出現(xiàn)各類型傳導(dǎo)阻滯等的原因有：①VSD最上端與主動脈右冠狀動脈瓣間隔<3 mm；②VSD直徑>8 mm，封堵器直徑>10 mm；③穿刺成功后動脈靜脈軌道建立時(shí)間>60 min及術(shù)中pH值<7.35。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證、縮短手術(shù)時(shí)間、防止酸中毒等是降低介入封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率的有效措施[9-11]。在本研究中，絕大部分嚴(yán)重心律失常（傳導(dǎo)阻滯）均發(fā)生于真性膜部瘤組中，其中術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒為真性膜部瘤樣缺損，應(yīng)用14 mm上海記憶公司對稱型VSD封堵器治療。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺損周圍組織由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纖維組織組成[12-13]，希氏束及左、右束支等與室間隔膜部、瓣膜纖維環(huán)相鄰，相對來說，在處理有膜部膨出瘤的膜周部VSD時(shí)比較容易接觸到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此較易發(fā)生嚴(yán)重心律失常。一般認(rèn)為早期的傳導(dǎo)阻滯與導(dǎo)管刺激、封堵器對傳導(dǎo)束的局部壓迫及周圍組織水腫有關(guān)[14-15]，較晚出現(xiàn)或繼續(xù)加重者可能是隨著室間隔的運(yùn)動以及封堵器彈性回縮，使傳導(dǎo)束受到壓迫或壓迫進(jìn)一步加重所致。出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯者主要給予激素、大劑量維生素C及果糖等藥物治療，達(dá)到抗炎、減輕心肌水腫的目的，從而減少對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。

總之，膜周部VSD介入治療近期療效已得到肯定，但術(shù)后并發(fā)心律失常較為常見，以傳導(dǎo)阻滯更為突出，尤其是在真性膜部瘤缺損中，可能與其特定的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，經(jīng)積極治療絕大多數(shù)患者均可恢復(fù)，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)心律失常的情況仍需長期隨訪觀察。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 代政學(xué)，關(guān)英敏，崔旭輝，等.經(jīng)導(dǎo)管國產(chǎn)封堵器與外科手術(shù)治療心室間隔缺損對比研究[J].心臟雜志，2005，17（2）：175-177.

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（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：林利利）

相關(guān)研究顯示，VSD治療后出現(xiàn)各類型傳導(dǎo)阻滯等的原因有：①VSD最上端與主動脈右冠狀動脈瓣間隔<3 mm；②VSD直徑>8 mm，封堵器直徑>10 mm；③穿刺成功后動脈靜脈軌道建立時(shí)間>60 min及術(shù)中pH值<7.35。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證、縮短手術(shù)時(shí)間、防止酸中毒等是降低介入封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率的有效措施[9-11]。在本研究中，絕大部分嚴(yán)重心律失常（傳導(dǎo)阻滯）均發(fā)生于真性膜部瘤組中，其中術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒為真性膜部瘤樣缺損，應(yīng)用14 mm上海記憶公司對稱型VSD封堵器治療。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺損周圍組織由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纖維組織組成[12-13]，希氏束及左、右束支等與室間隔膜部、瓣膜纖維環(huán)相鄰，相對來說，在處理有膜部膨出瘤的膜周部VSD時(shí)比較容易接觸到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此較易發(fā)生嚴(yán)重心律失常。一般認(rèn)為早期的傳導(dǎo)阻滯與導(dǎo)管刺激、封堵器對傳導(dǎo)束的局部壓迫及周圍組織水腫有關(guān)[14-15]，較晚出現(xiàn)或繼續(xù)加重者可能是隨著室間隔的運(yùn)動以及封堵器彈性回縮，使傳導(dǎo)束受到壓迫或壓迫進(jìn)一步加重所致。出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯者主要給予激素、大劑量維生素C及果糖等藥物治療，達(dá)到抗炎、減輕心肌水腫的目的，從而減少對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。

總之，膜周部VSD介入治療近期療效已得到肯定，但術(shù)后并發(fā)心律失常較為常見，以傳導(dǎo)阻滯更為突出，尤其是在真性膜部瘤缺損中，可能與其特定的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，經(jīng)積極治療絕大多數(shù)患者均可恢復(fù)，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)心律失常的情況仍需長期隨訪觀察。

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[15] Holzer R，Hijazi ZM.Interventional approach to congenital heart disease[J].Curr Opin Cardiol，2004，19（2）：84-90.

（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：林利利）

相關(guān)研究顯示，VSD治療后出現(xiàn)各類型傳導(dǎo)阻滯等的原因有：①VSD最上端與主動脈右冠狀動脈瓣間隔<3 mm；②VSD直徑>8 mm，封堵器直徑>10 mm；③穿刺成功后動脈靜脈軌道建立時(shí)間>60 min及術(shù)中pH值<7.35。嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證、縮短手術(shù)時(shí)間、防止酸中毒等是降低介入封堵術(shù)后心律失常發(fā)生率的有效措施[9-11]。在本研究中，絕大部分嚴(yán)重心律失常（傳導(dǎo)阻滯）均發(fā)生于真性膜部瘤組中，其中術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯的患兒為真性膜部瘤樣缺損，應(yīng)用14 mm上海記憶公司對稱型VSD封堵器治療。膜部存在VSD是膜部膨出瘤的主要特征，缺損周圍組織由三尖瓣隔瓣部分腱索和膜部纖維組織組成[12-13]，希氏束及左、右束支等與室間隔膜部、瓣膜纖維環(huán)相鄰，相對來說，在處理有膜部膨出瘤的膜周部VSD時(shí)比較容易接觸到希氏束的穿入部分和左束支主束，因此較易發(fā)生嚴(yán)重心律失常。一般認(rèn)為早期的傳導(dǎo)阻滯與導(dǎo)管刺激、封堵器對傳導(dǎo)束的局部壓迫及周圍組織水腫有關(guān)[14-15]，較晚出現(xiàn)或繼續(xù)加重者可能是隨著室間隔的運(yùn)動以及封堵器彈性回縮，使傳導(dǎo)束受到壓迫或壓迫進(jìn)一步加重所致。出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯者主要給予激素、大劑量維生素C及果糖等藥物治療，達(dá)到抗炎、減輕心肌水腫的目的，從而減少對傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響。

總之，膜周部VSD介入治療近期療效已得到肯定，但術(shù)后并發(fā)心律失常較為常見，以傳導(dǎo)阻滯更為突出，尤其是在真性膜部瘤缺損中，可能與其特定的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)，經(jīng)積極治療絕大多數(shù)患者均可恢復(fù)，其遠(yuǎn)期療效及并發(fā)心律失常的情況仍需長期隨訪觀察。

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[4] 中華兒科雜志編輯委員會，中華醫(yī)學(xué)雜志英文版編輯委員會.先天性心臟病經(jīng)導(dǎo)管介入治療指南[J].中華兒科雜志，2004，42（3）：234-239.

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（收稿日期：2014-01-22 本文編輯：林利利）