丁勇生，夏淦林，李洪江，王漢杰

（南通市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇226361）

肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌15例CT特征與病理分析

丁勇生，夏淦林，李洪江，王漢杰

（南通市腫瘤醫(yī)院影像科，江蘇226361）

目的：分析肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的CT表現(xiàn)與病理特點，以提高對該病的認識及診斷水平。方法：（1）采用64排螺旋CT及16排螺旋CT進行胸部平掃及增強掃描，掃描范圍從肺尖至兩側(cè)腎上腺，1次屏氣完成。增強掃描使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0mL/s速率注射，注射后25s行動脈期掃描，60s行靜脈期掃描。結(jié)果：中央肺門型6例，中央肺門合并縱隔型3例，周圍合并縱隔型3例，周圍型1例，胸膜轉(zhuǎn)移型1例，肺葉型1例。腫塊平掃密度多較均勻，增強輕中度強化，強化程度一致，縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常見。周圍型腫塊可有分葉，但毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征少見。免疫組化標(biāo)記：CgA陽性10例，Syn陽性9例，NSE陽性10例，CD56陽性8例，CK陽性15例，15例Ki-67表達率60%~90%。結(jié)論：肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌CT表現(xiàn)有一定特征，最終由病理確診。

肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌；X線計算機體層攝影術(shù)；免疫組織化學(xué)染色法

肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，易復(fù)發(fā)、預(yù)后差[1-2]。臨床、病理研究較深入，但CT表現(xiàn)與病理對照研究較少。本文通過對2010年3月—2014年4月經(jīng)病理證實肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌15例CT及病理資料進行分析，探討其CT表現(xiàn)特征及病理特點，旨在提高對本病的認識及影像診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌患者15例，男11例，女4例，年齡53~82歲，平均64.5歲，其中＜60歲3例，≥60歲12例。長期大量吸煙12例。臨床表現(xiàn)：咳嗽或咳痰11例，痰血5例，胸痛4例，聲音嘶啞2例，上腔靜脈受侵犯或受壓出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀4例。15例均經(jīng)手術(shù)、纖支鏡活檢或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺活檢病理證實，手術(shù)4例、纖支鏡活檢7例、穿刺活檢4例。

1.2 方法 （1）檢查方法：采用SENSATION 64排螺旋CT（西門子公司）及Brilliance TM Big Bore 16排螺旋CT（飛利浦）進行胸部掃描。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流160~200mA，掃描層厚、層間距均為2~5mm、螺距1~1.375。15例均行CT平掃及增強掃描，掃描范圍從肺尖至兩側(cè)腎上腺，1次屏氣完成。增強掃描應(yīng)用對比劑優(yōu)維顯300mgI/mL或碘海醇300mgI/mL，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈以3.0mL/s速率注射，劑量80~100mL。注射后25s行動脈期掃描，60s行靜脈期掃描。（2）影像學(xué)評價方法：由2名副主任醫(yī)師獨立在GE PACS系統(tǒng)進行閱片，記錄腫塊部位、大小、形態(tài)、密度、強化程度、分葉征、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征、阻塞性炎癥、阻塞性肺不張、胸腔積液、縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況，意見不統(tǒng)一時經(jīng)討論作出一致結(jié)論。

2 結(jié) 果

2.1 CT表現(xiàn) 腫瘤位于右肺7例中上葉5例，中葉、下葉各1例；左肺8例中上葉5例，下葉3例。中央肺門型及中央肺門合并縱隔型9例，表現(xiàn)為肺門區(qū)腫塊，最大徑2.5～9.5cm，平均6.5cm。腫塊邊緣光整，包繞支氣管向外生長，腫塊長軸與支氣管長軸一致。密度均勻，增強后呈輕中度均勻強化8例，腫塊內(nèi)低密度壞死區(qū)無強化1例。同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大為中央肺門型6例，累及對側(cè)縱隔為中央肺門合并縱隔型3例?？v隔及肺門轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與病灶融合呈“冰凍縱隔”改變7例，阻塞性肺炎2例，上腔靜脈受侵犯3例。周圍型及周圍合并縱隔型4例，腫塊大小1.8～4.5cm，平均2.8cm。其中類圓形1例，不規(guī)則形3例，腫塊邊緣均較清楚，有分葉3例，病灶密度較均勻，增強后輕中度強化。周圍合并縱隔型表現(xiàn)為縱隔肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3例，其中上腔靜脈受壓變窄1例。周圍型無肺門及淋巴結(jié)腫大1例。胸膜轉(zhuǎn)移型1例，表現(xiàn)為胸膜及肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)，最大結(jié)節(jié)直徑2cm，結(jié)節(jié)主要分布于胸膜，增強后中度強化，縱隔肺門多發(fā)淋巴結(jié)腫大。肺葉型1例，表現(xiàn)為左肺上葉密度均勻軟組織腫塊，增強后明顯不均勻強化。

2.2 病理結(jié)果 肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌15例，均行病理組織學(xué)及免疫組化檢查。顯微鏡下腫瘤細胞非常小，呈圓形或紡錘形，細胞質(zhì)少，有顆粒狀核染色體，缺乏核仁。免疫組化：嗜鉻粒蛋白（CgA）陽性10例，突觸囊泡蛋白（Syn）陽性9例，神經(jīng)特異性希醇化酶（NSE）陽性10例，神經(jīng)細胞粘附分子（CD56）陽性8例，細胞角蛋白（CK）陽性15例，15例Ki-67表達率60~90%。

3 討 論

肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌是最常見的肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，惡性程度高，發(fā)展快、轉(zhuǎn)移早、預(yù)后差、對放化療敏感?；颊叨酁橹欣夏昴行裕骄挲g60歲[3]。吸煙與肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的關(guān)系較其他肺癌更為密切[4]，本組男11例，女4例，平均年齡64.5歲，與文獻報道一致，11例男性及1例女性有長期大量吸煙史。臨床表現(xiàn)缺乏特異性，侵犯鄰近結(jié)構(gòu)可引起吞咽困難、聲音嘶啞及上腔靜脈梗阻綜合征等癥狀[5]。本組出現(xiàn)聲音嘶啞2例，上腔靜脈侵犯或受壓出現(xiàn)上腔靜脈梗阻癥狀4例。

肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌主要發(fā)生在段以上支氣管內(nèi)，包繞支氣管形成腫塊，腫塊質(zhì)地軟，切面呈黃褐色。顯微鏡下腫瘤細胞通常較小，呈圓形或紡錘形，細胞質(zhì)很少，有很細的顆粒狀核染色體。但缺乏甚至看不到核仁，腫瘤細胞有絲分裂率很高[6]。免疫組化染色法對診斷幫助較大[5]，神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物如CgA、Syn、CD56/NCAM、CK5/6、CK7等可用于該腫瘤的診斷，但并不是所有肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物均呈陽性。本組病例只有CK標(biāo)記均為陽性，其余神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物部分病例呈陰性。Ki-67蛋白是細胞增殖標(biāo)記物，由于肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌惡性程度高，表達率較高，平均表達率為70%～90%。因此病理學(xué)家認為Ki-67表達低于25%可排除小細胞肺癌[7]，本組病例表達率為60%~90%，符合肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌高表達率。

以往CT將肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌分為中央型與周圍型。由于肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌生物學(xué)特性不同于非小細胞肺癌，而生物學(xué)特性決定了影像表現(xiàn)。為詳細描述病灶范圍及轉(zhuǎn)移情況，Kazawa等[8]提出CT的8分型：中央肺門型、中央肺門合并縱隔型、周圍型、周圍合并縱隔型、沿淋巴管擴散型、胸膜多發(fā)轉(zhuǎn)移型、肺葉型及類肺炎型。本組中央肺門型及中央肺門合并縱隔型為主9例，其中發(fā)生于肺上葉8例。同側(cè)肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為中央肺門型6例，累及對側(cè)縱隔為中央肺門合并縱隔型3例。CT表現(xiàn)為包繞支氣管壁生長的腫塊，原發(fā)灶、肺門及縱隔腫大淋巴結(jié)融合并包繞侵犯大血管呈“冰凍縱隔”。本組病例大血管侵犯主要以肺動脈為主，與文獻報道一致[9]。肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌無管腔內(nèi)生長的特點，所以很少引起遠端肺阻塞的改變。9例中合并有阻塞性炎癥僅2例，主要是病期較晚，腫瘤壓迫支氣管所致。本組周圍型及周圍縱隔型4例，表現(xiàn)為肺組織周邊類圓形或不規(guī)則均質(zhì)腫塊。邊緣有分葉征，但無毛刺征、空泡征、胸膜凹陷、鈣化、內(nèi)部壞死等非小細胞肺癌的征象。周圍合并縱隔型原發(fā)灶相對較小3例，而轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較大且融合成團，與文獻報道一致[10]。周圍型病灶未見肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1例。胸膜轉(zhuǎn)移型表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則增厚，胸膜下多發(fā)結(jié)節(jié)，增強掃描增厚胸膜輕度強化，常伴發(fā)胸腔積液。本組胸膜轉(zhuǎn)移型僅1例，表現(xiàn)為肺內(nèi)及胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)灶。肺葉型指整個肺葉被巨大腫塊代替，肺葉體積無縮小，無充氣支氣管征，增強后病灶強化程度一致。本組肺葉型表現(xiàn)為左肺上葉密度均勻軟組織腫塊1例，但增強后明顯不均勻強化，與文獻報道不符合，考慮可能是腫塊內(nèi)有壞死成分所致。沿淋巴管擴散型及類肺炎型較少見，本組未收集到此病例。大體病理肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌肺癌腫塊密度高、內(nèi)聚力強而纖維含量低，腫塊血供相對豐富，很少出現(xiàn)壞死及空洞。本組中央肺門型腫塊平掃見低密度壞死區(qū)1例，增強后壞死區(qū)無強化，肺葉型平掃密度均勻，而增強后強化不均勻1例，其余13例平掃密度均勻，增強表現(xiàn)為輕到中度強化，病灶強化程度一致。

[1]季俐俐，王桂蘭，陳莉.小細胞肺癌Nrf2與c-myc癌基因表達的相關(guān)性研究［J］.交通醫(yī)學(xué)，2013，27（6）：607-610.

[2]孫蕊，陳秋松，蔡莉，等.18F-FDG PET/CT在小細胞肺癌分期和預(yù)后評估中的價值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（4）：743-746.

[3]李維華.肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌和肺硬化性血管瘤的新進展［J］.繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2006，20（27）：1-8.

[4]Devesa SS，Bray F，Vizcaino AP，et al.International lung cancer trends by histologic type：male:female differences diminishing and adenocarcinoma rates rising［J］.Int J Cancer，2005，117（2）：294-299.

[5]廖嘉煦，楊漢豐，肖應(yīng)全，等.肺小細胞肺癌：流行病學(xué)、臨床、病理、基因、影像學(xué)表現(xiàn)及治療進展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志：電子版，2013，7（19）：8849-8851.

[6]張文玉，黃勇，申洪明，等.肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的臨床病理特征及影像學(xué)診斷［J］.實用腫瘤雜志，2012，27（1）：101-104.

[7]Halasova E，Adamkov M，Matakova T，et al.Expression of Ki-67，Bcl-2，survivin and p53 proteins in patients with pulmonary carcinoma［J］.Adv Exp Med Biol，2013，756：15-21.

[8]Kazawa N，Kitaichi M，Hiraoka M，et al.Small cell lung carcinoma：Eight types of extension and spread on computed tomography［J］.J Comput Assist Tomogr，2006，30（4）：653-661.

[9]岳玲，孫玲玲.小細胞肺癌CT八分型法的臨床應(yīng)用［J］.中國介入影像與治療學(xué)，2012，9（6）：459-462.

[10]倪恩珍，王亞非.64層螺旋CT在肺小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌的診斷價值［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志，2011，22（7）：493-494.

R445.3

B

2014-09-30

1006-2440（2014）06-0723-03