王慶慶，鄭曉兵，盛陳毅，陳錦鵬，倪啟超

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

分化型甲狀腺微小癌31例診治分析*

王慶慶**，鄭曉兵，盛陳毅，陳錦鵬，倪啟超

（南通大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇226001）

目的：總結(jié)分化型甲狀腺微小癌的診治經(jīng)驗(yàn)，探討其臨床特征，提出臨床診療改進(jìn)措施。方法：分化型甲狀腺微小癌31例中，行同側(cè)腺葉全切加峽部切除術(shù)10例，行同側(cè)腺葉全切、峽部切除，加對(duì)側(cè)腺葉部分切除15例，全甲狀腺切除術(shù)3例，甲狀腺近全切除2例，甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切1例。功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)4例,甲狀腺全切除術(shù)3例。中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)2例。結(jié)果：（1）病理檢查結(jié)果：癌結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑均<10 mm，其中乳頭狀癌30例,濾泡狀癌1例。單發(fā)癌結(jié)節(jié)27例，多發(fā)癌結(jié)節(jié)4例；伴頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。合并甲狀腺良性病變15例，其中伴甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例。病灶位于甲狀腺左葉11例，右葉16例，雙側(cè)2例，峽部2例。T1N0M0 27例,T1N1aM0 3例,T1N1bM0 1例。（2）隨訪結(jié)果：隨訪10~69個(gè)月，平均隨訪37.5月。隨訪死于與甲狀腺癌無關(guān)疾病1例；14個(gè)月發(fā)現(xiàn)殘余甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)1例，二次手術(shù)恢復(fù)良好。頸部淋巴結(jié)腫大1例行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其余27例患者均處于無病生存。結(jié)論：分化型甲狀腺微小癌預(yù)后較好，患者大多獲得長(zhǎng)期存活，進(jìn)行及時(shí)的臨床干預(yù)以改善患者生存。

分化型甲狀腺微小癌；彩色多普勒超聲檢查；電子計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)；甲狀腺核素掃描術(shù)；全甲狀腺切除術(shù)；左旋甲狀腺素鈉

甲狀腺微小癌（thyroid microcarcinoma，TMC）是指腫瘤病灶最大直徑≤1cm甲狀腺癌[1]，是甲狀腺癌的一種特殊類型。過去曾經(jīng)被稱為隱匿性甲狀腺癌,其組織學(xué)上最常見的類型是乳頭狀癌，占65%~ 99%，其他少見類型包括濾泡癌、髓樣癌等[2]，未分化型甲狀腺微小癌極其罕見。雖然大多數(shù)甲狀腺微小癌有較好的生物學(xué)行為，預(yù)后較好，但有學(xué)者報(bào)道，約11%的甲狀腺微小癌存在術(shù)后復(fù)發(fā)，甚至有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生[3]，對(duì)甲狀腺微小癌的臨床診斷和治療方法亟待規(guī)范和優(yōu)化。本文對(duì)我科2008年1月—2013 年12月收治甲狀腺微小癌31例臨床病理資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 分化型甲狀腺微小癌31例，男性5 例,女性26例,男女性別比為1∶5.2。年齡14~72歲，中位年齡47.1歲。就診原因：偶然捫及頸前部結(jié)節(jié)2例，頸部疼痛不適2例,咽喉部異物感3例，健康體檢發(fā)現(xiàn)腫塊22例，頸部淋巴結(jié)腫大2例。

1.2 輔助檢查 （1）彩色多普勒超聲檢查：術(shù)前均超聲檢查檢出微小癌病灶3~10 mm，最小病灶3 mm×3 mm。聲像圖顯示低回聲結(jié)節(jié)27例，結(jié)節(jié)中混有液性暗區(qū)4例；似有包膜5例；結(jié)節(jié)內(nèi)有細(xì)砂粒樣鈣化8例；有斑片狀的強(qiáng)回聲3例；結(jié)節(jié)及周圍血流信號(hào)較豐富12例；頸部淋巴結(jié)腫大4例。經(jīng)超聲檢查確診甲狀腺癌13例，性質(zhì)待定11例，誤診或漏診7例，診斷符合13例（41.9%)。（2）CT掃描及甲狀腺核素掃描：頸部CT掃描12例，提示甲狀腺占位10例，其中1例合并有頸部淋巴結(jié)腫大，考慮甲狀腺癌可能，其余均未能定性。術(shù)前接受甲狀腺核素掃描5例，所用造影劑為99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI），顯示涼結(jié)節(jié)2例，冷結(jié)節(jié)1例，其余未顯示。（3）甲狀腺功能測(cè)定：術(shù)前均行甲狀腺功能測(cè)定，F(xiàn)T3升高1例，F(xiàn)T3降低5例，F(xiàn)T4降低2例, TSH升高2例，其他指標(biāo)均在正常值范圍。另查TRAb 5例，升高2例。

1.3 方法 （1）手術(shù)方法：根據(jù)甲狀腺內(nèi)病灶分布、數(shù)量、術(shù)中快速病理結(jié)果、頸部淋巴結(jié)探查情況以及患者的意愿，確定具體的手術(shù)方式。手術(shù)范圍包括：①原發(fā)病灶切除：術(shù)前或術(shù)中確診的甲狀腺微小癌29例，其中病灶局限在一側(cè)腺葉10例，行同側(cè)腺葉全切加峽部切除術(shù)；對(duì)側(cè)腺葉合并其他結(jié)節(jié)15例，行同側(cè)腺葉全切、峽部切除，加對(duì)側(cè)腺葉的部分切除（術(shù)中病理顯示對(duì)側(cè)為良性結(jié)節(jié)）；多發(fā)性癌結(jié)節(jié)4例中接受全甲狀腺切除術(shù)3例，行甲狀腺近全切除術(shù)1例。術(shù)中冰凍切片診斷為甲狀腺腺瘤樣病變1例，首次手術(shù)行患側(cè)腺葉的近全切除。合并雙側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1例，術(shù)中冰凍切片未發(fā)現(xiàn)癌變，行甲狀腺雙側(cè)腺葉次全切除術(shù)；后在石蠟切片檢查中均發(fā)現(xiàn)甲狀腺乳頭狀癌，但癌結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑均<5mm，且沒有包膜浸潤(rùn)和脈管侵犯現(xiàn)象，切緣亦陰性。經(jīng)與患者家屬溝通，征求其意見，決定密切隨訪未行再次手術(shù)。②頸部區(qū)域淋巴結(jié)處理：術(shù)前檢查中懷疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例中，行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)3例,患者拒絕僅行甲狀腺近全切除術(shù)1例。術(shù)前觸診及超聲檢查頸部淋巴結(jié)陰性5例中，行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)2例，行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)1例。（2）術(shù)后治療：均從術(shù)后第3天起接受內(nèi)分泌治療，使用左旋甲狀腺素鈉片。初始劑量100~150μg/d，根據(jù)患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)適當(dāng)調(diào)整劑量。用藥3~4周后檢測(cè)血FT3，F(xiàn)T4，TSH等指標(biāo)，劑量以達(dá)到不出現(xiàn)甲亢癥狀，又能保持血TSH低于目標(biāo)值為宜。術(shù)后患者按期門診隨訪，在左旋甲狀腺素鈉片劑量穩(wěn)定有效后前2年每3個(gè)月1次隨訪，后逐漸延長(zhǎng)至每0.5年1次。復(fù)查主要采用頸部觸診、甲狀腺功能測(cè)定和彩色多普勒超聲檢查，必要時(shí)拍攝胸片或頸胸部CT。無1例接受核素內(nèi)照射治療或化療。

2 結(jié) 果

2.1 病理檢查結(jié)果 分化型甲狀腺微小癌31例手術(shù)標(biāo)本均行術(shù)中快速病檢，并經(jīng)術(shù)后常規(guī)石蠟切片最終確診為甲狀腺癌，癌結(jié)節(jié)長(zhǎng)徑均<10 mm。病理類型：乳頭狀癌30例,濾泡狀癌1例。術(shù)中冰凍切片檢出癌29例中查出雙側(cè)微小癌3例。術(shù)中冰凍切片報(bào)告未能確認(rèn)2例，術(shù)后石蠟切片發(fā)現(xiàn)微小癌，診斷符合率91.4%。病理檢查：?jiǎn)伟l(fā)癌結(jié)節(jié)27例，多發(fā)癌結(jié)節(jié)4例；伴頸部區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例。合并甲狀腺良性病變15例，其中伴甲狀腺腺瘤8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例，慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1例。病灶位于甲狀腺左葉11例，右葉16例，雙側(cè)2例，峽部2例。均未發(fā)現(xiàn)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，按照UICC2002年甲狀腺癌的TNM分期標(biāo)準(zhǔn)：T1N0M0 27例，T1N1aM0 3例，T1N1bM0 1例。

2.2 隨訪結(jié)果 均獲得隨訪，隨訪時(shí)間10~69個(gè)月，平均隨訪37.5月。隨訪中死于與甲狀腺癌無關(guān)疾病1例；術(shù)后第14個(gè)月1例發(fā)現(xiàn)殘余甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，二次手術(shù)行殘留甲狀腺全切除及同側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好。病理證實(shí)結(jié)節(jié)系甲狀腺癌復(fù)發(fā)合并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，后隨訪40個(gè)月未再有復(fù)發(fā)。術(shù)前發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大1例，僅行中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)后6個(gè)月又發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)的腫大，經(jīng)細(xì)針穿刺發(fā)現(xiàn)有異形細(xì)胞考慮轉(zhuǎn)移可能，再行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。病檢為頸部淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移，手術(shù)后隨訪至今未再發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。其余27例患者均處于無病生存。

3 討 論

根據(jù)1988年世界衛(wèi)生組織定義，在甲狀腺癌的組織學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)中將最大直徑≤10 mm的統(tǒng)稱為甲狀腺微小癌，本組甲狀腺微小癌31例病灶直徑3~ 10 mm，病理類型為乳頭狀癌和濾泡狀癌，均屬于分化型甲狀腺微小癌，且以乳頭狀癌為主。如何在臨床前期微小癌階段有效檢出腫瘤，這是大家共同關(guān)注的課題。因甲狀腺微小癌早期表現(xiàn)缺乏特殊性，實(shí)驗(yàn)室檢查尚無特異性指標(biāo),術(shù)前診斷比較困難[3]。近年來開展大功率彩色超聲顯像技術(shù)，可將甲狀腺腺體內(nèi)結(jié)構(gòu)的微細(xì)變化顯示得更為清晰。特別是高分辨率彩超已能查出直徑2 mm的囊實(shí)性結(jié)節(jié)及3 mm的實(shí)質(zhì)性結(jié)節(jié)，顯著提高了甲狀腺病變的早期發(fā)現(xiàn)率。如何從眾多的甲狀腺結(jié)節(jié)甄別出甲狀腺微小癌，需要制定一個(gè)完善的臨床路徑。有學(xué)者建議采用4步法[4]，具體操作如下：第1步詳細(xì)體檢：重點(diǎn)是對(duì)甲狀腺及頸部淋巴結(jié)的觸診，甲狀腺區(qū)域的結(jié)節(jié)和/或頸部淋巴結(jié)腫大，均是需要特別注意的征象。即使沒有上述的陽(yáng)性體征，在具備甲狀腺癌高危因素的人群也需要進(jìn)行下一步檢查。第2步輔助檢查：典型甲狀腺微小癌結(jié)節(jié)在彩色多普勒超聲檢查中，具有以下聲像圖特征：邊緣不規(guī)則，多數(shù)呈實(shí)質(zhì)性且不均勻的低回聲，常伴有點(diǎn)狀鈣化，內(nèi)部血流分布豐富等[5]。苗立英等[6]報(bào)道超聲引導(dǎo)下活檢術(shù)對(duì)甲狀腺病變的準(zhǔn)確診斷率高達(dá)92．6%，是一種前景良好的甲狀腺腫瘤的診斷方法。我們認(rèn)為開展此項(xiàng)技術(shù)有一定選擇性，位于甲狀腺的背側(cè)或靠近被膜處的較小結(jié)節(jié)，一般不建議進(jìn)行穿刺檢查。第3步術(shù)中探查：手術(shù)探查要在甲狀腺充分游離和顯露清楚的基礎(chǔ)上進(jìn)行，應(yīng)對(duì)照術(shù)前影像檢查資料認(rèn)真探摸雙側(cè)的腺葉和峽部，以確認(rèn)甲狀腺結(jié)節(jié)的部位。多發(fā)性結(jié)節(jié)要一一明確其分布；對(duì)可疑結(jié)節(jié)可采用拇指與食指的雙合診，必要時(shí)可切開腺體表層組織進(jìn)行探查。對(duì)頸部區(qū)域淋巴結(jié)的探查，尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)要重點(diǎn)檢查。第4步術(shù)中快速病理切片：所有切下手術(shù)標(biāo)本均應(yīng)送快速病檢以明確診斷，同時(shí)可大大降低二次手術(shù)率。但術(shù)中病檢也有其局限性，受到取材方法、經(jīng)驗(yàn)及切片厚度等因素影響，冰凍切片報(bào)告亦存在假陰性可能。本組微小癌29例經(jīng)術(shù)中快速病理予以證實(shí)，漏診2例。對(duì)術(shù)前或術(shù)中探查高度懷疑微小癌者，建議在標(biāo)本離體后將可疑結(jié)節(jié)剖開檢查。對(duì)發(fā)現(xiàn)的病灶作好標(biāo)記，或者單獨(dú)送檢，必要時(shí)可做連續(xù)薄層切片檢查。雖程序化診斷與鑒別診斷可降低漏診率，但要在甲狀腺微小癌的早期診斷上取得突破，加強(qiáng)對(duì)高危人群的定期篩查和研究開發(fā)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物是未來努力的方向。

有學(xué)者認(rèn)為甲狀腺微小癌長(zhǎng)期停留在亞臨床狀態(tài)，很少發(fā)展成顯性癌，對(duì)微小癌可不施行任何治療[7]。但也有研究顯示微小癌不一定都保持在臨床前狀態(tài)，部分發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，往往首先轉(zhuǎn)移到中央組淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與病灶大小關(guān)系不大[5]。本組資料4例（12.9%）甲狀腺微小癌伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但均隨訪狀況良好，這可能與采取相對(duì)積極手術(shù)治療方式有關(guān)?，F(xiàn)階段在選擇是否手術(shù)的問題上，往往會(huì)傾向于接受手術(shù)。有學(xué)者提出對(duì)分化型甲狀腺微小癌的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)腫瘤及頸部淋巴結(jié)情況分層細(xì)化后，以個(gè)體化原則來決定。我們建議先施行病灶側(cè)的甲狀腺部分切除術(shù)，術(shù)中送快速病理檢查，如提示分化型甲狀腺微小癌，繼續(xù)行患側(cè)腺葉加峽部的切除。因?qū)?cè)腺體出現(xiàn)癌變并不多見，如未合并其他結(jié)節(jié)，對(duì)側(cè)腺體的切除不必列為常規(guī)。對(duì)于頸部淋巴結(jié)的處理目前也存在爭(zhēng)議，如果術(shù)中明確探查到頸部淋巴結(jié)腫大者，應(yīng)行頸部淋巴結(jié)清掃。對(duì)于探查未發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的甲狀腺微小癌，因中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)與其他區(qū)域的淋巴結(jié)相比，具有較高的早期轉(zhuǎn)移率，有人認(rèn)為其可作為甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的前哨淋巴結(jié)[8]，故可選擇行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。也可以暫時(shí)不作淋巴結(jié)清掃，在術(shù)后隨診期間如發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移時(shí)，再考慮行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，也不會(huì)影響患者預(yù)后[9-10]。文獻(xiàn)認(rèn)為術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，并定期復(fù)查T3、T4、TSH和頸部超聲，對(duì)改善甲狀腺微小癌的預(yù)后具有重要作用[11]。本組術(shù)后均口服左甲狀腺素鈉予負(fù)反饋抑制治療，降低TSH的水平，以減少甲狀腺癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，未來臨床治療效果的改善，有待于更多對(duì)分化型甲狀腺癌發(fā)生發(fā)展的生物學(xué)機(jī)制研究。

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R736.1

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2014-10-22

1006-2440（2014）06-0682-03

南通市社會(huì)事業(yè)科研創(chuàng)新與示范計(jì)劃（HS2014047）。

**[作者簡(jiǎn)介]王慶慶，男，漢族，生于1973年11月，江蘇如東人，碩士，副主任醫(yī)師。研究方向：甲狀腺、乳腺疾病的基礎(chǔ)和臨床研究工作。通信作者：倪啟超E-mail:nqcuser@163.com