宋帥華

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇南京210023）指導(dǎo)：李淑萍

卵巢儲備功能下降（decline in ovarian reserve，DOR）是指卵巢產(chǎn)生成熟卵子的能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，導(dǎo)致女性生育能力低下及性激素缺乏。臨床可表現(xiàn)出月經(jīng)改變、不孕及圍絕經(jīng)期癥狀，亦可僅表現(xiàn)激素異常。本病在人群中的發(fā)生率為10%[1]，是一個(gè)漸進(jìn)性過程，常在1~6年內(nèi)發(fā)展為卵巢功能衰竭[2]，并且近年其發(fā)病率有逐年上升及年輕化的趨勢[3]。目前西醫(yī)對本病主要采用激素療法，但有增加子宮內(nèi)膜增生、乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、中風(fēng)等疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病以腎虛為本，兼以肝郁、血瘀、脾虛、心氣不足等[5-15]。導(dǎo)師李淑萍教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從脾論治本病，常獲良效，現(xiàn)對其機(jī)理闡述如下。

1 月經(jīng)生理緊系沖任，調(diào)于脾胃

《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈之本》說：“經(jīng)本陰血。何臟無之？唯臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時(shí)下。此可見沖脈為月經(jīng)之本也?！比欢鴽_脈血?dú)馐⑺ゼ吧砉δ艿恼＞S持和發(fā)揮均與陽明密切相關(guān)?！峨y經(jīng)》云：“沖脈者，起（出）于氣沖，并足陽明之經(jīng)，夾臍上行”，足陽明胃經(jīng)與沖脈在腹部交會于氣街，此外沖脈下輸穴為足陽明胃經(jīng)之上、下巨虛，沖脈賴此獲取陽明津氣充養(yǎng)，陽明津氣充沛是“太沖脈盛”、“月事以時(shí)下”的一個(gè)不可缺欠的重要前提，故曰“沖脈隸于陽明”，“沖任之血，又總由陽明水谷之所化”。足陽明胃經(jīng)為多氣多血之臟，與脾相表里。綜上可見月經(jīng)與脾胃關(guān)系密切，月經(jīng)的主要成分為血，氣為血之帥，血為氣之母，血賴氣的升降出入運(yùn)動而周流。氣血“和調(diào)五臟，灑陳六腑”、“灌溉一身”，維系機(jī)體臟腑、經(jīng)絡(luò)的正常生理功能。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃運(yùn)化功能正常，氣血充足則血脈通暢，氣血和調(diào)，則經(jīng)血如常。陳修園《女科要旨》中說：“雖曰，心生血，肝藏血，沖任督三脈俱為血海，為月信之源，而其統(tǒng)主則惟脾胃?！卑麑m之血也依賴脾氣為之固攝。脾能統(tǒng)攝血液，使之循經(jīng)運(yùn)行?？梢姡柮鹘驓獬渑?，脾胃功能康健，沖任調(diào)達(dá)，才能維系女性月經(jīng)的正常生理。

2 月經(jīng)失調(diào)病起脾胃，連及沖任

李東垣在《脾胃論》中說：“百病皆由脾胃衰而生也”，又說：“夫脾胃不足，皆為血病”。婦女既以血為主，并以血為用，若脾胃不足，生化之源不充，則易致疾病的發(fā)生。脾的病理表現(xiàn)以氣和陽為主，臨床以虛癥多見。脾虛氣弱，健運(yùn)失常，氣血生化不足而脾虛血少，沖任虧虛，血海不盈，表現(xiàn)為月經(jīng)周期延后，月經(jīng)量少，色淡質(zhì)稀，甚則月經(jīng)停閉等；若脾氣虛弱進(jìn)一步發(fā)展，可致脾陽不振，運(yùn)化失職，水濕流注下焦，濕聚成痰，痰濕壅滯沖任、胞宮，可出現(xiàn)月經(jīng)過少、閉經(jīng)、不孕等。卵巢儲備功能下降月經(jīng)失調(diào)癥狀與此極為相似。此外，三十多歲的女性，負(fù)擔(dān)較重，思慮較多。脾在志為思，《本草衍義》曰：“夫人之生以氣血為本，人之病未有不先傷其氣血者……思慮過當(dāng)，多致勞損……女則月水先閉。何以致然？蓋愁憂思慮則傷心，心傷血逆竭。”脾在志為思，思慮過度亦傷脾，可見思慮過度亦可導(dǎo)致諸此癥狀的發(fā)生。

3 女性衰老始自陽明，發(fā)于心脾

《素問·上古天真論》有云：“女子……五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始墮；六七，三陽脈衰于上……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通……”還指出：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣。”此所揭示女性衰老過程，始自陽明，進(jìn)而三陽脈衰，終至太沖脈衰少的漸進(jìn)性過程。《內(nèi)經(jīng)》所云：“五七”、“六七”的“陽明、三陽脈衰”不僅可引起顏面、肌膚、毛發(fā)的改變，而且會因“沖脈隸于陽明”的特定關(guān)系，導(dǎo)致月經(jīng)之本的沖脈功能失常，引發(fā)女性生殖生理的減退，并因之逐漸形成“七七”之年的“太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，即生殖機(jī)能的衰竭。故張景岳有“女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始”之說。女性衰老其始于陽明，而發(fā)于心脾[16]。《素問·陰陽別論》說：“二陽之病發(fā)心脾”，二陽，陽明胃也，胃與脾相為表里。李東垣云：“脾為生化之源，心統(tǒng)諸經(jīng)之血，心脾平和，則經(jīng)候如常?！毙钠⑹軗p，可影響胞脈的運(yùn)行流暢，而出現(xiàn)月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)等疾患，同時(shí)可見怔忡、健忘、驚悸、盜汗、食少、失眠等圍絕經(jīng)期癥候。

4 治療重護(hù)脾胃，顧養(yǎng)氣血

脾居中焦，為氣機(jī)升降之樞紐；脾主藏血，女子以血為本；脾之運(yùn)化功能依賴脾陽。脾為女性衰老論治之重點(diǎn)。

4.1 健脾益氣養(yǎng)血 脾胃損傷，飲食減少，生化之源不足，氣血枯耗，氣虛無力推動血行，血虛無以下達(dá)沖任胞宮而致月經(jīng)后期、月經(jīng)量少，甚則經(jīng)閉不行；脾胃虛弱日久，則五臟無以受蔭，水津不能四布，津液虧耗，則精神失養(yǎng)，出現(xiàn)煩躁易怒、心悸、健忘、失眠多夢等癥，常用黨參、白術(shù)、茯苓、蓮子肉、山藥、黃芪等健脾益氣，輔以熟地、當(dāng)歸、白芍，共奏氣血雙補(bǔ)之功。

4.2 健脾補(bǔ)腎 脾氣虛久，窮必及腎，脾腎陽虛，不能溫養(yǎng)胞宮，致經(jīng)閉不行、宮寒不孕。常用黃芪、黨參、山藥、枸杞子、白術(shù)、補(bǔ)骨脂、菟絲子、紫石英、附子、肉桂、鹿角霜等培補(bǔ)先后天，以建其功。

4.3 健脾化痰 脾虛聚濕生痰，痰濕阻塞胞宮、胞脈、脈絡(luò)，損及沖、任、帶諸經(jīng)，可致月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕等，常用黨參、茯苓、蒼術(shù)、白術(shù)、澤瀉、薏苡仁、砂仁、半夏、生姜等使痰祛濕化，脾氣健運(yùn)。

4.4 健脾溫經(jīng)活血 脾腎陽虛而陰寒內(nèi)盛，寒邪客于沖任、胞宮，易致瘀血形成而誘發(fā)月經(jīng)后期、月經(jīng)量少、閉經(jīng)等，常用肉桂、桂枝、烏藥、補(bǔ)骨脂、艾葉、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒化瘀，又張景岳云：“陽氣不足則寒從中生而生化失期”，故常以《金匱要略》溫經(jīng)湯加減以溫經(jīng)活血。

5 驗(yàn)案舉隅

陳某，女，32歲。初診日期：2013年9月19日。

主訴：停經(jīng)2月余。癥見：身倦乏力，少氣懶言，納少，寐可，大便稍稀，白帶量多，質(zhì)稀，無明顯異味。舌淡暗、苔薄，舌尖、邊瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。既往人工流產(chǎn)2次。患者13歲初潮，平素月經(jīng)7d/35~40d，量少，色暗，夾血塊。末次月經(jīng)2013年7月18日，9月10 日性激素示：FSH 18.1mIU/mL，LH 5.64mIU/mL，E218pg/mL，P 0.2ng/mL，T 0.86ng/mL，PRL 9.1ng/mL。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期（脾虛血瘀）。西醫(yī)診斷：卵巢儲備功能下降。治擬益氣健脾活血。處方：黨參、茯苓、炒白術(shù)、木香、白扁豆、淮山藥、續(xù)斷、五靈脂、丹參、赤芍各 10g，雞血藤 30g，附子、炙甘草（各）6g。 10劑。用法：1日1劑，水煎服，每次 150mL，每日 2次。

2013年9月29日二診：服藥后病情有所改善，乏力仍顯，現(xiàn)乳房有脹痛感，舌質(zhì)暗、苔薄，脈細(xì)弦。原方去白扁豆、續(xù)斷、雞血藤、附子，加用溫陽理氣之品：香附 10g，川芎 5g，川牛膝 10g。7劑。

2013年10月6日三診：月經(jīng)10月1日來潮，5天干凈，量少，色紫黯，夾血塊，小腹冷痛，喜溫喜按?，F(xiàn)一般情況可，口干，夜寐欠佳，二便正常。處方：黨參、炒白術(shù)、茯苓、淮山藥、山萸肉、煨木香、炒白芍、陳皮各10g，砂仁、荊芥各6g。7劑。后繼以益氣健脾、理氣化瘀中藥調(diào)理。11月7日月經(jīng)來潮。

2013年12月12日四診：月經(jīng)昨日來潮，現(xiàn)量多，色紅，夾血塊，乏力，復(fù)查性激素示：FSH 8.0mIU/mL，LH 5.1mIU/mL，E2165pg/mL。 處方：黨參、炒白術(shù)、茯苓、茯神、遠(yuǎn)志、當(dāng)歸、木香、陳皮、菟絲子、川斷、香附各10g，炙甘草6g。以健脾中藥為主加減治療3月，月經(jīng)基本恢復(fù)正常。隨訪有優(yōu)勢卵泡發(fā)育并可自行排出，繼續(xù)鞏固治療。

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