胡波

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072）

指導(dǎo)：張發(fā)榮

張發(fā)榮治療甲狀腺功能減退癥的臨床經(jīng)驗(yàn)

胡波

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川成都 610072）

指導(dǎo)：張發(fā)榮

張發(fā)榮教授認(rèn)為腎陽(yáng)虛是甲狀腺功能減退癥的基本病機(jī)，情緒波動(dòng)是發(fā)病的重要因素?！把a(bǔ)虛瀉實(shí)”是總的治則，溫腎助陽(yáng)、健脾益氣、活血袪瘀、化痰利水為主要治法。臨證分腎陽(yáng)不足、心陽(yáng)不振、腎精不足證型論治，對(duì)于癥狀偏頗不明顯者，喜用全真一氣湯加減。附病案1則以佐證。

甲狀腺功能減退癥 中醫(yī)病機(jī) 中醫(yī)藥療法

甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism），簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是甲狀腺激素的合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病[1]，以基礎(chǔ)代謝率和神經(jīng)系統(tǒng)興奮性下降為主要表現(xiàn)，可同時(shí)損害心腦血管、呼吸、消化、腎上腺、性腺等系統(tǒng)臟器，甚至發(fā)生心功能和腎功能衰竭、甲減危象等嚴(yán)重并發(fā)癥。西醫(yī)目前主要采用甲狀腺激素替代療法，但仍存在療程長(zhǎng)、副作用大等問(wèn)題。成都中醫(yī)藥大學(xué)張發(fā)榮教授（下稱(chēng)張師）臨證50余年，對(duì)本病學(xué)驗(yàn)俱豐，現(xiàn)總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)如下。

1 情志因素影響大，腎陽(yáng)不足為根本

中醫(yī)無(wú)甲減之病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)，與“虛勞”、“癭病”、“水腫”、“五遲”、“心悸”等有關(guān)。張師認(rèn)為，甲減是一種虛損性疾病，總屬“虛勞”范疇。臨床表現(xiàn)雖有陰陽(yáng)氣血之分，但以陽(yáng)虛為主。究其病因，多與情志因素有關(guān)。甲狀腺位于頸前，頸前屬足厥陰肝經(jīng)，如情志不遂，肝失條達(dá)，氣滯、血瘀、痰凝阻于頸前，易致甲狀腺疾病。甲減初期的表現(xiàn)，也與郁證相似。

甲減病位以心、脾、腎為主，然而脾主運(yùn)化功能及心主神志功能都需要腎陽(yáng)之溫養(yǎng)和鼓動(dòng)，腎精化生腎氣亦依靠腎陽(yáng)氣化作用。所以，腎陽(yáng)不足是甲減的根本病機(jī)。或先天稟賦不足，素體陽(yáng)虛；或后天調(diào)養(yǎng)不當(dāng)，過(guò)食生冷寒涼，或因久病或新疾，用藥不當(dāng)，苦寒太過(guò)，寒積胃脘，損傷脾陽(yáng)，日久累及腎陽(yáng)；或因過(guò)度勞累，房室不節(jié)，縱情色欲，損傷腎陽(yáng)，均易致甲減。

2 補(bǔ)虛瀉實(shí)為治則，陰中求陽(yáng)療效佳

張師認(rèn)為甲減影響心、脾、腎三臟，各臟陰陽(yáng)氣血虧虛程度不同，加之多伴氣滯、痰凝、血瘀的病理產(chǎn)物，故甲減常呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜的多種證候。所以，“補(bǔ)虛瀉實(shí)”是甲減總的治則，而溫腎助陽(yáng)、健脾益氣、活血袪瘀、化痰利水則為主要治法。張師溫陽(yáng)常用附子、干姜、肉桂、鹿角片、淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、枸杞等；健脾益氣常用人參、黃芪、茯苓、白術(shù)、山藥、炙甘草等；滋陰補(bǔ)血常用生地黃、熟地黃、麥冬、天冬、女貞子、當(dāng)歸、白芍、阿膠等；活血袪瘀常用丹參、桃仁、紅花、川芎、益母草、三棱、莪術(shù)等；化痰滲濕常用茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁、法夏、陳皮、車(chē)前子、赤小豆、白芥子等。

根據(jù)甲減之臨床表現(xiàn)的主要特點(diǎn)，張師常分為以下幾型論治：

2.1 陽(yáng)虛水腫臨床表現(xiàn)為倦怠嗜睡、神疲乏力、耳鳴耳聾、腰膝痠軟、畏寒肢冷、黏液性水腫（非凹陷性水腫）、皮膚干燥脫屑、毛發(fā)干枯脫落、食少脘痞。治宜溫陽(yáng)行水。常用真武湯加減。藥用：制附子、茯苓、白術(shù)、白芍、生姜、桂枝、車(chē)前子、炙甘草、益母草、紅花、白芥子等。張師認(rèn)為，黏液性水腫的病機(jī)是痰瘀互結(jié)，當(dāng)重視應(yīng)用益母草、紅花、白芥子等袪瘀化痰通絡(luò)藥物。認(rèn)為制附子、炙甘草是治療本病的一組良好對(duì)藥，二藥配用，能減毒增效，常作為基礎(chǔ)方使用。

2.2 心陽(yáng)不振臨床表現(xiàn)為心累氣短乏力，頭昏暈，振振欲擗地，舌質(zhì)淡、苔白滑。治宜溫通心陽(yáng)。常用四逆湯合芩桂術(shù)甘湯加味。藥用：制附子、干姜、炙甘草、桂枝、茯苓、白術(shù)、人參、鹿角片、淫羊藿等。

2.3 腎精不足臨床表現(xiàn)為倦怠乏力，全身衰竭，男子陽(yáng)痿，女子月經(jīng)不調(diào)，脈沉遲、舌淡苔白膩。治宜溫陽(yáng)補(bǔ)精。常用右歸飲、右歸丸加減。藥用：熟地、山藥、山茱萸、枸杞子、鹿角膠、菟絲子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、制附子、龜甲膠、仙茅等。

對(duì)于癥狀偏頗不明顯者，張師喜用全真一氣湯（制附子、熟地黃、人參、麥冬、五味子、白術(shù)、川牛膝）加減。全真一氣湯出自清·馮楚瞻《馮氏錦囊》，馮氏曰：“凡有生之物，莫不假諸陽(yáng)氣以為生發(fā)之根，及其經(jīng)也，必陽(yáng)氣去而生氣始絕。明乎此，則救生者，當(dāng)知其所重矣”，乃制此方。張師認(rèn)為，此方濟(jì)陰和陽(yáng)，契合甲減之病機(jī)根本，故常作為治療甲減之基礎(chǔ)方。

考慮到甲減病程長(zhǎng)，患者長(zhǎng)期服藥困難，張師常配合食療，常用當(dāng)歸生姜羊肉湯（當(dāng)歸10g，羊肉100g，生姜20g）燉服，每周3次。

張師強(qiáng)調(diào)甲減是一個(gè)難治的慢性疾病，病理過(guò)程長(zhǎng)，需要長(zhǎng)期調(diào)整陰陽(yáng)氣血，不能操之過(guò)急，不可過(guò)用大熱大溫的猛劑。若出現(xiàn)明顯熱象，可加黃柏、知母等滋陰降火。甲減的治療周期通常在1.5～3年，只要堅(jiān)持治療，多數(shù)會(huì)取得較好的療效。由于陰陽(yáng)互根互用，“無(wú)陽(yáng)則陰無(wú)以生，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化”，所以在補(bǔ)陽(yáng)過(guò)程中，應(yīng)“陰中求陽(yáng)”，適當(dāng)配伍養(yǎng)陰藥物如黃精、女貞子、旱蓮草、制首烏、玉竹、石斛等，才能陰生陽(yáng)化，陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮。

3 典型病例

莫某某，女，49歲。2013年10月29日初診。

患者有甲狀腺功能減退癥6年余。因怕冷、口干來(lái)診。刻診：面黃，神疲，倦怠，畏寒肢冷，口干，少汗，納少，偶有心悸，已經(jīng)停經(jīng)。二便正常，脈細(xì)弱，舌苔薄白。心率60次/min，一直服用左旋甲狀腺素片，50μg/d。檢查：TSH 34.96m IU/L，F(xiàn)T31.8pmol/L，F(xiàn)T40.8pmol/L。診斷：虛勞（脾腎陽(yáng)虛）。治宜溫腎助陽(yáng)。方用全真一氣湯加減。處方：

黨參30g，麥冬15g，五味子10g，熟地黃20g，川牛膝15g，炒白術(shù)15g，制附片15g（先煎1h），鹿角膠15g，淫羊藿20g，菟絲子15g，枸杞20g，炙甘草15g。常法煎服。

服藥2月后復(fù)診：自覺(jué)諸癥緩解，全身舒適，口不干，但手足仍冷，舌脈同前。心率65次/min，檢查：TSH 10.86m IU/L，F(xiàn)T32.0pmol/L，F(xiàn)T45.7pmol/L。治宜溫腎助陽(yáng)，益氣活血。于前方中加入黃芪30g、當(dāng)歸10g、桂枝20g、紅參10g。

服藥3月后三診：諸癥明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。此后患者仍間斷服用此方，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

[1]陳灝珠，林果為，王吉耀，等．實(shí)用內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：1226

編輯：陳誠(chéng)傅如海

R259.812

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1672-397X（2014）08-0013-02

胡波（1969-），男，博士研究生，從事中醫(yī)內(nèi)科、兒科臨床工作。bohutcm@gmail.com

2014-05-06