宋辰斐，：夏以琳

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬市中醫(yī)醫(yī)院，上海 200071)

兒童咳嗽變異性哮喘是一種特殊的哮喘，僅以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)，并未出現(xiàn)喘憋的癥狀，其咳嗽多在入睡前與清晨醒后明顯且集中，夜間起夜時(shí)亦咳[1]。臨床上常誤診為上呼吸道感染、支氣管炎、咽源性或喉源性咳嗽而延誤治療。夏師認(rèn)為，本病是慢性咳嗽中的一種特殊類型，病因以風(fēng)邪為主導(dǎo)，治療應(yīng)用祛風(fēng)通絡(luò)法，臨床使用經(jīng)驗(yàn)方“祛風(fēng)通絡(luò)方”治療此病，頗具效驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

兒童咳嗽變異性哮喘歷代無(wú)確切中醫(yī)命名，因其癥狀以咳嗽為主，多將其歸為“咳嗽”的范疇，且兼有“久咳”“頑咳”“干咳”等病名的特征[2]。其病位在肺，且與肝脾腎密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》中說(shuō)道：“咳嗽上氣，厥在胸中，過(guò)在手陽(yáng)明、太陰?！陛^多醫(yī)家都將外感風(fēng)邪作為本病的主要病因，風(fēng)邪乃外感六淫之首，依據(jù)《內(nèi)經(jīng)·玉機(jī)真臟論》所云：“是故風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也。今風(fēng)寒客傷于人……弗治，病入舍于肺……發(fā)咳上氣?！盵3]肺本為嬌臟，風(fēng)邪外犯，極易受邪。《素問(wèn)·太陰陽(yáng)明論》亦云：“傷于風(fēng)者上先受之”。外風(fēng)最易侵犯上焦，而伏于肺絡(luò)。且“風(fēng)善行而數(shù)變”，風(fēng)邪致病大多有起病快、變化迅速等特點(diǎn)。本病?？梢蚋忻啊⒗淇諝?、灰塵、油煙等外因誘發(fā)或加重，且對(duì)外邪反應(yīng)敏感，起病迅速，此二點(diǎn)皆證明了本病的病因確與風(fēng)邪相關(guān)。

夏師的不同之處在于遣方用藥時(shí)兼顧內(nèi)風(fēng)的治療。夏師認(rèn)為，本病的主要病因雖為風(fēng)邪，但風(fēng)邪尚有內(nèi)風(fēng)和外風(fēng)之別。其病機(jī)與一般咳嗽的外風(fēng)侵襲肺衛(wèi)之表不同，本病的病機(jī)為患兒內(nèi)有宿邪，再遇外風(fēng)，內(nèi)外合邪而最終導(dǎo)致本病的反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，內(nèi)風(fēng)與外風(fēng)應(yīng)當(dāng)并重，此二者皆是本病的治療關(guān)鍵。如外風(fēng)不入里，內(nèi)無(wú)留邪則病邪來(lái)去迅速，不致遷延不愈；若僅有內(nèi)風(fēng)而無(wú)外風(fēng)相引，則無(wú)遇感引發(fā)，時(shí)輕時(shí)重之表現(xiàn)。小兒的氣機(jī)調(diào)暢與肝肺密切相關(guān)，肝主升，肺主降，肝升肺降相濟(jì)才能維持氣機(jī)的平衡。小兒一旦外風(fēng)入里，同氣相求，內(nèi)外相引，則致肝肺氣機(jī)失調(diào)?！案文鎰t諸氣皆逆”，肺的肅降功能失常，引動(dòng)肺氣上逆，氣道攣急而發(fā)為咳嗽。

六淫之邪存于自然之中，小兒每遇季節(jié)交替或環(huán)境變化則可感受外風(fēng)致病。然內(nèi)風(fēng)的形成有所不同，夏師認(rèn)為，患兒的內(nèi)風(fēng)與小兒的體質(zhì)有關(guān)，小兒體質(zhì)敏感，肝氣本就易動(dòng)，“肝常有余”，易形成內(nèi)風(fēng)。結(jié)合經(jīng)絡(luò)理論，即可從患兒常出現(xiàn)的眼睛紅癢、鼻塞噴嚏、咽癢、刺激性咳嗽等癥狀來(lái)解釋。因足厥陰肝經(jīng)起于足大趾沿足背內(nèi)側(cè)向上進(jìn)腹，屬肝絡(luò)膽，向上通過(guò)橫膈，分布于脅肋部，向上繞咽喉進(jìn)入鼻咽部。有一分支穿過(guò)橫膈，向上流注于肺，與手太陰肺經(jīng)相接。以上癥狀所表現(xiàn)的部位均為足厥陰肝經(jīng)循行之所，由此推斷此類癥狀可由肝風(fēng)引起，印證了內(nèi)風(fēng)致病的病機(jī)。除此之外，內(nèi)風(fēng)也可由外風(fēng)內(nèi)傳。因風(fēng)性走竄留戀，加之小兒肺脾之氣較虛，腠理不固，一旦感受外風(fēng)，易入里內(nèi)伏于肺。風(fēng)邪又易與寒、熱、痰、瘀等邪夾雜，入內(nèi)痹阻肺絡(luò)，使本病的治療更為復(fù)雜。

因此，夏師主張祛風(fēng)通絡(luò)相結(jié)合，外祛風(fēng)邪，內(nèi)通肺絡(luò)，內(nèi)外合治，增強(qiáng)療效。

2 臨證體會(huì)

咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)特殊，遣方用藥上也必須根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)斟酌再三，方可切中病機(jī)，藥到病除。 余師夏以琳師從上海市名老中醫(yī)邵長(zhǎng)榮教授，繼承并發(fā)揮其師平肝止咳的學(xué)術(shù)思想，并用于兒科臨床。認(rèn)為本病一旦有癢感，隨即劇咳，不能自止的臨床表現(xiàn)與風(fēng)證“風(fēng)盛則癢”“風(fēng)盛則攣急”的特性相符[4]。且咳嗽為氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)，而氣機(jī)的調(diào)暢又與肝肺密切相關(guān)，因此以“祛風(fēng)通絡(luò)，治肝止咳”為治療大法，臨床選用“祛風(fēng)通絡(luò)方”治療此類頑固性咳嗽，頗具效驗(yàn)[5]。

“祛風(fēng)通絡(luò)方”中藥味甚多，因小兒“肝常有余”，易成內(nèi)風(fēng)，故此方注重治風(fēng)止咳，于祛風(fēng)通絡(luò)解痙的蟲(chóng)類藥之中加入宣肺理氣之品，強(qiáng)調(diào)風(fēng)邪去、氣機(jī)調(diào)、肺絡(luò)通則咳嗽自止。臨床試驗(yàn)[6]證明，疏風(fēng)活血藥物中，風(fēng)藥對(duì)此病確有療效。此方由地龍、僵蠶、蜂房、麻黃、桔梗、紫蘇梗、百部、半夏、黃芩、射干、桃仁、甘草等組成。方中麻黃能宣通肺氣、解痙平喘，又具疏風(fēng)發(fā)表之功；地龍能祛風(fēng)通絡(luò)、解痙治咳；僵蠶即可祛外襲之風(fēng)邪，又可熄內(nèi)動(dòng)之肝風(fēng)，還可緩急止痙。三藥共為君藥，祛風(fēng)宣肺，通絡(luò)止咳。鼻咽喉為肺之門(mén)戶，風(fēng)邪襲肺，肺氣失調(diào)等均可影響鼻咽喉，患兒常有鼻塞、咽喉不適的表現(xiàn)。蜂房能祛風(fēng)攻毒，散腫止痛，方中用之以祛風(fēng)通竅，改善鼻癢鼻塞癥狀；射干能清熱解毒，消痰利咽，可緩解咽部不適；兼有黃芩能清上焦之火，瀉肺中伏邪，此三藥共助祛風(fēng)通絡(luò)，清熱解毒，是為臣藥。諸咳不離肺，咳嗽乃肺氣上逆的表現(xiàn)，治療必調(diào)肺氣，務(wù)使其升降平衡。桔梗能宣肺祛痰利咽，且為肺經(jīng)引經(jīng)藥，能攜領(lǐng)諸藥至病所；蘇梗能理氣寬中，可調(diào)暢三焦之氣，增強(qiáng)調(diào)肺氣之效。風(fēng)邪易與寒熱痰瘀等邪夾雜，且小兒體質(zhì)嬌嫩，變化迅速，病情復(fù)雜，痰瘀內(nèi)阻于里，痹阻肺絡(luò)，故加用半夏、百部化痰止咳，桃仁活血祛瘀，配合蟲(chóng)類藥之力搜風(fēng)通絡(luò)，祛除伏痰，此五藥共為佐藥。甘草和中，緩急止咳，為使藥調(diào)和諸藥。此方配伍得當(dāng)，可奏祛風(fēng)通絡(luò)，化痰止咳之功。臨床應(yīng)用時(shí)當(dāng)輕清靈活，根據(jù)患兒癥狀隨時(shí)調(diào)整，療效甚佳。

3 病案舉例

徐某，男，6歲。2013年6月1日初診?；純河讜r(shí)有濕疹史，近1年來(lái)反復(fù)咳嗽，以夜間為重，偶見(jiàn)氣促，曾服用阿奇霉素、頭孢等抗感染藥物治療，癥狀無(wú)明顯緩解，服用氯雷他定、順爾寧可緩解癥狀。近來(lái)發(fā)作頻繁，服抗過(guò)敏藥后雖可緩解癥狀,但每1～2周發(fā)作1次?；純壕驮\時(shí)咳嗽咯痰，痰量少色白，質(zhì)黏難咯出，伴鼻癢，噴嚏，鼻涕較多，自汗盜汗，胃納略差，小便調(diào),大便2 d一行，質(zhì)軟。舌紅，苔白膩。查體：咽略紅，兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音。查血常規(guī)：白細(xì)胞6.76×109/L，中性粒細(xì)胞百分比37.9%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比5.6%，CRP 0.50 mg/L，血IgE 401 IU/mL，較正常偏高。血過(guò)敏原示粉塵螨、霉菌、雞蛋白、牛奶過(guò)敏。呼吸道局部分泌型IgA正常。患兒證屬外感風(fēng)邪，痰濁內(nèi)蘊(yùn),治擬“祛風(fēng)通絡(luò)，化痰止咳”，方用自擬方“祛風(fēng)通絡(luò)方”加減。藥物組成:麻黃6 g，僵蠶6 g，地龍9 g，蟬蛻9 g，蜂房6 g，辛夷9 g，旋覆花9 g，杏仁9 g，射干9 g，半夏9 g，百部9 g，紫蘇梗9 g，前胡9 g，柴胡9 g，桔梗6 g，黃芩9 g，甘草9 g。7劑，水煎服。2診：患兒服用上方后夜間咳嗽咯痰明顯減少，無(wú)喘促，鼻癢流涕減輕，夜寐轉(zhuǎn)安。胃納欠佳，汗出仍多，二便尚調(diào)，舌紅，苔薄膩。患兒外風(fēng)漸去，內(nèi)邪尤存，擬進(jìn)一步健脾化痰。上方減麻黃、旋覆花、僵蠶、蜂房，加用陳皮6 g,茯苓9 g。7劑，水煎服。3診:患兒咳嗽止，無(wú)鼻癢流涕，夜寐安穩(wěn)，納尚可，汗多，二便調(diào)暢。因患兒病程纏綿，衛(wèi)表不固，脾運(yùn)無(wú)力，痰濕夾雜，故治擬益氣固表，培土生金。予太子參9 g，茯苓9 g，白術(shù)9 g，陳皮6 g，半夏6 g，白扁豆9 g，山藥9 g，薏苡仁9 g，炒谷芽9 g，炒麥芽9 g，枳殼6 g，白芍9 g，防風(fēng)6 g，黃芩9 g，麻黃根15 g，甘草6 g。7劑，水煎服。

按:患兒體內(nèi)素有伏邪痹阻肺絡(luò)，衛(wèi)表不固導(dǎo)致外風(fēng)入侵，內(nèi)外相引，引動(dòng)伏邪致肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。先以祛風(fēng)通絡(luò)方外祛風(fēng)邪，內(nèi)通肺絡(luò)，風(fēng)邪去、肺絡(luò)通，則癥自平。脾為生痰之源，脾虛致痰濕內(nèi)生，2診繼續(xù)健脾益氣以杜痰源；肺為華蓋，風(fēng)邪外襲，首先犯肺，若肺氣虛衰，門(mén)戶失守，外邪即可入里。3診注重健脾養(yǎng)肺，培土生金，益氣固表。衛(wèi)表固則外御入侵之風(fēng)，內(nèi)邪祛則內(nèi)無(wú)可引之邪，風(fēng)邪既去，肺絡(luò)通暢，咳喘自平。

4 結(jié)語(yǔ)

“祛風(fēng)通絡(luò)方”的臨床療效得益于“祛風(fēng)通絡(luò)，治肝止咳”的學(xué)術(shù)思想。方中蟲(chóng)類藥能發(fā)揮走竄通達(dá)之性，搜風(fēng)通絡(luò)之功，用以行氣活血、化痰散結(jié)，內(nèi)除頑固伏邪，外祛易感之風(fēng)。且現(xiàn)代藥理研究證明，蟲(chóng)類藥多具有抗過(guò)敏，解除痙攣的作用，因此對(duì)咳嗽變異性哮喘所表現(xiàn)的癥狀能起到很好的緩解作用。除此之外，夏師認(rèn)為，咳嗽變異性哮喘患兒應(yīng)當(dāng)在生活起居上調(diào)適，患兒應(yīng)當(dāng)盡量避免情緒刺激，如查出過(guò)敏源則應(yīng)盡量遠(yuǎn)離。服用中藥除緩解癥狀外亦可減少發(fā)作，可在無(wú)癥狀時(shí)堅(jiān)持中藥調(diào)理。

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