王丹 湯獻忠

（東莞市人民醫(yī)院肛腸科 廣東東莞 523000）

直腸陰道瘺（Rectovaginal Fistula，RVF）是臨床上較為少見的疾病。病因復雜，有先天性因素，也可繼發(fā)于感染、創(chuàng)傷、腫瘤等。目前與盆底和直腸手術相關的醫(yī)源性因素造成的RVF較以往常見［1］。RVF手術修補后感染、復發(fā)率高，再次手術難度較大。如果處理不當，較容易復發(fā)或遺留后遺癥。給患者造成較大的身心傷害。我院2007年以來采用弧形直腸推移瓣技術修補低位直腸陰道瘺取得了滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例均為我院肛腸科住院患者，年齡19～45歲，平均36歲。1例未婚，10例已婚。臨床癥狀：所有患者主訴排便時有糞便從陰道流出，在腹瀉或解稀便時尤為明顯。病程1～30年。病因：先天性者1例，直腸癌低位保肛術后2例，痔PPH術后2例，產傷后形成瘺3例，肛周感染后1例，直腸陰道貫通傷后l例，克隆恩病1例。直腸側瘺口與齒狀線的距離為0.5～2.0cm不等，平均1.4 cm。瘺口位于陰道后壁均在下1／3，瘺口直徑為0.5～1.5cm（平均0.7cm）。除1例為經(jīng)會陰修補失敗再次手術外，其余均為首次手術。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 手術應避開月經(jīng)期，本組患者選擇在月經(jīng)干凈3～5d手術。確認陰道或腸道無明顯感染。術前要作好充分腸道與陰道準備。按結腸手術行常規(guī)腸道準備，術前1d開始口服鏈霉素及甲硝唑片，無渣飲食，陰道沖洗2次。術前晚服聚乙二醇電解質液清潔腸道。

1.2.2 麻醉方式 連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術操作 患者采用俯臥折刀位，用肛門拉鉤充分的曝露術野?；⌒伟陱寞涢_口遠端的下方0.5cm開始。該瓣設計為弧形，使基底較寬。瓣包含黏膜，黏膜下層和環(huán)行肌，通常是4～5cm長，以滿足無張力覆蓋創(chuàng)面的要求。瘺管用刮匙清創(chuàng)，但不需要切除。肛管上皮及腸壁黏膜向周圍潛行分離1cm。將瘺口處的肌肉層用0／3可吸收縫線分一到兩層間斷縫合。對直腸瓣遠端進行修整，切除包含瘺管開口部位的黏膜。推移瓣用0／3可吸收縫線間斷縫合覆蓋瘺口。陰道側敞開引流。已婚患者陰道內放入凡士林紗布團壓迫創(chuàng)面。

1.2.4 術后處理 術后無渣飲食3d，3d后改半流質飲食。術后前3d可適當應用抑制腸蠕動的藥物，避免腹瀉。7d后正常進食，但注意調理大便，避免便秘和腹瀉。術后加強會陰部和陰道的護理，及時清洗分泌物，保持會陰部干凈，并用紅外線燈照射會陰以促進局部血液循環(huán)，以使瘺管獲得良好的愈合。肛門部不用清洗換藥。全身預防使用抗生素3 d。術后3個月內患者應注意避免性交和使用衛(wèi)生棉條。

1.3 結果 11例患者均達到一期治愈，住院15～19d。觀察排便正常，無肛門失禁現(xiàn)象，陰道無狹窄，未出現(xiàn)明顯的手術并發(fā)癥。出院后每年常規(guī)隨訪1次，隨訪1～3年無復發(fā)病例。

2 討 論

直腸陰道瘺（RVF）是一個上皮化的直腸和陰道之間的異常通道。臨床癥狀為有氣體和分泌物甚至糞便通過陰道排出。臨床發(fā)病率比較低，約占所有的肛管直腸瘺的5%［2］。由于氣體和分泌物或糞便從直腸通過陰道排出，可導致反復陰道或下尿路的感染，對患者造成嚴重的心理負擔。跟肛瘺不同，直腸陰道瘺的只有一小部分來源于隱窩感染，大多數(shù)的直腸陰道瘺（約占88%）是由產傷引起的，約占經(jīng)陰道分娩總數(shù)的0.1%［3］。其次，直腸陰道瘺比較多發(fā)生在慢性非特異性炎癥性腸?。ㄌ貏e是克羅恩氏?。┑幕颊咧?，占此類患者的0.2～2.1%［2］。近年來，直腸陰道瘺成為痔手術或盆底直腸手術后一個日益常見的并發(fā)癥，尤其是在使用吻合器或植入異體材料的情況下，有的報道低位直腸切除術的發(fā)病率0.9%～2.9%［4～6］。

RVF的診斷一般容易確立，通過患者的臨床癥狀，如有氣體和分泌物或糞便從直腸通過陰道排出，即可診斷。但為了便于確定治療方案，對于瘺口的位置需準確定位。瘺口的定位有以下幾種方法：①大的RVF通過直腸指診很容易在直腸前壁中線找到瘺口，小的RVF往往可以觸及一凹陷。②肛門鏡往往可以直接看到瘺口。③陰道檢查可以見到與陰道較白黏膜不同的偏暗的瘺管。④瘺口較小的RVF應以探針插入瘺口探其走行。⑤直腸注入造影劑，行瘺管造影以確定瘺口的位置。⑥在陰道內放置紗布，直腸內注入亞甲藍幾分鐘后取出紗布觀察是否藍染可確定有無陰道瘺。此外，腔內直腸超聲和MRI檢查對了解瘺口位置、發(fā)現(xiàn)盆腔膿腫及評估括約肌完整性上具有重要價值。

由于其成因復雜，術后易感染，復發(fā)率高，RVF修補是公認的很有難度的手術。而再次手術難度會更大，故提高首次手術成功率是外科醫(yī)生追求的目標。因此，手術時機是決策過程的一個重要部分。一般應在炎癥徹底得到控制，局部組織充血、水腫完全消退后才可考慮手術。RVF發(fā)生后并不需要馬上進行手術修復。在周圍健康組織出現(xiàn)之前建議3～6個月的保守治療，控制表面的感染或炎癥，再進行合理的手術修復，一部分RVF瘺管可能在這期間自愈［7］。否則，在充血、水腫的組織內進行手術，解剖時極易出血，也很難找到直腸和陰道之間的正確解剖層面，手術極易失敗。

RVF的手術方式根據(jù)瘺的位置高低，主要有局部修補、經(jīng)腹修補及組織轉移三種方法。RVF的形成總是從高壓的直腸到低壓的陰道（大氣壓）［8］，因此經(jīng)肛門從相對高壓的直腸面進行修補比較合理。對于低位RVF，直腸推移瓣修補是結直腸外科醫(yī)生最受歡迎的經(jīng)肛門手術之一。雖然手術方法存在很多變化，但一般原則是相同的。即切除和關閉瘺的直腸部分，在瘺的高壓力側覆蓋帶血管的直腸瓣。直腸瓣通常是梯形的，其基底部應該至少是頂部寬度的2～3倍，長約4～5cm，使之無張力的覆蓋缺損區(qū)。直腸瓣包括黏膜、黏膜下層和直腸環(huán)肌。我們設計的直腸瓣是弧形的，相對梯形瓣具有更大的基底部，以確保直腸瓣有足夠的血管供應。

RVF修補術成功的關鍵在于直腸前壁的準確重建和具有良好血運的直腸瓣無張力閉合瘺管在直腸側的開口。筆者認為沒有必要一定切除瘺管。因為修補的關鍵是在直腸前壁側。切除瘺管本身會擴大創(chuàng)傷，增加感染和手術失敗的危險，不利于再次手術修補。本組患者均采用不切除瘺管的做法，臨床結果證明不影響修補的效果。

直腸陰道瘺修補失敗的原因，目前認為是與克隆恩病相關。合并有克隆恩病的患者直腸陰道瘺修補術失敗率較高。一組116例肛瘺和直腸陰道瘺行直腸推移瓣的連續(xù)性回顧性研究報告顯示手術復發(fā)與術前既往手術修補史、瘺的類型、起源、使用類固醇、使用抗生素、抑制腸蠕動或造瘺等因素沒有相關性，但克羅恩病患者的復發(fā)率較高［9］。Sonoda and colleagues［10］也同樣發(fā)現(xiàn)，對105例克羅恩病患者進行直腸內推移瓣手術，失敗率較高。

總之，對于低位的直腸陰道瘺，弧形直腸推移瓣瓣修補術創(chuàng)傷小，療效確切，成功率高，對肛門功能影響小，可以作為低位直腸陰道瘺第一次手術修補的首選方式。

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