蔣艷 喬峰妮

（成都肛腸?？漆t(yī)院 四川成都 610015）

環(huán)狀混合痔病程長(zhǎng)、病情重給患者的心理和生理造成較為嚴(yán)重的影響。手術(shù)治療是其主要的治療方法，但目前手術(shù)仍是肛腸界的難點(diǎn)之一。由于對(duì)肛管皮膚切除的多少不易掌控，易影響切口愈合，導(dǎo)致肛管皮膚缺損、肛管狹窄或皮贅殘留等后遺癥。我們采用外剝內(nèi)扎硬注術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解治療環(huán)狀混合痔取得明顯療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院2012～2013年環(huán)狀混合痔且均伴有環(huán)狀脫出，內(nèi)痔痔核多于5個(gè)的病例80例，均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南（草案）》［1］診斷標(biāo)準(zhǔn)。隨機(jī)分為兩組，治療組40例，男17例，女23例；年齡35～66歲，平均43.8歲；病程5～25年。對(duì)照組40例，其中男18例，女22例；年齡36～71歲，平均45.2歲；病程3～33年。兩組患者的性別、年齡、病程資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用單純外剝內(nèi)扎硬注術(shù)?；颊呷〗厥唬Ｒ?guī)消毒鋪巾，采用骶麻＋靜脈全麻，手指擴(kuò)肛至可容納4指為度。鉗夾各點(diǎn)內(nèi)痔痔核，黏膜下層注射1：1消痔靈溶液至黏膜發(fā)白。鉗夾各點(diǎn)位外痔頂端，在其外緣做放射狀“V”型切口，剝離皮下曲張靜脈叢，游離皮瓣至齒線，用止血鉗鉗夾相應(yīng)位內(nèi)痔基底部，于鉗下用“10”號(hào)絲線結(jié)扎，剪除部分被結(jié)扎組織。各切口之間注意保留皮橋及黏膜橋。外痔切口若有出血以“4”號(hào)絲線間斷縫合（此止血縫合線大便后即拆除）。術(shù)畢給予復(fù)方吲哚美辛栓或復(fù)方角菜酸酯栓納肛，黃連紗條引流，紗布加壓固定。術(shù)后靜脈給予抗感染治療3～5d，每日便后痔洗散坐浴及常規(guī)痔科換藥至痊愈。

1.2.2 治療組 采用外剝內(nèi)扎硬注術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾，采用骶麻＋靜脈全麻，手指擴(kuò)肛后先縱行切開6點(diǎn)位皮膚及皮下組織，切口約2cm，用彎鉗勾起部分內(nèi)括約肌切斷后再次充分?jǐn)U肛至4指，其余同傳統(tǒng)組手術(shù)及術(shù)后處理。

1.3 觀察指標(biāo) 包括術(shù)后疼痛、水腫、肛管狹窄及皮贅殘留。（1）疼痛：Ⅰ度—輕度疼痛，不必處理；Ⅱ度—中度疼痛，服用止痛藥物可以緩解；Ⅲ度—疼痛較重，有痛苦表情，需用鹽酸哌替啶類藥物方能止痛。（2）水腫：0度—無(wú)水腫；Ⅰ度—輕度水腫，通過(guò)坐浴可消除；Ⅱ度—明顯水腫，通過(guò)坐浴及中醫(yī)非藥物治療（如TDP）后殘留皮贅。（3）肛管狹窄：無(wú)狹窄—可以順利通過(guò)檢查者食指或肛門鏡順利通過(guò)；輕度—以檢測(cè)者食指來(lái)指檢，可通過(guò)第二指關(guān)節(jié)，有勒緊感；中度—僅能通過(guò)第一指關(guān)節(jié)；重度—不能通過(guò)第一指關(guān)節(jié)，有孔狀感，需再次手術(shù)擴(kuò)肛［2］。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)按《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定 治愈：癥狀消失，痔明顯縮小或消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮?。粺o(wú)效：癥狀及體征無(wú)變化［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.6 結(jié)果

1.6.1 療效及并發(fā)癥 兩組臨床療效無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見表1。但治療組術(shù)后疼痛、水腫、肛管狹窄及皮贅殘留并發(fā)癥方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05，見表2）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較（n）

2 討 論

環(huán)狀混合痔屬于重度混合痔，其手術(shù)難點(diǎn)主要是因?yàn)槠洳∽兎秶鷱V，存在如何保留肛墊和消除癥狀的矛盾。外剝內(nèi)扎硬注術(shù)仍是經(jīng)典的傳統(tǒng)痔術(shù)式之一，其效果確切，操作簡(jiǎn)單。因環(huán)狀混合痔痔核較多，若切除病變范圍過(guò)少，易復(fù)發(fā)，消除癥狀不滿意。如手術(shù)切除病變范圍過(guò)大，切除的痔組織過(guò)多，導(dǎo)致肛管固有組織損傷，出現(xiàn)肛門狹窄。因此，尋求一種既能徹底消除病癥，又能恢復(fù)正常的肛門生理解剖結(jié)構(gòu)的手術(shù)方式是目前治療環(huán)狀混合痔的研究方向。我們?cè)诳偨Y(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上采用“外剝內(nèi)扎硬注術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解”治療環(huán)狀混合痔獲得好的療效，而且可以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。原因在于：（1）解除括約肌持續(xù)性痙攣，降低括約肌的壓力，肛管靜息壓下降，可使疼痛緩解；（2）部分括約肌被切斷后，肛管直徑擴(kuò)大，防止了肛門狹窄的發(fā)生。（3）解除了括約肌痙攣，恢復(fù)了局部正常血液、淋巴液的循環(huán)，減輕或避免了術(shù)后肛緣水腫。因此，我們認(rèn)為，外剝內(nèi)扎硬注術(shù)加肛門內(nèi)括約肌松解治療環(huán)狀混合痔既能一次性切除痔核，又能恢復(fù)肛門生理解剖結(jié)構(gòu)，使肛緣皮膚平整，有效地解決了治療環(huán)狀混合痔中遇到的困難，而且術(shù)后并發(fā)癥少，手術(shù)方法簡(jiǎn)單，不影響愈合時(shí)間，療效滿意。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)肛腸外科學(xué)組.痔臨床診治指南（草案）［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（5）：415－416.

［2］王凈凈，龍俊杰.中醫(yī)臨床病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1993：361－362.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：132.