楊中權(quán)

（佛山市中醫(yī)院肛腸科 廣東佛山 528000）

慢性放射性直腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤患者在接受放射治療后所引起的一類并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為：腹痛、腹瀉、里急后重、排黏液便，重者排膿血便及肛門灼熱等，重癥者可出現(xiàn)受損腸段黏膜糜爛、潰瘍、穿孔。主要原因是由于射線對腸道黏膜、血管及腸周圍組織的損傷而出現(xiàn)炎癥、壞死、出血、正常菌群進(jìn)一步加重感染所引起［1］。這個(gè)過程導(dǎo)致患者生活質(zhì)量的下降以及影響放療的連續(xù)性。治療上，常規(guī)口服藥物治療中重度放射性直腸炎療效不明顯。多采取局部治療的保留灌腸采用的藥物有蒙脫石散、中藥、激素、抗生素等，這些藥物的劑型多為口服和針劑，用藥不便。我們自2009年3月至2013年4月采用美沙拉嗪灌腸液治療慢性放射性直腸炎，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 21例均為2009年3月至2013年4月我院住院和門診患者，其中男12例，女9例。前列腺癌8例，膀胱癌4例，宮頸癌4例，宮體癌5例。年齡最小38歲，最大57歲，平均46.5歲。發(fā)病時(shí)間：最長32個(gè)月，最短6個(gè)月，平均16.8個(gè)月。

1.2 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：放射性直腸炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中華人民共和國國家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》GBZ1112002。急性放射性直腸炎指直腸黏膜受到電離輻射量超過該器官耐受劑量，在半年內(nèi)所導(dǎo)致的急性直腸黏膜炎癥。慢性放射性直腸炎指由急性放射性直腸炎遷延而來或直接照射半年后引起間質(zhì)纖維化，閉塞性血管內(nèi)膜炎而引起局部組織缺血所致直腸慢性炎癥、腸道狹窄、潰瘍和瘺管形成。凡符合本病診斷標(biāo)準(zhǔn)且年齡在25～75歲的患者，病程3個(gè)月～2年不等，簽署知情同意書，納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①化療引起急性腸炎而導(dǎo)致的腹瀉；②因感染導(dǎo)致的急慢性腸炎；③結(jié)直腸的惡性腫瘤；④放射性直腸炎比較嚴(yán)重者，腸壁深度潰瘍壞死、直腸狹窄排便嚴(yán)重困難，甚至梗阻者；⑤全身健康情況差、情緒不穩(wěn)定，不能配合治療者。

1.3 治療方法 患者夜間入睡前，側(cè)臥位，將美沙拉嗪灌腸液60mL（4克）緩慢注入肛門，保持姿態(tài)30min。15d為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 臨床療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀消失，排便次數(shù)少于每日2次，大便常規(guī)未見明顯異常。3個(gè)月內(nèi)無復(fù)發(fā)。有效：臨床癥狀消失，排便次數(shù)少于每日2次。大便常規(guī)僅見少許紅白細(xì)胞＜10個(gè)／HP。無效：癥狀體征無改善，大便常規(guī)見大量紅白細(xì)胞。

1.4.2 癥狀積分標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會編撰的《胃腸疾病中醫(yī)癥狀評分表》，選取小腹脹痛、便溏、黏液膿血便、里急后重等臨床癥狀按無癥狀0分、輕度3分、中度5分、重度7分予以記錄。

1.4.3 直腸鏡檢查黏膜損傷分級標(biāo)準(zhǔn) 參考Sherman分級，分為0～Ⅳ度：0度—黏膜正常；Ⅰ度—黏膜輕度水腫，無充血；Ⅱ度—黏膜呈局限或彌漫充血，血管擴(kuò)張，可伴有糜爛但無潰瘍；Ⅲ度—潰瘍形成，圓形或不規(guī)則形狀，血管擴(kuò)張，有出血；Ⅳ度— 伴發(fā)腸腔狹窄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。

1.6 結(jié) 果

1.6.1 臨床療效 治愈8例（38.1%），有效12例（57.1%），無效1例（4.8%），總有效率95.2%。

1.6.2 癥狀積分 1d、15d、30d治療癥狀積分變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療后積分變化（）

表1 治療后積分變化（）

癥狀 治療時(shí)間5.67±1.463.19±1.362.10±1.586.05±1.024.14±1.012.38±1.43黏液血便 5.95±1.023.95±1.022.19±1.69里急后重1d 15d 30d腹瀉

1.6.3 直腸鏡檢查 治療前后直腸鏡下黏膜損傷程度分級差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），參見表2。

表2 治療前后直腸鏡下黏膜損傷程度分級比較（n）

2 討 論

放射性療法作為治療惡性腫瘤的一種手段其并發(fā)癥——放射性腸炎也逐漸引起了人們的重視。

放射性直腸炎發(fā)生機(jī)制：①腸道上皮組織更新時(shí)間為平均3～5d／次［2～5］，更新頻率較快，對放射性治療非常敏感，在射線長時(shí)間作用下，腸道黏膜屏障出現(xiàn)損害，腸道上皮分泌功能下調(diào)，腸道上皮Na－K－ATP酶的活性下降，對水分的吸收減少［6～8］。進(jìn)而影響腸道上皮組織的通透性，蠕動加強(qiáng)，導(dǎo)致腹瀉。②腸道組織在放射治療后會發(fā)生一系列的炎癥性反應(yīng)，其中包括促炎性因子（IL－1β1、IL－6、IL－8、TNF－α等）以及抑炎性因子（IL－4、IL－10等）的改變。而腸道炎癥反應(yīng)大都與NF－Kβ調(diào)節(jié)通路有關(guān)，長期的炎癥性刺激將導(dǎo)致腸道組織不可逆性慢性纖維化改變。③腸道組織血管損害是放射性直腸炎一個(gè)重要的因素。有數(shù)據(jù)證明：放射性療法會造成局部血液高度凝集狀態(tài)，造成微血管及細(xì)小動靜脈的多血癥，包括內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、滲透性增加、間質(zhì)纖維素沉積及血栓形成等［9］。④腸道黏膜屏障破壞后，正常的腸道菌群功能改變能加重腸道的損害［10］。

臨床上應(yīng)用美沙拉嗪控制放射性直腸炎炎癥有一定療效，其作用尚未完全明確，但對一些炎癥介質(zhì)（前列腺素、白三烯B4、C4）的生物合成和釋放有抑制作用，其作用機(jī)制是通過抑制血小板激活因子的活性和抑制直腸黏膜脂肪酸氧化來改善直腸黏膜炎癥。對家兔潰瘍性結(jié)腸炎口服給藥亦有明顯的治療作用和良好的量效關(guān)系。

美沙拉嗪灌腸液的優(yōu)點(diǎn)：①腫瘤患者經(jīng)過放射治療后體質(zhì)多較差，長期內(nèi)服藥物大多對肝腎功能有所影響，經(jīng)局部給藥對肝腎功能影響較小。②局部給藥減少了體內(nèi)吸收代謝的時(shí)間，能直接作用于局部，療效較快、副作用較小。

美沙拉嗪灌腸液的注意事項(xiàng)：美沙拉嗪灌腸液是預(yù)裝制劑，使用前可略加溫到35℃，以減少對黏膜的刺激，注入前用凡士林油紗涂抹肛門和注入頭。操作時(shí)動作輕柔，注入時(shí)間不小于1min。如果直腸刺激征明顯，可在臀下墊高。次日可以排便。

總之，通過臨床療效觀察，美沙拉嗪灌腸液針對放射性直腸炎患者效果顯著，治愈率達(dá)95.2%，值得進(jìn)一步推廣，但其作用機(jī)制以及對放療前的的預(yù)防是否有積極作用，尚待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)證明。

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