袁承杰，唐云翔，朱豐海

（1．第二軍醫(yī)大學(xué) 心理與精神衛(wèi)生學(xué)系，上海200433；2．第二軍醫(yī)大學(xué)心理與精神衛(wèi)生學(xué)系 醫(yī)學(xué)心理學(xué)教研室；3．上海警備區(qū)第五干休所 門診部，上海200336）

術(shù)后認(rèn)知障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是手術(shù)后常見的精神方面的障礙，其誘發(fā)原因和影響因素多樣且復(fù)雜。主要表現(xiàn)為手術(shù)后患者記憶力、抽象思維及定向力等方面出現(xiàn)障礙，同時(shí)伴有社會(huì)活動(dòng)能力的減退，即人格、社交能力和技能的改變。北美精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）（diagnostic and statistical manual of mental disorders，DSM－Ⅳ）對(duì)認(rèn)知障礙的分類，POCD屬于輕度神經(jīng)認(rèn)知障礙，其特征是由一般的醫(yī)療處理引起，而又不屬于譫妄、癡呆、遺忘等臨床類型，一般可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者也會(huì)出現(xiàn)永久性認(rèn)知功能障礙。本文就心胸外科術(shù)后患者POCD的發(fā)生現(xiàn)狀及其影響因素的研究進(jìn)展作一綜述。

1 心胸外科手術(shù)后患者POCD發(fā)生現(xiàn)狀

1．1 心胸外科手術(shù)后患者POCD主要表現(xiàn) 心胸外科手術(shù)后患者POCD的主要癥狀表現(xiàn)為記憶減退，短期內(nèi)出現(xiàn)記憶障礙，一般可逆，但也可能存在長期記憶障礙，與多種因素有關(guān)［1］。另外，患者還會(huì)出現(xiàn)思維障礙及注意力障礙，總體上表現(xiàn)為智力損害和認(rèn)知功能下降［2］。一般通過臨床觀察和神經(jīng)心理測(cè)試即可診斷出是否為POCD。在情緒方面，主要表現(xiàn)為焦慮、精神錯(cuò)亂，部分患者可出現(xiàn)人格改變等臨床癥狀［3］。

1．2 心胸外科手術(shù)后患者POCD發(fā)生率 在各類心胸外科手術(shù)中，POCD的發(fā)生率均較高。以冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)（coronary artery bypass graft，CABG）為例，該術(shù)目前有體外循環(huán)下CABG（onpump CABG）和 非 體 外 循 環(huán) 下CABG（off－pump CABG，OPCABG）。Grigore等［4］對(duì)312例 行CABG患者的調(diào)查結(jié)果顯示，手術(shù)7d內(nèi)有61%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)異常，79%出現(xiàn)早期神經(jīng)精神異常；至出院時(shí)，17%的患者仍存在神經(jīng)系統(tǒng)異常，38%的患者有神經(jīng)精神異常。Shaw等［5］比較了312例CABG患者和50例外周血管手術(shù)患者術(shù)后早期神經(jīng)心理疾病的發(fā)病率，結(jié)果顯示兩組患者早期精神異常發(fā)生率分別為61%和18%?？梢?，心胸外科手術(shù)相比于非心胸外科手術(shù)有更高的POCD發(fā)生率。

研究還表明，心胸外科手術(shù)后，POCD發(fā)生率隨時(shí)間有顯著變化，一般來說，會(huì)隨時(shí)間延長而逐漸降低，但在不同時(shí)間段還會(huì)發(fā)生較大變化。如van Dijk等［6］報(bào)道，CABG術(shù)后1周POCD發(fā)生率為4%～47%，平 均 為22．5%；Russell等［7］報(bào) 道，CABG術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，POCD發(fā)生率為14%～60%，術(shù)后6～12個(gè)月時(shí)為4%～33%，術(shù)后5年時(shí)為42%。Hogue等［8］對(duì)進(jìn)行CABG手術(shù)的130例絕經(jīng)后婦女的研究表明，25%的患者在術(shù)后4～6周出現(xiàn)認(rèn)知下降，提出POCD與年齡、升主動(dòng)脈粥樣硬化、充血性心力衰竭的病史、體外循環(huán)時(shí)間等有關(guān)。可見心胸外科手術(shù)后患者POCD發(fā)生率可能在術(shù)后最初一段時(shí)間先上升，之后一段時(shí)間則會(huì)有所下降，但術(shù)后遠(yuǎn)期又會(huì)呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，可能與出院后其他因素有關(guān)。

2 心胸外科手術(shù)后患者POCD發(fā)生的影響因素

2．1 手術(shù)因素

2．1．1 手術(shù)類型 不同類型的心臟手術(shù)對(duì)患者POCD的影響不同。Ebert等［9］觀察了42例行心瓣膜置換術(shù)和42例行CABG患者術(shù)后第2和第7天的認(rèn)知功能，結(jié)果表明瓣膜置換術(shù)患者POCD的發(fā)生率高于CABG患者，主要表現(xiàn)為顳葉功能障礙。Carrascal等［10］也對(duì)132例心臟手術(shù)患者的術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示瓣膜手術(shù)患者POCD的發(fā)生率比CABG患者明顯增高，可能與心臟切開手術(shù)氣體或脂肪形成的微栓較多有關(guān)。在心臟處形成的微栓可能隨著血液循環(huán)進(jìn)入腦內(nèi)毛細(xì)血管，導(dǎo)致腦局部缺血，從而影響大腦的認(rèn)知功能。

2．1．2 麻醉因素 麻醉因素對(duì)POCD發(fā)生率的影響已經(jīng)得到公認(rèn)［11］。在麻醉區(qū)域方面，心胸外科手術(shù)麻醉方式一般有全身麻醉和局部麻醉。之前一般認(rèn)為全身麻醉比局部麻醉更容易導(dǎo)致POCD；但是近年研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉和局部麻醉導(dǎo)致POCD發(fā)生的概率幾乎相同。Gregory［12］經(jīng)過隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉手術(shù)并非更容易引起POCD。

在麻醉方法上，心胸外科手術(shù)麻醉基本沒有固定的模式，但靜脈－吸入復(fù)合麻醉已成為主要的麻醉方法。心胸外科手術(shù)要求麻醉深度不能太淺，應(yīng)有足夠深度以減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)。劑量較大的靜脈－吸入復(fù)合式麻醉對(duì)患者的影響遠(yuǎn)大于一般手術(shù)，更加容易導(dǎo)致POCD的發(fā)生。雖然已經(jīng)能夠明確麻醉因素可影響POCD的發(fā)生率，但到目前為止，心臟手術(shù)中麻醉方式和麻醉藥物導(dǎo)致POCD的機(jī)制尚不清楚。不過可以肯定的是，適度減少麻醉藥品的劑量有利于降低POCD發(fā)生率，術(shù)中密切關(guān)注麻醉的深度對(duì)于預(yù)防POCD的發(fā)生具有重要意義。

2．1．3 體外循環(huán)的使用 在心胸外科手術(shù)中，體外循環(huán)是重要的輔助手段。Feam等［13］對(duì)70例體外循環(huán)下行CABG的患者分別于術(shù)前和術(shù)后1周、2個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行認(rèn)知功能測(cè)定，結(jié)果發(fā)現(xiàn)49例患者腦血管反應(yīng)性受損。有學(xué)者［14］比較了在體外循環(huán)下和非體外循環(huán)下行CABG患者術(shù)后認(rèn)知功能的差異，發(fā)現(xiàn)非體外循環(huán)組術(shù)后1周及10周的POCD發(fā)生率均低于體外循環(huán)組?？梢?，體外循環(huán)的使用是心胸外科手術(shù)患者POCD發(fā)生的影響因素之一，這可能與全身炎癥反應(yīng)、血液稀釋、微栓子形成等有關(guān)。

2．1．3．1 全身炎癥反應(yīng) 在體外循環(huán)的使用過程中，由于血液與生物材料的廣泛接觸，以及心臟手術(shù)中心、肺、腎的缺血再灌注損傷，會(huì)激活中性粒細(xì)胞產(chǎn)生大量炎癥因子。炎癥因子中，IL－6、IL－8、α－腫瘤壞死因子（TNF－α）等與術(shù)后POCD的發(fā)生具有高度相關(guān)性［15］。Heyer等［16］研究發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)中采用肝素涂層管道的患兒較采用非肝素涂層管道的患兒，炎癥反應(yīng)明顯減輕，術(shù)后POCD的發(fā)生率明顯下降［17］。作為一個(gè)相對(duì)可控的因素，降低全身炎癥反應(yīng)和改善炎癥狀態(tài)有利于預(yù)防POCD；因此，在術(shù)后護(hù)理過程中密切觀察并積極改善患者的炎癥反應(yīng)，有助于預(yù)防POCD的發(fā)生。

2．1．3．2 血液稀釋 心胸外科手術(shù)對(duì)血液的需求量較大，故血液保護(hù)是心臟麻醉的重要內(nèi)容之一。為了少輸血或不輸血，血液稀釋是體外循環(huán)必不可少的條件之一。血液稀釋后Hb雖然達(dá)到了一定的指標(biāo)，但是對(duì)于老年人這類低血氧耐受性差的患者，仍會(huì)因?yàn)榈脱醵鴮?dǎo)致POCD［18］。

2．1．3．3 腦內(nèi)微栓子的形成 心胸外科手術(shù)過程中可能會(huì)產(chǎn)生栓子，特別是在體外循環(huán)過程中，很容易產(chǎn)生固體微栓和氣體微栓。這些氣栓隨著血流進(jìn)入腦內(nèi)，最終造成腦內(nèi)毛細(xì)血管微栓子［19－20］，從而可能造成腦局部組織缺血缺氧，影響腦的認(rèn)知功能。

2．2 個(gè)體特征

2．2．1 年齡 幾乎所有的研究表明，年齡是影響POCD發(fā)生的非常重要的因素。老年人的神經(jīng)系統(tǒng)耐受性較差，手術(shù)中的其他因素更容易對(duì)老年人產(chǎn)生認(rèn)知方面的負(fù)面影響。而且老年人心肺功能和腦功能退化也與心胸外科手術(shù)后POCD有一定關(guān)系［21－22］?？梢妼?duì)于心胸外科術(shù)后患者，圍術(shù)期的護(hù)理工作需要特別考慮到患者的年齡因素。

2．2．2 先天因素 在心胸外科手術(shù)中，有一定比例的先天性心臟病患者，該類患者在術(shù)前就存在心臟病繼發(fā)因素。先天性心臟畸形患者多存在全身組織、器官的灌注不足和缺氧［23］。由于心臟畸形造成的腦血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定會(huì)引起腦室周圍出血，故中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)缺氧的耐受性最差，受損程度也最大。這些因素若得不到及時(shí)糾正，隨著年齡的增長會(huì)形成積累效應(yīng)［24］，導(dǎo)致在手術(shù)前就已經(jīng)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成了明顯的損害。Karl等［25］研究發(fā)現(xiàn)，行Switch糾治術(shù)的患者圍術(shù)期發(fā)生神經(jīng)功能異常多與術(shù)前就存在的低氧血癥及酸中毒有關(guān)。患者術(shù)前就出現(xiàn)神經(jīng)發(fā)育異常及認(rèn)知功能障礙，術(shù)后則可能會(huì)進(jìn)一步加重。因此，在心臟手術(shù)圍術(shù)期護(hù)理工作中，需要密切注意個(gè)體的先天因素，積極預(yù)防POCD的發(fā)生。

2．2．3 教育及認(rèn)知水平 教育水平不僅影響概念形成、詞匯表達(dá)，還影響視覺空間結(jié)構(gòu)和視覺感知能力、記憶等認(rèn)知功能。Archila等［26］報(bào)道，文化水平越高或術(shù)前認(rèn)知水平越高的患者，POCD的發(fā)生率越低。此外，在術(shù)后護(hù)理過程中，通過有效的護(hù)理干預(yù)提高患者的認(rèn)知水平可以影響POCD的發(fā)生率［27］。有研究［28］發(fā)現(xiàn)，術(shù)后出現(xiàn)POCD的老年患者經(jīng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)后，認(rèn)知能力均明顯提高，韋氏記憶量表評(píng)分和簡易精神狀態(tài)量表評(píng)分均恢復(fù)至正常水平，分別提高了（91．2±6．9）%和（25．8±5．2）%。該研究表明，心臟手術(shù)后的認(rèn)知護(hù)理工作對(duì)于降低POCD的發(fā)生率有積極意義。

2．2．4 個(gè)體心理特征 人與人之間的個(gè)性特征互不相同，并非所有患者在手術(shù)后都會(huì)出現(xiàn)POCD等精神癥狀。有研究［29］表明，特質(zhì)焦慮、多愁善感的心理特征與POCD的發(fā)生存在相關(guān)性。術(shù)前容易焦慮或者抑郁、有精神分裂癥等精神病史，以及情緒不穩(wěn)定、容易多愁善感的患者容易出現(xiàn)POCD；而積極、樂觀的患者往往不容易出現(xiàn)精神障礙。因此，在心臟外科手術(shù)前，要全面掌握患者的心理狀態(tài)，并通過積極有效的護(hù)理干預(yù)盡量使患者以最佳的心理狀態(tài)接受手術(shù)。

2．3 術(shù)后復(fù)溫 心臟術(shù)后患者需要復(fù)溫，升溫的快慢起到了非常重要的作用。de Lange等［30］在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中采用術(shù)后有限升溫，并將大鼠術(shù)后體溫維持在較低的水平（35℃），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組POCD的發(fā)生率較術(shù)后立即升溫至正常水平（37℃）組有明顯下降。Fudickar等［31］觀察28～32℃體外循環(huán)后傳統(tǒng)復(fù)溫方式（鼻咽腔溫度與體外循環(huán)灌注溫度差保持在4～6℃）和緩慢復(fù)溫方式（溫差保持在2℃）對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后6周緩慢復(fù)溫組認(rèn)知功能有明顯改善。Newman等［32］報(bào)道，CABG過程中若過快復(fù)溫易導(dǎo)致老年人認(rèn)知障礙，其機(jī)制可能是過快復(fù)溫導(dǎo)致腦耗氧和腦供氧的不平衡，從而導(dǎo)致不平衡區(qū)域的耐受性下降，導(dǎo)致腦損傷，繼而誘發(fā)POCD?？梢?，術(shù)后合理復(fù)溫對(duì)POCD的發(fā)生有顯著影響，這也提示我們?cè)谛呐K外科手術(shù)室護(hù)理及圍術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域，探討合理的復(fù)溫速度、復(fù)溫時(shí)機(jī)及復(fù)溫方式將會(huì)成為一項(xiàng)重要的研究內(nèi)容。

2．4 其他因素

2．4．1 環(huán)境因素 心臟外科手術(shù)后患者通常由于呼吸機(jī)插管無法進(jìn)行言語表達(dá)，同時(shí)各種動(dòng)靜脈置管的刺激、各種儀器發(fā)出的報(bào)警聲、監(jiān)護(hù)室內(nèi)晝夜亮燈等因素嚴(yán)重影響患者的睡眠；而且患者面對(duì)陌生的環(huán)境，幾乎沒有探視及陪護(hù)，缺乏情感支持和溝通交流；危重患者多，同監(jiān)護(hù)室患者的痛苦表情、呻吟聲及死亡對(duì)患者而言也是不良的環(huán)境刺激，以上這些環(huán)境因素均對(duì)POCD的發(fā)生有一定的影響。有研究［33］報(bào)道，條件允許下，部分患者離開監(jiān)護(hù)室到普通病房或增加家屬探病次數(shù)后，精神障礙癥狀出現(xiàn)改善甚至痊愈。

2．4．2 藥 物 因 素 文 獻(xiàn)［34］報(bào) 道，藥 物 因 素 對(duì)POCD的發(fā)生有明顯的影響：心臟外科術(shù)前用藥如抗膽堿藥、麻醉藥（氯胺酮、依托咪酯和氟烷等），以及術(shù)后用藥如抗心律失常藥物、中樞神經(jīng)遞質(zhì)（兒茶酚胺、乙酰膽堿、5－羥色胺等）等均與心臟手術(shù)患者POCD的發(fā)生有密切關(guān)系。

綜上所述，心胸外科手術(shù)后患者發(fā)生POCD涉及到的影響因素復(fù)雜、可能性多，在未來一段時(shí)間內(nèi)可能還不能探明所有的相關(guān)因素并闡明其具體的發(fā)病機(jī)制。但是對(duì)于一些針對(duì)性強(qiáng)、結(jié)論明確的影響因素，可以通過技術(shù)改進(jìn)（例如采用非體外循環(huán)心臟手術(shù)）或者采取一定的手段（例如采用肝素涂層轉(zhuǎn)流管道、藥物控制炎癥反應(yīng)、加強(qiáng)圍術(shù)期心理護(hù)理干預(yù)等）減少甚至避免POCD的發(fā)生。

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