梅玲蔚綜述，熊正愛審校（重慶醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院婦科，重慶 400010）

宮頸癌是最常見的婦科惡性腫瘤之一，人乳頭狀瘤病毒（HPV）已經(jīng)證實是宮頸癌的主要致病病毒，HPV 疫苗自2006年上市以來，其安全性和有效性已被證實。盡管很多國家實施大規(guī)模疫苗接種計劃，但最終的效果卻不盡相同。HPV 疫苗要實現(xiàn)其有效性，必須保證較高水平的接種率，公眾接受度是實現(xiàn)高接種率的前提。因此了解全球范圍內(nèi)公眾的疫苗接受度、接種率的現(xiàn)狀及其影響因素，為疫苗的全面推廣指明方向。

1 HPV 及其疫苗

HPV 被廣泛公認為宮頸癌的致病病毒。HPV 有多種亞型，可以感染肛門及生殖道，其中高危型HPV 感染導致癌癥發(fā)生。兩種最常見的類型為HPV－16和HPV－18，在宮頸鱗癌和腺癌的檢出率分別為60%～78%、72%～94%［1－2］。

目前上市的HPV 疫苗有由默克公司研制的四價疫苗（HPV－6，11，16，18）Gardasil，以及由葛蘭素史克公司研制的二價疫苗（HPV－16，18）Cervarix兩種。兩種疫苗均推薦10～13歲青少年女孩在首次發(fā)生性行為及暴露前接種［3］，連續(xù)6個月內(nèi)接種3次。

假設疫苗100%的有效率和覆蓋率，那么全面實施疫苗接種計劃可以降低高達76%的宮頸癌相關的死亡［4］。有人參照這種假設預測貧窮國家若達到70%的覆蓋率則足以降低約31.1%～60.1%宮頸癌的病死率。不管是經(jīng)濟落后的國家還是發(fā)達國家，與宮頸癌篩查相比，疫苗免疫計劃都將有可能更符合成本－效益，當然前提是疫苗的價格合理，同時必須慎重考慮疫苗的運輸和管理產(chǎn)生的成本及可操作性。

2 HPV 疫苗的接種現(xiàn)狀

盡管HPV 疫苗的安全性及有效性已經(jīng)得到臨床驗證，但疫苗接種的覆蓋率在不同國家或者同一國家的不同地區(qū)之間都有很大差異。即使在發(fā)達國家疫苗計劃的實施成功率也不盡相同。美國2010年研究顯示，12歲以下的女童僅有14%接種第一針疫苗，所有女性中，僅14%的人接種完整的3次劑量。西班牙裔，亞洲裔和非裔加勒比海女孩很少接種了3次劑量，有超過2000名父母的女兒沒有接種疫苗，約60%的父母對女兒是否接種疫苗不感興趣或者是不確定的［5］。但美國疫苗的接種率正逐年增加，2010年大約有32%的女孩接受超過3次疫苗注射［6］。

HPV 病毒主要是通過性行為傳播，因此女孩初次性行為之前接種更有效，這也是影響疫苗接受度的一個不利因素。美國少女的性行為調(diào)查顯示，14歲女孩中10%有初次性生活，在某些種族比例高達17%［7］，早期疫苗接種顯得尤為重要。

截止2010年，18個歐洲國家已經(jīng)實施HPV 疫苗計劃，覆蓋率高于美國。在西班牙和蘇格蘭，以學校為基礎的疫苗免疫計劃達到了較高的覆蓋率。例如在蘇格蘭有92%參與疫苗計劃的女孩已經(jīng)接受第1劑疫苗注射，有81%女孩完成了所有規(guī)定接種劑量［8］。而法國疫苗是自愿接種，且報銷比例少，3針劑量的接種覆蓋率為28.5%［9］。美國的研究已經(jīng)證實，以學校為基礎的疫苗接種通常更容易獲得高覆蓋率，最低覆蓋率可達65%，而其他方案覆蓋率僅19%［7］。2007年澳大利亞也實施了以學校為基礎的接種方案，3針接種平均覆蓋率達15%～72%［10］。葡萄牙已經(jīng)將預防接種發(fā)展成為全民覆蓋的基本醫(yī)療設施，2010年為止葡萄牙通過國家衛(wèi)生健康中心實施的接種計劃3劑接種覆蓋率高達81%［11］。

截至2010年世界范圍內(nèi)已有33個國家實施HPV 疫苗計劃，發(fā)展中國家很少。印度、秘魯、烏干達和越南等發(fā)展中國家已經(jīng)開始進行疫苗可行性的臨床試驗。這些國家大部分能實現(xiàn)70%的覆蓋率，某一個試驗中心覆蓋率甚至高達99%［12］。在盧旺達（非洲中部），默克公司3年來向政府捐贈了200萬劑四價疫苗，最終3針劑量的接種率超過93%［13］。

3 公眾對HPV 疫苗的態(tài)度

公眾對疫苗相關知識的了解和如何鼓勵公眾參與是疫苗計劃面臨的挑戰(zhàn)。同其他疫苗一樣，公眾質(zhì)疑HPV 疫苗的安全性及健康人群接種的必要性。而這樣負面恐懼心理可能導致人們拒絕接種疫苗。多項調(diào)查發(fā)現(xiàn)公眾的疫苗接受度普遍較高，超過80%的家長支持，然而只有42%的年輕女性支持［14］。疫苗的價格是影響公眾接受度的因素之一。在沒有全民醫(yī)保的國家，醫(yī)療資源相對緊缺，人均收入不高，價格成為影響疫苗接受度的重要因素。

疾病和疫苗相關知識的了解也影響疫苗的接受度。臨床醫(yī)生或醫(yī)療保健人員對父母及女性的直接建議是決定他們接受疫苗的關鍵因素，接受了醫(yī)生專業(yè)建議的女性疫苗接受度是未接受過建議女性的4倍［15］。簡單的疫苗信息宣傳資料，足以令65%持觀望態(tài)度的家長和20%持反對意見的家長改變決定［16］，若對這些人群進行有針對性的信息普及和教育將有助于最大限度地提高疫苗的接受度。

針對發(fā)展中國家公眾HPV 疫苗態(tài)度的研究很少，而且都把重點放在城市。健康知識很難在這些國家普及，因此人們對于疾病和疫苗的認知度相對較低，當然這不一定會對疫苗的接受度產(chǎn)生負面影響。印度尼西亞盡管只有66%的人知道宮頸癌，17%的人知道HPV 病毒，但仍有96%的人表示會支持HPV 疫苗［17］。亞洲4個國家多個城市的研究發(fā)現(xiàn)群眾缺乏對于宮頸癌和病毒的了解（只有6%的人知道HPV 是宮頸癌的致病病毒），而發(fā)達國家的疫苗接種現(xiàn)狀充分表明健康知識普及和醫(yī)生的推薦均可以增加疫苗的接受度［18］。坦桑尼亞的兩項研究中均有少數(shù)受訪者拒絕接種疫苗，原因是擔心影響生育，而且其中一項研究中部分受訪者表示以前的疫苗接種計劃損害了自己的生育能力［19－20］。在印度南部農(nóng)村和城市的母親中進行的調(diào)查發(fā)現(xiàn)只有印度教母親聽說過宮頸癌或HPV 感染，盡管剛開始對病毒導致癌癥表示懷疑，但她們大多支持疫苗接種，并在知識宣教后，愿意考慮接種疫苗。當然她們也同樣關心疫苗價格和安全性。印度東部一項在高收入并受過良好教育的人群中調(diào)查，33%的人沒有聽說過宮頸癌，但在閱讀了簡短的知識宣傳單后74%的人支持接種疫苗［21］。盡管阿根廷等國家已經(jīng)著力于提高公眾疫苗認知度，但南美洲公眾疫苗認知度整體仍然較低［22］。

4 醫(yī)務人員對HPV 疫苗的態(tài)度

臨床醫(yī)生和其他醫(yī)務人員是疫苗推廣最可靠的人選，因此他們對于疫苗的態(tài)度顯得至關重要。但很少有研究調(diào)查醫(yī)務人員對于疫苗的態(tài)度。僅有的研究發(fā)現(xiàn)，不是所有的臨床醫(yī)生都對HPV 疫苗表示支持。2009年美國一項針對多個學科醫(yī)務人員的調(diào)查顯示，只有35%的人表示會常規(guī)向青少年推薦接種疫苗［23］。英國和美國大多醫(yī)生對青少年女性的疫苗接種較為排斥，隨著女孩接種疫苗年齡的增長，醫(yī)生的支持率越高［23－24］。這種現(xiàn)象表明醫(yī)生沒有重視女性在暴露于HPV 之前的疫苗接種，而這樣的早期接種，恰恰關系著整個疫苗免疫計劃的成敗。HPV 疫苗作為一種預防癌癥的疫苗，本身會存在一些爭議，許多醫(yī)生都擔心這將影響家長的態(tài)度。

在亞洲的調(diào)查顯示幾乎所有參與調(diào)查的醫(yī)生都知道HPV疫苗，39%的醫(yī)生不支持疫苗在發(fā)生性行為之前接種，大約五分之一的醫(yī)生認為只有那些性行為混亂的人群需要接種疫苗，五分之一的醫(yī)生認為談論HPV 疫苗是一個潛在的敏感話題［18］。荷蘭HPV 疫苗的低接種率充分說明了公眾及醫(yī)務工作者對疫苗知識的匱乏給疫苗推廣帶來的不利影響，國家通過招募保健人員來開展疫苗免疫計劃，少數(shù)地區(qū)1針劑量的接種率僅為31%。

發(fā)展中國家醫(yī)務工作者更需要思考如何提高HPV 疫苗的認知度和接受度。在欠發(fā)達地區(qū)，國家衛(wèi)生管理部門、醫(yī)務人員及社區(qū)工作者應該共同努力普及疾病和疫苗的健康知識。在疫苗應用的初期，多數(shù)臨床醫(yī)生和醫(yī)療保健人員對疫苗的了解不夠全面和詳盡，這在他們向公眾推薦疫苗接種的時候有直接負面影響。因此醫(yī)生需要不斷更新、充實自己的知識和信息，以更好地指導臨床工作。此外，政府及衛(wèi)生部門的主導性建議也能改變醫(yī)生們疫苗推廣的態(tài)度。

5 我國HPV 疫苗現(xiàn)狀

我國HPV 疫苗尚未上市，中國醫(yī)學科學院、北京大學人民醫(yī)院等單位正在對兩種HPV 疫苗進行臨床試驗。但關于公眾對于宮頸癌、HPV 疫苗等知識的認知度調(diào)查已經(jīng)展開。同其他國家一樣，疫苗的認知度存在較大的地區(qū)、城鄉(xiāng)差異，中國香港女性有9.8%比較了解HPV 疫苗，50%聽說過；而中國內(nèi)陸女性僅15%聽說過［25］。2011年國內(nèi)部分省會城市女性和醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，受訪女性中32.85%聽說過HPV，72.31%愿意自己接種HPV 疫苗，72.59%愿意讓其女兒接種疫苗；而醫(yī)護人員中89.62%知道HPV 感染是宮頸癌的必要因素，且69.22%了解宮頸癌是可以通過疫苗預防，69.77%愿意自己接種疫苗［26］。疾病與疫苗知識的普及是我國未來HPV 疫苗計劃的準備工作，醫(yī)務工作者在這其中發(fā)揮重要作用，人群的認知度及疫苗的價格也將成為疫苗推廣的挑戰(zhàn)。

英國每年都有近1000人死于宮頸癌，實施國家疫苗免疫計劃，將來可能讓超過700人免于宮頸癌引起的死亡［4］。英國已經(jīng)意識到這個計劃的巨大收益，所以將提高疫苗覆蓋率作為目標。但僅少數(shù)高收入國家付諸行動，有能力并且開展全面疫苗接種計劃，目前接種率不高的國家，應該重新審視之前方案的可行性。以學校為基礎非強制性的疫苗計劃取得了較高的覆蓋率，也值得將來實施疫苗推廣時借鑒。對家長、監(jiān)護人和青年人進行宮頸癌和HPV 疫苗相關知識教育是非常有必要的，知識普及的方法和重點應當考慮不同人群、種族，而且發(fā)展中國家更需要進行這樣的知識普及。同時醫(yī)生和保健人員在決定人群對疫苗的態(tài)度中最有影響力，并處于最佳指導地位，這也要求他們具備較完善的知識和信息。另外政府部門的統(tǒng)籌規(guī)劃和指導也很重要，這些經(jīng)驗和總結(jié)都將成為全世界包括我國宮頸癌疫苗引進并推廣的重要依據(jù)。目前更多大樣本、多層次的研究需要開展，以期了解掌握我國人群對疫苗的認知度及其影響因素，便于將來制定更加符合我國實際情況及需要的全民疫苗免疫計劃。

［1］Jemal A，Bray F，Center MM，et al.Global cancer statistics［J］.CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69－90.

［2］Seoud M，Tjalma WA，Ronsse V.Cervical adenocarcinoma：moving towards better prevention［J］.Vaccine，2011，29（49）：9148－9158.

［3］Bosch FX，Tsu V，Vorsters A，et al.Reframing cervical cancer prevention.Expanding the field towards prevention of human papillomavirus infections and related diseases［J］.Vaccine，2012，20（30）：1－11.

［4］Kohli M，F(xiàn)erko N，Martin A，et al.Estimating the longterm impact of a prophylactic human papillomavirus 16／18vaccine on the burden of cervical cancer in the UK［J］.Br J Cancer，2007，96（1）：143－150.

［5］Laz TH，Rahman M，Berenson AB.An update on human papillomavirus vaccine uptake among 11－17year old girls in the United States：National Health Interview Survey，2010［J］.Vaccine，2012，30（24）：3534－3540.

［6］Centers for Disease Control and Prevention.National and state vaccination coverage among adolescents aged 13 through 17years——United States，2010［J］.MMWR，2011，60（33）：1117－1723.

［7］Kessels SJ，Marshall HS，Watson M，et al.Factors associated with HPV vaccine uptake in teenage girls：a systematic review［J］.Vaccine，2012，30（24）：3546－3556.

［8］Limia A，Pachón I.Coverage of human papillomavirus vaccination during the first year of its introduction in Spain［J］.Euro Surveill，2011，16（21）：19873.

［9］Fagot JP，Boutrelle A，Ricordeau P，et al.HPV vaccination in France：uptake，costs and issues for the National Health Insurance［J］.Vaccine，2011，29（19）：3610－3616.

［10］Rondy M，van Lier A，van de Kassteele J，et al.Determinants for HPV vaccine uptake in the Netherlands：a multilevel study［J］.Vaccine，2010，28（9）：2070－2075.

［11］Dorleans F，Giambi C，Dematte L，et al.The current state of introduction of human papillomavirus vaccination into National immunisation schedules in Europe：first results of the Venice22010survey［J］.Euro Surveill，2010，15（47）：19730.

［12］Lamontagne DS，Barge S，Le NT，et al.Human papillomavirus vaccine delivery strategies that achieved high coverage in low－and middle－income countries［J］.Bull World Health Organ，2011，89（11）：821－830.

［13］Binagwaho A，Wagner CM，Gatera M，et al.Achieving high coverage in Rwanda′s National human papillomavirus vaccination programme［J］.Bull World Health Organ，2012，90（8）：623－628.

［14］Chan ZC，Chan TS，Ng KK，et al.A systematic review of literature about women′s knowledge and attitudes toward human papillomavirus（HPV）vaccination［J］.Public Health Nurs，2012，29（6）：481－489.

［15］Rosenthal SL，Weiss TW，Zimet GD，et al.Predictors of HPV vaccine uptake among women aged 19－26：importance of a physician′s recommendation［J］.Vaccine，2011，29（5）：890－895.

［16］Davis K，Dickman ED，F(xiàn)erris D，et al.Human papillomavirus vaccine acceptability among parents of 10－15－yearold adolescents［J］.Low Genit Tract Dis，2004，8（3）：188－194.

［17］Jaspers L，Budiningsih S，Wolterbeek R，et al.Parental acceptance of human papillomavirus（HPV）vaccination in Indonesia：a cross－sectional study［J］.Vaccine，2011，29（44）：7785－7793.

［18］Chow SN，Soon R，Park JS，et al.Knowledge，attitudes，and communication around human papillomavirus（HPV）vaccination amongst urban Asian mothers and physicians［J］.Vaccine，2010，28（22）：3809－3817.

［19］Remes P，Selestine V，Changalucha J，et al.A qualitative study of HPV vaccine acceptability among health work－ers，teachers，parents，female pupils，and religious leaders in northwest Tanzania［J］.Vaccine，2012，30（36）：5363－5367.

［20］Watson－Jones D，Tomlin K，Remes P，et al.Reasons for receiving or not receiving HPV vaccination in primary schoolgirls in Tanzania：a case control study［J］.PLoS ONE，2012，7（10）：45231.

［21］Basu P，Mittal S.Acceptability of human papillomavirus vaccine among the urban，affluent and educated parents of young girls residing in Kolkata，Eastern India［J］.J Obstet Gynaecol Res，2011，37（5）：393－401.

［22］Arrossi S，Maceira V，Paolino M，et al.Acceptability and uptake of HPV vaccine in rgentina before its inclusion in the immunization program：apopulation－based survey［J］.Vaccine，2012，30（14）：2467－2474.

［23］Vadaparampil ST，Kahn JA，Salmon D，et al.Missed clinical opportunities：provider recommendations for HPV vaccination for 11－12year old girls are limited［J］.Vaccine，2011，29（47）：8634－8641.

［24］Hopkins TG，Wood NJ，West RM，et al.UK health professionals′attitudes and knowledge regarding Human Papillomavirus（HPV）vaccination：a West Yorkshire Study［J］.J Paediatr Child Health，2009，45（11）：652－655.

［25］Qiao YL.Perspective of cervical cancer prevention and control in developing countries and areas［J］.Chin J Cancer，2010，29（1）：1－3.

［26］何美，趙方輝，洪穎，等.城市地區(qū)女性和醫(yī)護人員對HPV 及疫苗的認知調(diào)查［J］.中國腫瘤，2011，20（7）：483－488.