王芳（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心，重慶 400042）

老年髖部骨折是常見病，患者基礎(chǔ)疾病多，病情變化快，常常成為醫(yī)護(hù)工作的重心。在創(chuàng)傷外科的工作中，社會(huì)需求對(duì)現(xiàn)行醫(yī)護(hù)合作提出了新的挑戰(zhàn)。本科針對(duì)老年髖部骨折于2013年7月至2014年7月開展醫(yī)護(hù)一體化工作模式的探索，目標(biāo)是和諧醫(yī)護(hù)關(guān)系，提升勞動(dòng)效率，提高護(hù)士專業(yè)化水平，增加患者滿意度。取得一定效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年7月至2014年7月本科住院老年髖部骨折患者75例為觀察組，其中男42例，女33例，平均年齡72.3歲；糖尿病22例，高血壓42例，平均住院時(shí)間15d。選擇2012年6月至2013年6月本科住院的老年髖部骨折患者45例為對(duì)照組，其中男31例，女24例，平均年齡69.7歲；糖尿病13例，高血壓22例，平均住院時(shí)間19d。納入標(biāo)準(zhǔn)為行髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)，年齡大于60歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法兩組患者均積極控制基礎(chǔ)疾病，行髖部骨折內(nèi)固定手術(shù)，根據(jù)患者情況，嚴(yán)重患者轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療，病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回病房，預(yù)防并發(fā)癥，指導(dǎo)功能鍛煉及其他康復(fù)。對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理及觀察，觀察組采用醫(yī)護(hù)一體化模式管理，具體措施如下。

1.2.1 成立醫(yī)護(hù)一體化小組以患者為中心，成立醫(yī)護(hù)一體化小組，由科室主任及護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，治療組組長(zhǎng)（副教授及以上醫(yī)師）及護(hù)理組長(zhǎng)共同牽頭，住院患者所屬主治醫(yī)師，一線醫(yī)師及主管護(hù)士共同參加。

1.2.2 具體管理過程患者入院后由主治醫(yī)師評(píng)估患者情況，決定是否納入醫(yī)護(hù)一體化管理。住院后第2天護(hù)理電子晨交班，重點(diǎn)介紹納入醫(yī)護(hù)一體化患者的基本病情。醫(yī)護(hù)一體化小組護(hù)士參加醫(yī)生當(dāng)日電子交班，記錄該患者治療重點(diǎn)及注意事項(xiàng)。住院后第3天或術(shù)前護(hù)理組長(zhǎng)召集所屬小組成員集中討論患者病情，治療及護(hù)理重點(diǎn)，醫(yī)護(hù)小組一起進(jìn)行患者術(shù)前討論。部分術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，病房患者夜間由住院總及當(dāng)班護(hù)士重點(diǎn)夜查房?；颊咿D(zhuǎn)出ICU 或術(shù)后第2天護(hù)理小組集中討論。術(shù)后每周兩次不定期醫(yī)護(hù)一體化小組集中討論。周一護(hù)士長(zhǎng)晨交班時(shí)，評(píng)價(jià)醫(yī)護(hù)一體化患者治療情況，從護(hù)理角度指出醫(yī)生治療中的問題，由科室主任主持討論解決。周一科室主任對(duì)醫(yī)護(hù)一體化患者重點(diǎn)查房。周四病例討論，對(duì)每個(gè)醫(yī)護(hù)一體化患者進(jìn)行全科討論。周六晨交班，科室主任，護(hù)士長(zhǎng)及治療組組長(zhǎng)參加，針對(duì)醫(yī)護(hù)一體化患者護(hù)理中存在的問題進(jìn)行討論。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 醫(yī)護(hù)滿意度評(píng)估自制問卷調(diào)查醫(yī)生、護(hù)士對(duì)實(shí)行醫(yī)護(hù)一體化工作前后的滿意度。醫(yī)生問卷包括醫(yī)護(hù)配合，護(hù)士病情掌握，執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)患溝通，?？谱o(hù)理，技術(shù)水平，救治時(shí)效性等7個(gè)方面每項(xiàng)5分，共35分。護(hù)士問卷包括醫(yī)護(hù)配合，工作量，醫(yī)患溝通，醫(yī)囑合理度，醫(yī)生病情掌握，職業(yè)滿意度，專業(yè)技能掌握等7個(gè)方面每項(xiàng)5分，共35分。

1.3.2 患者療效評(píng)估對(duì)患者滿意度、住院時(shí)間，并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對(duì)比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)滿意度比較觀察組醫(yī)生滿意度為83.4%，護(hù)士滿意度為91.4%，均高于對(duì)照組的71.4%、68.6%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 治療效果比較觀察組患者治療滿意度為92.0%，平均住院時(shí)間為15d，均明顯優(yōu)于對(duì)照組的79.0%、19.2d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.0%，高于對(duì)照組的15.6%，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

醫(yī)護(hù)一體化作為一種新的治療理念，更符合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，目前逐漸在臨床中開展開來，不但可以提高患者滿意度，也有利于提高醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平［1］。劉燕等［2］認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化是指醫(yī)生和護(hù)士在平等自主、相互尊重和信任且具有一定專業(yè)知識(shí)與能力的前提下，通過開放的溝通和協(xié)調(diào)，共同決策、分擔(dān)責(zé)任，為患者提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的過程。陳靜等［3］認(rèn)為醫(yī)護(hù)一體化是醫(yī)生和護(hù)士之間的一種可靠的合作過程，醫(yī)護(hù)雙方都能認(rèn)可并接受各自的行為和責(zé)任范圍，能保護(hù)雙方的利益和有共同實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)，同時(shí)醫(yī)護(hù)之間有分工、有密切聯(lián)系和信息交換、相互協(xié)作、補(bǔ)充和促進(jìn)，而非單純的醫(yī)護(hù)共同工作。

醫(yī)護(hù)一體化的核心是加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，改變護(hù)士在醫(yī)療工作中單純的執(zhí)行者角色，實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)之間對(duì)患者信息的充分共享，共同決策，共同提高業(yè)務(wù)水平。在創(chuàng)傷外科病房，患者常常涉及多個(gè)部位損傷，多學(xué)科交叉且病情急、變化快，護(hù)理人員時(shí)常面臨專業(yè)知識(shí)不足，病情了解不夠，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，如果發(fā)現(xiàn)問題也難以處理。另一方面醫(yī)生手術(shù)任務(wù)繁重，常常不在病房，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，對(duì)患者的觀察倚重于護(hù)理人員，如果不能實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)信息充分交流，且提高護(hù)士在醫(yī)療決策中的參與度，那么危重患者的管理就存在很大風(fēng)險(xiǎn)，一旦不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化又意味著工作量的增加。

老年髖部骨折患者往往有較多的基礎(chǔ)疾病，如心肺功能減退，糖尿病等，其營(yíng)養(yǎng)狀況，翻身護(hù)理，大小便護(hù)理都存在很多困難［4－7］。而老年人心理生理方面的變化又造成溝通困難，常常出現(xiàn)感覺減退、褥瘡等病情變化不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，休息不好晝夜顛倒，因疼痛及活動(dòng)困難煩躁不安，慢性便秘腹脹影響進(jìn)食等問題［8－9］。這些訊息常常由醫(yī)護(hù)分別掌握，如果能及時(shí)溝通，及時(shí)配合處理，才能使小問題不影響整體治療，提高患者滿意度。在醫(yī)護(hù)一體化實(shí)踐中最大的困難在于如何使醫(yī)護(hù)溝通不增加醫(yī)護(hù)人員的工作量。其中最重要的是抓住加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流這個(gè)核心，而形式、時(shí)間由參與人員靈活掌握，有問題時(shí)及時(shí)交流，甚至可以是午餐時(shí)間。同時(shí)通過在晨交班，大查房，病例討論等日常醫(yī)療活動(dòng)中要求醫(yī)護(hù)一齊參加，從科室角度對(duì)醫(yī)護(hù)一體化患者的診療進(jìn)行指導(dǎo)及監(jiān)督。使用這些方法后發(fā)現(xiàn)，由于采用醫(yī)護(hù)一體化對(duì)患者病情變化及時(shí)處置，并不明顯增加工作量。

經(jīng)過觀察對(duì)比發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過醫(yī)護(hù)一體化后，醫(yī)護(hù)患三方的滿意度都明顯增加。醫(yī)護(hù)之間配合更加默契，醫(yī)護(hù)對(duì)病情的掌握情況，病情處理的?？苹?，特別是護(hù)士的專科護(hù)理水平，護(hù)士的職業(yè)滿意度都有明顯提高。在觀察組患者年齡較大的情況下，較之對(duì)照組其并發(fā)癥發(fā)生率沒有明顯增加，住院時(shí)間有所縮短。

綜上所述，醫(yī)護(hù)一體化對(duì)提高創(chuàng)傷外科病房醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)之間配合，提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平及職業(yè)滿意度方面有肯定的作用，其加強(qiáng)醫(yī)護(hù)交流，使護(hù)士更多參與醫(yī)療決策的核心思想可以進(jìn)一步用于臨床工作中。

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