(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科 北京 100053)

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率位居世界第3～4位[1]。據(jù)國(guó)際癌癥研究中心報(bào)道，2008年世界新發(fā)結(jié)直腸癌患者約120萬(wàn)，并且每年因癌癥死亡的760萬(wàn)例患者中腸癌患者占60萬(wàn)[2]。另?yè)?jù)報(bào)道，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率也在逐年升高[3、4]。由于該病初起時(shí)并無(wú)明顯癥狀體征，故其早期診斷率只有5%，多數(shù)患者在明確診斷時(shí)已處于中晚期，其中約20%～25%患者確診時(shí)已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，失去了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，這使得晚期結(jié)直腸癌患者的5年生存率小于10%[5～7]。合理的綜合性護(hù)理能夠明顯減輕晚期結(jié)直腸癌患者的痛苦與壓力、提高患者治療耐受性，進(jìn)而提高其生存率。所以，晚期結(jié)直腸癌患者的臨終關(guān)懷護(hù)理一直是醫(yī)護(hù)人員及患者家屬不可避免的問(wèn)題。

1 晚期結(jié)直腸癌患者護(hù)理過(guò)程中遇到的常見問(wèn)題

1.1 護(hù)理人員的熱情度不高 由于中國(guó)傳統(tǒng)文化對(duì)死亡諱莫忌深，這直接導(dǎo)致大多數(shù)護(hù)理人員在面對(duì)患者臨終時(shí)會(huì)變的焦慮、失落及恐懼，易產(chǎn)生抵觸逃避心理。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約46.38%的護(hù)士面對(duì)死亡時(shí)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒，腫瘤科護(hù)士由于感覺死亡話題沉重而不愿與患者及家屬談及死亡的占91.75%，這在一定程度上影響了臨終關(guān)懷的執(zhí)行，尤其不利于對(duì)患者及家屬心理護(hù)理的開展[8～10]。筆者認(rèn)為這種面對(duì)死亡的態(tài)度與我國(guó)臨終關(guān)懷教育的缺失密切相關(guān)。張杰等對(duì)全國(guó)135所醫(yī)學(xué)院、校進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，開展臨終期醫(yī)療教育的大學(xué)僅12所，其中將臨終期醫(yī)療教育作為必修課的僅7所[11]。Eisenberger NI等深入分析文化程度與死亡態(tài)度的關(guān)系，得出低文化程度者易逃避與死亡相關(guān)的話題，高文化程度者更傾向于接受死亡[12～14]。因此，面對(duì)腸癌晚期的護(hù)理不僅需要有良好的心理素質(zhì)、崇高的職業(yè)道德、精湛的護(hù)理技能、豐富的專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)樹立正確的生死觀、擁有靈活的應(yīng)對(duì)能力和心理護(hù)理能力[15]。

其次，由于我國(guó)護(hù)理編制欠合理，大多數(shù)護(hù)理人員以完成治療操作為中心，而且護(hù)理人員長(zhǎng)期處于超負(fù)荷的工作環(huán)境中，身心疲憊，不僅影響護(hù)理熱情，而且影響了護(hù)理的質(zhì)量[16～18]。美國(guó)衛(wèi)生人事部門發(fā)現(xiàn)，護(hù)士人力資源配置與醫(yī)院感染肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、休克、上消化道出血及住院天數(shù)密切相關(guān)，隨著注冊(cè)護(hù)士的增加，影響護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的發(fā)生率隨之降低[19]。因此，我們?cè)谝笞o(hù)士嚴(yán)格做好基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，也應(yīng)探究與腫瘤科護(hù)理相適應(yīng)的護(hù)理管理模式，完善我國(guó)護(hù)理編制，以提升護(hù)士的熱情度。

1.2 患者的基礎(chǔ)護(hù)理不重視 基礎(chǔ)護(hù)理作為護(hù)理工作的重要根基，其質(zhì)量的高低直接關(guān)系到患者治療的優(yōu)劣[20、21]。因此為晚期腸癌患者提供穩(wěn)固而堅(jiān)實(shí)地基礎(chǔ)護(hù)理，提供舒適救治環(huán)境、控制疼痛等不適癥狀、保證患者營(yíng)養(yǎng)對(duì)提高患者生活質(zhì)量具有重要意義。

1.3 心理護(hù)理不到位 腸癌患者經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期地治療，在身心均倍受煎熬的同時(shí)仍隨時(shí)可能面對(duì)死亡，故不可避免地會(huì)產(chǎn)生焦慮、抑郁、恐懼等消極悲觀情緒，如擔(dān)心自己將不久于人世、恐懼臨終病程的痛苦、擔(dān)心失去家人照顧及難以承受高額的治療費(fèi)用等，這使其在身體上、精神上都承受著極大的壓力。這種焦慮抑郁狀態(tài)不僅會(huì)對(duì)患者心理產(chǎn)生重大影響，而且也會(huì)明顯影響患者的生理健康，加速癌癥的進(jìn)程[22～24]。

1.4 患者家屬的護(hù)理被忽視 臨終患者家屬作為向患者提供基本社會(huì)支持的重要力量，其焦慮恐懼或積極樂(lè)觀等情緒將明顯影響患者，從而對(duì)患者的治療產(chǎn)生負(fù)面或正面的影響。由于臨終患者的家屬不僅要承擔(dān)大量的照護(hù)工作還要承受精神和經(jīng)濟(jì)上的巨大負(fù)擔(dān)，因此極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒[15]。Stenberg U等通過(guò)復(fù)習(xí)文獻(xiàn)指出癌癥患者家屬的經(jīng)歷和常見問(wèn)題有很多共同點(diǎn)，如對(duì)于心理健康、社會(huì)支持及信息的需要，護(hù)理情緒障礙等[25]。張秀霞等通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，癌癥患者家屬焦慮、抑郁等負(fù)性情緒得分均高于正常人，社會(huì)心理疾病發(fā)生率等于或大于癌癥患者，健康狀況不容樂(lè)觀[26]。因此臨床工作中不可忽視家屬這一重要的影響因素，在做好患者身心護(hù)理的同時(shí)也要關(guān)注家屬的身心問(wèn)題

2 護(hù)理方式轉(zhuǎn)變

2.1 加強(qiáng)臨終關(guān)懷系統(tǒng)培訓(xùn) 在歐美等一些發(fā)達(dá)國(guó)家已將臨終關(guān)懷課程納入醫(yī)護(hù)人員的學(xué)位培養(yǎng)中，從事臨終關(guān)懷的護(hù)士必須在接受嚴(yán)格系統(tǒng)的培訓(xùn)后，通過(guò)考試并獲得專科執(zhí)業(yè)資格證書后方可上崗，而我國(guó)目前尚未開展此項(xiàng)工作。Wong對(duì)中國(guó)香港大學(xué)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)學(xué)生面對(duì)死亡的態(tài)度并不理想，在接受了死亡教育課程后其態(tài)度得到顯著改善，因此Wong認(rèn)為死亡教育對(duì)死亡態(tài)度有正面且持續(xù)的影響[27]。因此，除了在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)臨終關(guān)懷課程之外，各級(jí)醫(yī)院還應(yīng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員采取多形式的死亡教育及臨終關(guān)懷教育，以使其更好地適應(yīng)臨終關(guān)懷服務(wù)的需求。

2.2 轉(zhuǎn)變護(hù)理心態(tài) 轉(zhuǎn)變護(hù)理人員心態(tài)的前提應(yīng)為提高護(hù)理人員地位。我們認(rèn)為平衡護(hù)理人員勞動(dòng)量與勞動(dòng)價(jià)值之間的關(guān)系，制定與護(hù)士勞動(dòng)價(jià)值相符合的基礎(chǔ)護(hù)理收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，提高分級(jí)護(hù)理收費(fèi)，使護(hù)理人員的勞動(dòng)得到尊重，從而使護(hù)理人員轉(zhuǎn)變護(hù)理心態(tài)。

第一，應(yīng)變被動(dòng)護(hù)理為主動(dòng)護(hù)理。護(hù)理人員要多站在患者角度思考問(wèn)題，變“要我做”為“我要做”，而且發(fā)揚(yáng)慎獨(dú)的工作作風(fēng)，無(wú)論何時(shí)工作態(tài)度都始終如一，為難以自理的患者做好頭面部、口腔、外陰等基本護(hù)理[28]。由于晚期腸癌患者各項(xiàng)生理機(jī)能退化以及疾病的消耗性、復(fù)雜性、猝死率高等特點(diǎn)，使得其成為醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理的高危人群，這要求醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者病情變化，及時(shí)做出相應(yīng)處理。據(jù)報(bào)道約33.8%的心力衰竭患者早期可表現(xiàn)為淡漠、倦怠、意識(shí)改變等不典型癥狀[29]，這要求護(hù)理人員應(yīng)以主動(dòng)護(hù)理的心態(tài)，細(xì)致認(rèn)真的護(hù)理臨終患者，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題處理問(wèn)題。

第二，應(yīng)提供多方位綜合護(hù)理。田麗華等認(rèn)為大部分護(hù)士由于欠缺行為醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、教育學(xué)、康復(fù)鍛煉、合理膳食、合理用藥和健康保健等方面的知識(shí)，致使其對(duì)整體護(hù)理理念理解不透徹，不能滿足患者對(duì)健康教育的需求，使患者對(duì)護(hù)士在健康宣教方面服務(wù)的滿意程度降低[30]。轉(zhuǎn)變護(hù)理理念后，醫(yī)護(hù)人員不僅要提高專業(yè)技能水平，夯實(shí)專業(yè)知識(shí)，還應(yīng)廣泛涉獵其他學(xué)科，以求更好地從多方面指導(dǎo)患者，從而減輕其痛苦。

第三，要主動(dòng)參與創(chuàng)新研究，完善護(hù)理體制。長(zhǎng)期以來(lái)由于護(hù)理工作的服務(wù)性和常規(guī)性較強(qiáng)，使其科學(xué)性遭到掩蓋，然而護(hù)理作為獨(dú)立的學(xué)科，護(hù)理工作者應(yīng)以職業(yè)的敏感性去探究護(hù)理工作中的科學(xué)內(nèi)涵。護(hù)理人員可以從不同角度去思考，在日常工作中探究應(yīng)用性及護(hù)理模式研究，從基礎(chǔ)護(hù)理操作中不斷尋求更簡(jiǎn)便、更省力的護(hù)理方法，對(duì)護(hù)理操作流程、程序進(jìn)行創(chuàng)新完善和修改，使護(hù)理工作更流暢，減輕護(hù)理負(fù)擔(dān)，提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 提供舒適環(huán)境，做好基礎(chǔ)護(hù)理

2.3.1 應(yīng)滿足臨終患者身體舒適需求 Marin認(rèn)為“舒適是所有癌癥病人的主要需求”[31]。我們應(yīng)盡量為患者提供一個(gè)清潔、安靜、溫度適宜的病房環(huán)境，并協(xié)助患者采取舒適的體位，盡可能減少其身體上出現(xiàn)的失眠、喘憋、疼痛、惡心及嘔吐等的多種不適癥狀，從而保證患者的良好睡眠，使其盡可能處于一個(gè)舒適的狀態(tài)中。人造肛門作為腸癌患者舒適缺失的最大誘因，我們應(yīng)注重造瘺口護(hù)理。①應(yīng)依據(jù)患者情況及造瘺口大小選擇合適的造口袋，并且注意治療護(hù)理集中進(jìn)行，以保護(hù)患者隱私。②應(yīng)積極處理造瘺口狹窄、造瘺口周圍感染、糞便嵌塞、腸管脫出等并發(fā)癥[32]。

2.3.2 應(yīng)控制和減輕各種不適癥狀 據(jù)報(bào)道，約64%的晚期癌癥患者會(huì)經(jīng)歷中至重度疼痛，在生命的最終階段重度疼痛發(fā)生率更會(huì)高達(dá)89～90%[33, 34]。而且疼痛作為繼呼吸、心率、體溫、血壓之后已被列為第五大生命體征[35]。目前臨床多采用WHO建議的三階梯止痛方案，由于個(gè)體對(duì)止痛藥的敏感度差異大，現(xiàn)普遍認(rèn)為能控制病人疼痛的劑量即為正確的劑量。并且給藥途徑選擇應(yīng)依據(jù)患者的實(shí)際情況，口服給藥作為操作方便、不良反應(yīng)小的給藥途徑最易被患者接受，若不能口服者可采用經(jīng)透皮貼、直腸、靜脈泵或肌注給藥等。此外，長(zhǎng)期應(yīng)用止痛藥物易產(chǎn)生便秘、嗜睡、惡心、嘔吐、呼吸抑制、藥物依賴等不良反應(yīng)，應(yīng)密切關(guān)注并給予相應(yīng)處理。也可適當(dāng)應(yīng)用某些非藥物療法控制疼痛，如松弛術(shù)、音樂(lè)療法、催眠意向療法、針刺療法和神經(jīng)阻滯等。

2.3.3 應(yīng)注重患者營(yíng)養(yǎng)支持 據(jù)統(tǒng)計(jì)，癌癥患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%[36]，腸癌晚期患者惡病質(zhì)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，常見原因包括：①腫瘤生長(zhǎng)易導(dǎo)致消化道梗阻及出血，致使腹脹、進(jìn)食困難及貧血；②腫瘤代謝產(chǎn)生的各種代謝產(chǎn)物(如腫瘤壞死因子、γ-干擾素等)可引起厭食及機(jī)體代謝異常；③放化療及手術(shù)等治療方式易導(dǎo)致厭食、異味感、惡心嘔吐等；④患者焦慮、恐怖等負(fù)面情緒易致使食欲下降[37]。隨著臨床營(yíng)養(yǎng)支持的深入研究與進(jìn)展，對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)支持的要求也從單純提供熱能、維持機(jī)體的氮平衡，發(fā)展到要維持細(xì)胞的代謝，保持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能正常，進(jìn)而調(diào)控免疫、內(nèi)分泌等功能及促進(jìn)組織修復(fù)等。若患者胃腸功能尚可，應(yīng)首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，對(duì)難以進(jìn)食者可行外周中心靜脈置管或深靜脈置管，以保證病人深靜脈營(yíng)養(yǎng)。

2.4 重視患者及家屬的心理護(hù)理

美國(guó)Kubier Ross醫(yī)學(xué)博士對(duì)400例臨終患者進(jìn)行觀察研究，指出臨終患者的心理過(guò)程通常經(jīng)歷否認(rèn)期、憤怒期、協(xié)議期、憂郁期、接受期個(gè)心理階段，并且由于患者的年齡、性別、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、文化程度、政治地位、宗教信仰和人生經(jīng)歷等不同而有明顯的差異[38]。國(guó)內(nèi)研究表明，中國(guó)癌癥患者憤怒期不明顯。在否認(rèn)期前有一個(gè)明顯的回避期，或以回避期代替憤怒期，回避期是指患者家屬及其醫(yī)務(wù)人員均知道真實(shí)病情，但互相隱瞞，故意回避的階段。但較多研究表明，告知患者癌癥診斷不但對(duì)患者有積極的作用，而且能減輕醫(yī)護(hù)人員及家屬的負(fù)擔(dān)[39]。

直腸癌患者行Miles手術(shù)后一般心理上難以接受現(xiàn)實(shí)，患者不僅要對(duì)抗癌癥折磨，還要妥協(xié)接受人工肛門，所以他們會(huì)長(zhǎng)時(shí)間感受焦慮、恐懼和無(wú)助等不良情緒。面對(duì)這些患者首要的為傾聽，傾聽患者身體及心理的不適感受，讓患者感覺到溫暖以減輕恐懼感受；其次要尊重臨終患者的選擇，不僅要尊重患者對(duì)自己治療方案的選擇，也要尊重其死亡方式、死亡地點(diǎn)的選擇，但要注意引導(dǎo)他們避免激進(jìn)的選擇；另外醫(yī)護(hù)人員可為患者提供恰當(dāng)?shù)男睦碇С峙c咨詢，幫助臨終患者尋找有效的情感支持，鼓勵(lì)家屬借助身體語(yǔ)言與患者進(jìn)行情感交流，尤其對(duì)于低收入的臨終患者，家屬要不離不棄；同時(shí)，還應(yīng)重視晚期腸癌患者及家屬的死亡教育，在綜合考慮患者的病史、文化程度、性格及其承受能力的基礎(chǔ)上，最終幫助他們建立成熟智慧的生死觀，提高臨終期的生存質(zhì)量減輕對(duì)死亡的恐懼感和不安情緒；最后，我們?cè)跒榕R終患者實(shí)施心理護(hù)理同時(shí)，也應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行心理輔導(dǎo)，患者去世前后，對(duì)親屬提供情感上的支持。

患者離世后對(duì)其尸體進(jìn)行料理，使其干凈、整潔，并尊重患者的宗教信仰，讓患者有尊嚴(yán)的離開人間，同時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)對(duì)其親屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，減輕悲痛，并協(xié)助家屬做好死者的殯葬事宜[40]。

3 臨終關(guān)懷的原則

臨終關(guān)懷(Hospice Care)是以減少患者痛苦及引起痛苦的各種癥狀、增加舒適度、提高患者的生命質(zhì)量為宗旨，同時(shí)兼顧患者及其家屬心理需求，并為其提供精神支持[41]。其中“Hospice”一詞最初是指設(shè)立于修道院附近為朝圣者和旅行者提供中途休息和獲得給養(yǎng)的場(chǎng)所，隨著英國(guó)的Cicely Saunders博士于1967年創(chuàng)辦世界第一所臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)——ST. Christopher’s Hospice，臨終關(guān)懷服務(wù)實(shí)踐和理論研究也隨之在歐美等許多國(guó)家和地區(qū)陸續(xù)開展。Beth A.Vimig等人的研究，1996年美國(guó)因癌癥而死亡的病人中，接受臨終關(guān)懷服務(wù)的比例已經(jīng)達(dá)到43.4%[42]。

隨著傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代的生物心理社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，結(jié)合筆者多年工作臨床實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌晚期患者的臨終關(guān)懷原則應(yīng)包括：(1)舒緩護(hù)理原則，即對(duì)晚期結(jié)直腸癌患者的護(hù)理應(yīng)以"減輕痛苦、提高生存質(zhì)量"為主要目標(biāo)，延長(zhǎng)患者生命可略居其次；(2)全方位護(hù)理原則，即不僅注重患者的基礎(chǔ)護(hù)理，還應(yīng)注重其心理護(hù)理，以及患者家屬的護(hù)理，最終達(dá)到改善患者心態(tài)，幫助患者及其家屬樹立適當(dāng)?shù)纳烙^、苦樂(lè)觀等；(3)人道主義原則，即尊重他們“做人”的權(quán)利與尊嚴(yán)，醫(yī)護(hù)人員不僅要尊重他們選擇舒適生存的權(quán)利，也應(yīng)尊重其選擇死亡時(shí)安樂(lè)狀態(tài)的權(quán)利，并且尊重患者的信仰及宗教，離世后嚴(yán)肅認(rèn)真地做好尸體料理，使其能舒適、安詳、有尊嚴(yán)地走完人生最后的旅程[43]。

總之，臨終關(guān)懷護(hù)理不同于一般的醫(yī)療服務(wù)，其對(duì)腫瘤科的醫(yī)護(hù)人員心理承受和社會(huì)道德感有著更高的要求。醫(yī)護(hù)人員自主應(yīng)樹立正確的臨終關(guān)懷護(hù)理觀，嚴(yán)格把握臨終關(guān)懷原則，主動(dòng)為腸癌晚期患者提供無(wú)微不至的關(guān)懷，讓其在生命的最后階段滿意地達(dá)到生命終點(diǎn)。

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