周坤林 苗乃棣

(蘇州市相城區(qū)第二人民醫(yī)院 普外科 江蘇蘇州 215100)

1998年意大利學(xué)者Longo首先報(bào)道了運(yùn)用吻合器治療環(huán)狀混合痔的新技術(shù)PPH手術(shù)，2000年以后中國國內(nèi)各地相繼開展[1]，近年來，許多基層醫(yī)院也逐漸開展PPH術(shù)。我院2012年9月至2013年12月行PPH術(shù)85例，出現(xiàn)并發(fā)癥45例，現(xiàn)就其原因及防治情況報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者85例，女52例，男33例，年齡21～77歲，平均44.5歲，病程1個(gè)月余至30年，合并高血壓病24例，均為中重度混合痔，并接受PPH手術(shù)。手術(shù)時(shí)間25～50 min，平均32 min。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前兩日起進(jìn)半流質(zhì)飲食，手術(shù)前1日晚及術(shù)晨行肥皂水清潔灌腸，術(shù)前0.5h靜滴抗生素，術(shù)前0.5 h肌注苯巴比妥、阿托品及肌注注射用血凝酶2U。

1.2.2 材料 采用蘇州天臣醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用管型痔吻合器(33mm)、肛門擴(kuò)張器、肛門鏡、縫扎器及掛線器。

1.2.3 麻醉 采用腰麻或腰硬聯(lián)合麻醉。

1.2.4 手術(shù)步驟 麻醉生效后，取左側(cè)臥位，消毒鋪巾。逐漸擴(kuò)肛至4指，置入肛門擴(kuò)張器，取出內(nèi)栓，使透明肛門鏡內(nèi)緣平齒狀線，并予以固定。在齒線上2.5～3.5 cm以2個(gè)“0”可吸收線，借助縫扎器，于截石位3點(diǎn)處進(jìn)針，縫合直腸下段黏膜下層一圈，約6～7針。均于出針點(diǎn)進(jìn)針，保持在同一平面。于截石位9點(diǎn)處縫一4號(hào)絲線作牽引用。對(duì)于嚴(yán)重脫垂的混合痔，可選擇在齒線上4 cm及3 cm行雙荷包縫合。將吻合器抵釘座置入荷包線上方，結(jié)扎荷包線，以掛線器于兩側(cè)孔引出荷包線及牽引線，牽引縫線，緩慢旋緊吻合器，使指針達(dá)視窗底部。如為已婚女性患者常規(guī)檢查陰道后壁是否完整，確認(rèn)無誤后，擊發(fā)吻合器，保持擊發(fā)狀態(tài)>30 s，緩慢退出吻合器。檢查吻合器內(nèi)切割組織是否完整。查看吻合口如有出血，以3個(gè)“0”可吸收線“8’字縫扎出血點(diǎn)，取出透明環(huán)，檢查吻合后的上提效果，如有外痔殘留，小的以電刀切除，稍大的加以外剝內(nèi)扎術(shù)[2]。于吻合口及肛緣手術(shù)創(chuàng)面上噴撒血凝酶粉，以亞甲藍(lán)加利多卡因混合液(濃度1：4)于肛周皮下注射，術(shù)畢肛管內(nèi)置入凡士林紗條，以塔形紗布包扎肛門口。

1.3 結(jié)果

術(shù)后38例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率44.71%。其中，術(shù)后尿潴留8例(9.41%)，行導(dǎo)尿處理。術(shù)后出血3例(3.53%)，經(jīng)采取有效止血措施后，出血停止。術(shù)后肛門疼痛19例(22.35%)，輕度予以口服非甾體類抗炎藥，中度疼痛予以肌注曲馬多或嗎啡后均可緩解。術(shù)后肛門墜脹感3例(3.53%)，檢查發(fā)現(xiàn)吻合口水腫，予以口服地奧司明、肛塞消炎止痛栓及靜滴甘露醇+地塞米松后癥狀緩解。術(shù)后肛門狹窄2例(2.35%)，經(jīng)擴(kuò)肛后緩解。術(shù)后糞嵌塞3例(3.53%)，經(jīng)石臘油灌腸，指檢引導(dǎo)下排便。無感染及直腸陰道瘺，目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

2 討 論

2.1 術(shù)后肛門疼痛 本組共有26例患者術(shù)后肛門疼痛，分析原因如下：①荷包縫合位置過低，離齒線太近，②“8”縫合止血時(shí)縫及齒狀線，軀體性感覺神經(jīng)纖維受刺激；③發(fā)生于因外痔殘留而行外剝內(nèi)扎術(shù)的患者；④術(shù)后吻合釘脫落不全及擴(kuò)肛時(shí)動(dòng)作粗暴也會(huì)引起術(shù)后肛門疼痛?；颊叩奶弁炊及l(fā)生于麻醉作用消失后至亞甲藍(lán)發(fā)揮作用前。根據(jù)以上原因，筆者總結(jié)防治經(jīng)驗(yàn)為：擴(kuò)肛時(shí)動(dòng)作輕柔，循序漸進(jìn)，避免損傷；荷包縫合及“8”字縫合止血時(shí)不要離齒線太近；有吻合釘脫落不全的，在肛鏡輔助直視下以電刀摘除；對(duì)于外痔，只需處理明顯較大者，因PPH術(shù)已處理了混合痔的主要問題；術(shù)中常規(guī)肛周皮下注射亞甲藍(lán)及利多卡因混合液，亞甲藍(lán)對(duì)局部感覺神經(jīng)纖維有較強(qiáng)的親和性，可逆性地?fù)p害神經(jīng)髓質(zhì)，2～3周后損傷的神經(jīng)逐漸修復(fù)，此時(shí)創(chuàng)面已接近愈合，所以止痛效果較為理想[3]。如發(fā)揮作用前已有疼痛，則及時(shí)予以鎮(zhèn)痛。

3.2 術(shù)后出血 本組共有3例術(shù)后出血患者，術(shù)前均無凝血功能障礙，分別為術(shù)后第3 d、第6 d及第8 d出血，出血量分別為5 mL、50 mL及600 mL。以口服止血藥、填塞及縫扎等方法止血。我們分析術(shù)后出血的原因?yàn)椋何呛峡诟腥?；術(shù)后大便干硬，用力排便撕裂吻合口；荷包縫合過淺、過低；行雙荷包縫合間隔太遠(yuǎn)等。后期我們采取了多種方法，預(yù)防術(shù)后出血的發(fā)生：①術(shù)前檢查凝血功能，術(shù)前0.5 h肌注注射用血凝酶。②荷包縫合不能離齒線太近，因此處有痔核，血管豐富，容易出血；縫合在黏膜下層進(jìn)行時(shí)，要求盡量深些，以靠近肌層為佳，盡可能的縫扎掉黏膜下層的血管，有利于止血及術(shù)后痔的萎縮。③雙荷包縫合時(shí)避免間隔太遠(yuǎn)，以防術(shù)后吻合口張力大，在外力作用下產(chǎn)生出血。④術(shù)中吻合器擊發(fā)要到位，擊發(fā)后要保持擊發(fā)狀態(tài)30 s以上。⑤吻合口及肛緣手術(shù)創(chuàng)面噴撒血凝酶粉。⑥術(shù)畢自制凡士林紗條，外包明膠海綿塞入肛管內(nèi)，壓迫超過6 h。⑦術(shù)后通過飲食及藥物控制，保持大便松軟，避免大便干結(jié)。⑧術(shù)后第5日始口服止血藥3～4 d，因術(shù)后1周鈦釘、結(jié)扎線及壞死組織開始脫落，此時(shí)發(fā)生繼發(fā)性出血可能性大。

3.3 術(shù)后肛門墜脹感 對(duì)發(fā)生肛門墜脹的3例患者，進(jìn)行肛檢，均有不同程度的吻合口水腫。分析術(shù)后肛門墜脹及吻合口水腫的原因有：吻合口處有血腫形成；術(shù)中“8”字縫扎止血時(shí)，縫針跨度過大，縫合組織過多；部分患者對(duì)脫垂痔核上提入肛管內(nèi)局部結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，感覺不適應(yīng)。針對(duì)以上原因，我們采取的防治措施為：荷包縫合避免距離齒線太近，術(shù)中“8”字縫扎止血時(shí)，避免跨度太大；縫合過程中如遇出血，要及時(shí)壓迫，防止血腫形成，避免反復(fù)進(jìn)出針，減少血腫的發(fā)生，有血腫形成時(shí)，要適度擠壓，盡可能使血腫縮小。如發(fā)生肛門墜脹，檢查有吻合口水腫，予以口服地奧司明，肛塞消炎痛栓，靜滴甘露醇加地塞米松，癥狀也可很快緩解[4]。

3.4 術(shù)后潴儲(chǔ)留 分析原因如下：麻醉效果未消失，膀胱充盈過快，此為最主要原因；中老年男性患者前列腺肥大；不習(xí)慣于床上排尿；術(shù)后肛門部疼痛，尿道括約肌不能充分松弛。根據(jù)以上原因，我們進(jìn)行了一些改進(jìn)措施：有前列腺肥大病人，術(shù)前不肌注阿托品，并予以前列腺增生的藥物；麻醉效果消失前，如病人生命體征平穩(wěn)，均減慢補(bǔ)液速度，防止膀胱過快充盈；肛門切口疼痛者及時(shí)予以鎮(zhèn)痛，防止疼痛對(duì)排尿產(chǎn)生影響；對(duì)于不習(xí)慣于床上排尿者，可讓患者取舒適體位，予以熱敷、按摩下腹部，聽流水聲等方法，條件允許，可去衛(wèi)生間排尿，如無效，予以導(dǎo)尿。

3.5術(shù)后肛門狹窄 可能與以下原因有關(guān)：術(shù)后長(zhǎng)期排稀便，無成形大便的支撐與擴(kuò)肛作用；鈦釘殘留刺激或吻合口慢性炎癥引起吻合口瘢痕增生，特別多發(fā)于瘢痕體質(zhì)患者。本組發(fā)生2例，經(jīng)擴(kuò)肛治療后緩解。筆者認(rèn)為荷包縫合在黏膜下層盡量深些，貼近肌層；術(shù)后不要過分控制飲食，術(shù)后第1d可進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)后第2 d進(jìn)軟食，術(shù)后第3 d即開始正常普食，以藥物協(xié)助控制大便呈松軟成形狀態(tài)，以達(dá)到擴(kuò)肛的目的；術(shù)后3周后，囑患者復(fù)診，常規(guī)進(jìn)行肛檢。如有肛門口狹窄，不能順利通過食指，即予以擴(kuò)肛處理。如發(fā)現(xiàn)吻合口有鈦釘殘留，可于肛鏡下以電刀摘除；術(shù)后常規(guī)使用抗生素3～5 d，防止吻合口炎癥，引起肉芽組織過度增生。

3.6 直腸陰道瘺 形成原因主要為行荷包縫合時(shí)過深，特別是直腸前壁，吻合器擊發(fā)前未檢查陰道后壁是否完整。我們行PPH手術(shù)時(shí)，以上兩點(diǎn)均嚴(yán)格執(zhí)行，本組病例無直腸陰道瘺發(fā)生。

3.7 吻合口感染 與以下因素有關(guān)：術(shù)前肛門部已有感染，未完全控制；荷包縫合深度未準(zhǔn)確把握，切除到肌層，組織損傷加重；術(shù)中消毒不嚴(yán)格；縫扎止血時(shí)使用絲線，且縫合組織過多，產(chǎn)生較多壞死組織；術(shù)后預(yù)防感染不充分；吻合口處形成血腫。根據(jù)以上原因，我們采取了相關(guān)措施：①做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格腸道準(zhǔn)備。有肛門部感染的患者，一定要等感染完全控制后，再進(jìn)行手術(shù)。②荷包縫合均在黏膜下層進(jìn)行。③術(shù)中以碘伏消毒液反復(fù)消毒。④術(shù)前半小時(shí)靜滴抗生素，術(shù)后繼續(xù)靜滴抗生素3天，復(fù)查血常規(guī)正常，體溫正常停用抗生素。⑤術(shù)中均使用可吸收縫線縫扎止血。⑥術(shù)中充分止血，術(shù)后使用止血藥物，防止血腫形成。我院未發(fā)生吻合口感染病例。

3.8 術(shù)后痔復(fù)發(fā) 痔復(fù)發(fā)的因素有：吻合口位置太高，懸吊作用不明顯；荷包縫合過淺，未阻斷黏膜下層血管；慢性便秘患者，術(shù)后大便干結(jié)，長(zhǎng)期便秘導(dǎo)致痔復(fù)發(fā)；患者術(shù)后生活方式不良，長(zhǎng)期坐立，如廁時(shí)間過長(zhǎng)或常進(jìn)麻辣、刺激性飲食。筆者的經(jīng)驗(yàn)是：荷包縫合于齒線上3 cm左右進(jìn)行，且位于黏膜下層，接近肌層，阻斷黏膜下層血管；術(shù)后囑患者多進(jìn)食蔬菜、水果及高纖維素飲食，忌麻辣、刺激性食物，慢性便秘患者，服用麻仁丸等緩瀉劑，使大便松軟。本組目前未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例，遠(yuǎn)期情況還有待臨床進(jìn)一步觀察。

3.9 術(shù)后糞嵌塞 是指術(shù)后出現(xiàn)便秘、肛門墜脹及下腹脹。多發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床的患者或因肛門部有切口，懼怕排便后造成出血及感染，精神過度緊張、焦慮的患者，此時(shí)患者交感神經(jīng)興奮，自主神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致規(guī)律性的排便活動(dòng)受抑制[5]。筆者認(rèn)為還有一個(gè)重要原因?yàn)閬喖姿{(lán)注射后肛管、肛乳頭末梢神經(jīng)感覺下降，使排便反射受抑制。本組病例直腸指檢均觸及干結(jié)大便，首個(gè)病例先行灌腸及口服瀉藥均失敗，后來囑患者取臀部抬高位，以導(dǎo)尿管向肛管內(nèi)緩慢注入石蠟油，5～10 min后取下蹲位手指掏便，并引導(dǎo)患者自行排便。采用此法，后兩例也獲得成功。術(shù)后指導(dǎo)患者經(jīng)?；顒?dòng)，避免長(zhǎng)期臥床，多食富含纖維素的蔬菜、水果，多飲水，養(yǎng)成規(guī)律的排便習(xí)慣，可避免術(shù)后糞嵌塞的發(fā)生。

PPH手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快，肛門部無創(chuàng)面，護(hù)理簡(jiǎn)單，且保留了患者肛門的精細(xì)排便功能。如在圍手術(shù)期，嚴(yán)加注意，避免以上并發(fā)癥的發(fā)生,PPH手術(shù)作為一種微創(chuàng)痔外科手術(shù)，將更能為廣大痔病患者所接受。

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范(普通外科分冊(cè))[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2007：01：131.

[3] 蔡敬澤，吳賢，傅林平.亞甲藍(lán)切緣封閉在環(huán)狀混合痔手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國肛腸病雜志，2011,31(12)：43-45.

[4] 孫巍，孫志勇，王祥惠.PPH術(shù)后肛門墜脹的原因及處理[J].Chin J Coloproctol ,2010, 9：26-28.

[5] 翟金榮，陳云生，李梅琴等.老年人糞嵌塞52例臨床分析[J].結(jié)直腸肛門外科，2013,19(2)：87-89.