段宏巖 劉連成

（北京市肛腸醫(yī)院 北京 100032）

骶尾部藏毛疾?。⊿acrococcygeal pilonidal disease，SPD）是原發(fā)于臀溝中線并向上蔓延的骶尾部慢性皮下感染，常反復(fù)破潰而形成竇道即藏毛竇（Pilonidal sinus，PS）［1］。此病為一種少見疾病，多在青春期至40歲發(fā)病，男性發(fā)病率高于女性，而且肥胖和毛發(fā)濃密者易發(fā)。地中海地區(qū)和海灣地區(qū)發(fā)病率高，研究成果國際領(lǐng)先［2～5］。整塊切除手術(shù)是主要治療手段。國內(nèi)發(fā)病率近年呈上升趨勢(shì)，但國內(nèi)同行對(duì)此病的研究較少，認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致術(shù)后此病有較高的復(fù)發(fā)率。我們學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗(yàn)并加以改良，在開展改良Limberg、Dufourmentel菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛疾病的同時(shí)［6］，開展了改良臀溝抬高術(shù)（cleft lift procedure）治療骶尾部藏毛疾病的臨床研究，取得了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2011年6月至2013年12月我科共采用改良臀溝抬高術(shù)治療骶尾部藏毛疾病患者42例，均為非急性發(fā)作者。其中男性34例，女性8例?；颊吣挲g17～38歲（平均23.5歲）。病程1～6年（平均23月）。42例患者中27例在本次治療之前未接受過手術(shù)治療，15例為復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)者平均每人接受過2次手術(shù)，最多l(xiāng)例曾在外院行4次手術(shù)。術(shù)前均行骶尾部MRI確定病變范圍及深度，同時(shí)除外骶尾骨、脊髓疾病。

1.2 手術(shù)方法 改良臀溝抬高術(shù)，參考Karydakis與Bascom II型手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：包括術(shù)前臀溝、骶尾部手術(shù)區(qū)備皮，設(shè)計(jì)、標(biāo)記切除區(qū)與皮瓣區(qū)。采用腰硬聯(lián)合麻醉，取折刀臥位，兩腿輕微外展，臀溝用膠帶左右分開。

手術(shù)方法：按照術(shù)前標(biāo)記完整切除包括竇道在內(nèi)的所有受累組織及臀溝中線所有小凹陷（PITS），直到骶骨骨膜外層深筋膜（與臀大肌筋膜相延續(xù)），電灼止血。按照預(yù)設(shè)計(jì)標(biāo)記線，一側(cè)切除皮膚，對(duì)側(cè)游離皮瓣。逐層縫合切口，皮下2-0polysorb線縫合，皮膚用1號(hào)絲線或2-0polysorb線縫合。放置引流34例，未放置引流8例。術(shù)后可見縫合口明顯偏離中線約1cm，且臀溝明顯變淺、抬高。切除標(biāo)本送病理檢查。術(shù)后要求患者側(cè)臥或俯臥位休息1周，以減少骶尾區(qū)摩擦及壓迫。

術(shù)后處理：術(shù)后廣譜抗生素預(yù)防感染3d，口服NSAIDs鎮(zhèn)痛，不常規(guī)使用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。引流量每日少于5mL時(shí)拔除引流管。一般為術(shù)后第2～3d拔除。術(shù)后12～14d拆線。出院后第1個(gè)月每周復(fù)查，觀察創(chuàng)口恢復(fù)情況。一年內(nèi)至少每個(gè)月隨訪1次，指導(dǎo)患者脫毛，從臀溝、骶尾部直到后背中部，并保持該部位清潔。術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免騎車及久坐，收集的數(shù)據(jù)包括年齡，性別，手術(shù)時(shí)間，術(shù)中失血量，傷口愈合時(shí)間，傷口感染、裂開等。隨訪結(jié)束后對(duì)復(fù)發(fā)進(jìn)行評(píng)估。

1.3 結(jié)果 42例患者1例術(shù)后第6d出現(xiàn)皮下積液感染，經(jīng)切開引流后緩解，創(chuàng)口延期愈合，住院31 d。5例皮瓣尾側(cè)因扭轉(zhuǎn)張力，臀溝處裂開，經(jīng)換藥引流后緩解，創(chuàng)口延期愈合，平均住院20d。3例部分創(chuàng)口橋型愈合，經(jīng)引流、換藥后延期愈合，平均住院時(shí)間21d。其他病例一期愈合，平均住院時(shí)間l5 d（10～17d），隨訪1年，隨訪期間無復(fù)發(fā)。

2 討 論

1833年Herbert Mayo首先描述了尾骨區(qū)皮下含毛的囊腫性疾?。?］，1880年Hodges將其正式命名為藏毛竇（Pilonidal sinus，PS）［7］?？紤]藏毛竇的發(fā)病過程，國外目前更多采用藏毛疾病（Pilonidal deisease，PD）一名。目前PS或PD屬后天獲得性疾病已屬定論［8］。關(guān)于毛發(fā)進(jìn)入臀溝皮下的過程，Karydakis認(rèn)為［9］：松散、脫落的毛發(fā)、由于深臀溝造成的負(fù)壓吸力和臀中線皮膚的易損性，脫落毛發(fā)以類似鑿子樣刺入臀溝皮下，從而形成藏毛疾病。Bascom認(rèn)為［8］：臀溝處毛囊擴(kuò)大后，毛發(fā)由原位毛囊經(jīng)臀溝處的負(fù)壓吸入，擴(kuò)大后的毛囊即稱為PIT。目前國外更傾向Bascom的理論。

藏毛疾病最常見的部位是骶尾部，好發(fā)于18～30歲的男性，臀溝深、多毛、衛(wèi)生條件差的患者發(fā)病率高。本組病例42例中有33例均為臀溝深、毛發(fā)厚重者，其余9例雖毛發(fā)少，但臀溝較深。術(shù)后標(biāo)本中40例肉眼檢出毛發(fā)，包括1例女性。

藏毛疾病的理想手術(shù)盡可能簡(jiǎn)單，疼痛輕，住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低。藏毛疾病的規(guī)范手術(shù)是通過手術(shù)切除藏毛疾病全部竇道及所有臀溝中線PITS，并使臀溝中線處不留手術(shù)切口、抬高臀溝，減少毛發(fā)的刺入和臀溝負(fù)壓的形成。自2010年開始我們采用改良菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)（包括limberg和dufourmentel皮瓣）治療骶尾部藏毛疾病，取得良好的效果。對(duì)于一些細(xì)長(zhǎng)病灶患者，我們認(rèn)為采用菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)可能會(huì)造成較大損傷，于是在參考Karydakis與Bascom II型手術(shù)的基礎(chǔ)上，我們采用了改良的臀溝抬高術(shù)治療骶尾部藏毛疾病。Karydakis手術(shù)方法沒有規(guī)范術(shù)式，且創(chuàng)口基底縫合較深，往往累及骨膜，會(huì)導(dǎo)致患者劇痛。Bascom II手術(shù)對(duì)皮瓣的游離過薄，會(huì)導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)不良，且未對(duì)皮瓣下死腔進(jìn)行處理，有術(shù)后局部積液的可能。我們采用游離5～7mm厚、0.5～1cm寬的皮瓣，與對(duì)側(cè)剝離后的組織對(duì)和，縫合時(shí)皮瓣下死腔同時(shí)閉死，這樣既保證了皮瓣的血運(yùn)又消除了皮瓣下死腔。如果病灶小、術(shù)中出血少，可以不放引流。對(duì)于較大病灶者、復(fù)發(fā)者，我們一般常規(guī)放置引流，術(shù)后2～3 d拔出。

因要保證避免中線縫合，臀溝處組織因與尾骨聯(lián)系致密，即使游離了充足無張力皮瓣，因病人的活動(dòng)，往往會(huì)在縫合口尾側(cè)形成扭轉(zhuǎn)張力，造成縫合口尾側(cè)裂開，一般經(jīng)引流換藥均會(huì)較快愈合?？p合口尾側(cè)裂開如果發(fā)現(xiàn)較晚，導(dǎo)致局部感染，可能是造成橋型愈合的原因。避免縫合口尾側(cè)裂開的關(guān)鍵在于教育病人術(shù)后制動(dòng)。

皮下積液導(dǎo)致感染極為罕見，與引流不暢有關(guān)。如果創(chuàng)口較大，可以采用大口徑引流管或增加引流通道解決。

經(jīng)過初步臨床研究，我們對(duì)比菱形皮瓣成形術(shù)與改良臀溝抬高術(shù)治療藏毛疾病，二者均有以下優(yōu)點(diǎn)：①完整（En bloc）切除了竇道；②有效的填平了臀溝；③減輕了臀部運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的摩擦和出汗；④降低了局部皮膚浸漬和碎屑堆積；⑤避免了易復(fù)發(fā)的中線處縱行傷口；⑥即使切除后缺損較大，也能采用血運(yùn)良好的全厚皮瓣無張力一期關(guān)閉，⑦創(chuàng)口一期愈合。⑧患者舒適度高，住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率和感染率低。兩種術(shù)式均為目前國外主流手術(shù)方式，具體采用何種術(shù)式，我們的觀點(diǎn)和經(jīng)驗(yàn)是：如果病灶局限于中線，呈細(xì)長(zhǎng)型，采用改良臀溝抬高術(shù)。如果病灶較寬，范圍較大，則采用菱形皮瓣成形術(shù)。

改良臀溝抬高術(shù)（cleft lift procedure）治療骶尾部藏毛疾病，療效顯著，住院時(shí)間短，復(fù)發(fā)率低，患者舒適度高，是一種較佳的手術(shù)方法。

［1］Mayo H.Observations on Injuries and Diseases of the Rectum［G］.Burgess &Hill London，1833.

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［3］Topgu K.Surgical treatment of sacrococcygeal pilonid-al sinus with rhomboid flap［J］.JEADV，2010，24：7-12.

［4］Topgu lK.Surgical treatment of sacrococcygeal pilonidal sinus with rhomboid flap［J］.J Eur Acad Dermatol Venereol，2010；24（1）：7-12.

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［6］段宏巖，劉連城，于錦利，等.改良 Limberg、Dufourmentel菱形轉(zhuǎn)移皮瓣成形術(shù)治療骶尾部藏毛竇［J］.中華整形外科雜志，2012，28（1）：69-71.

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