(武漢市第八醫(yī)院 武漢市肛腸醫(yī)院)

結(jié)直腸癌患者手術(shù)后最常用的治療方法是化療，對(duì)預(yù)防腫瘤的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)具有積極的治療作用。但同時(shí)因?yàn)榛熕幬锏亩靖弊饔茫３Ｊ够颊叱惺苤熕幬飳?duì)血管損傷的痛苦，而血管的損傷更會(huì)直接影響患者能否順利完成全部化療的療程。因此，為患者提供無痛性輸液通道，減少患者痛苦，減輕化療藥物對(duì)血管損傷，縮短患者住院天數(shù)，以確保順利完成化療的整個(gè)過程。外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(外周插管的中心靜脈導(dǎo)管，PICC)是一種外周靜脈(貴要靜脈，肘正中靜脈，頭靜脈)穿刺插管，其尖端位于上腔靜脈的方法。PICC是一種在直視下可操作，容易掌握，插管成功率較高，并發(fā)癥少。另外，容易固定，不容易打滑的導(dǎo)管，患者沒有限制臂部的運(yùn)動(dòng)，并且可以在床邊進(jìn)行操作。采用PICC可有效保護(hù)血管網(wǎng)，避免重復(fù)多次穿刺外周靜脈加重患者的痛苦，明顯減輕化療藥物對(duì)外周靜脈的破壞，而機(jī)械性靜脈炎是PICC最常見的臨床并發(fā)癥，其發(fā)生能直接影響臨床的治療且會(huì)給患者增加傷痛，因此提供積極有效的預(yù)防措施，是PICC在臨床獲得更好地應(yīng)用效果的有效保證。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2013年1月至2014年6月，在我科住院的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行PICC置管化療365例，其中男261例，女104例；年齡30～83歲，留管時(shí)間為18～361d，選擇穿刺貴要靜脈251例，穿刺頭靜脈83例，穿刺肘正中靜脈31例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 置管前的護(hù)理 置管前應(yīng)耐心細(xì)致地向患者及親屬講解化療毒副作用以及應(yīng)用PICC的優(yōu)越性。結(jié)直腸癌患者化療的長(zhǎng)期性，因?yàn)榛熕幬锏幕瘜W(xué)性質(zhì)，如pH值和高濃度使毛細(xì)血管通透性增加，從而導(dǎo)致藥物外滲，進(jìn)而引起血管和皮膚損傷引起的疼痛。而使用PICC置管，導(dǎo)管內(nèi)化療藥物直接進(jìn)入上腔靜脈，一旦高滲液體和刺激性強(qiáng)的液體輸入，有充足的血液迅速稀釋藥物，可以顯著降低對(duì)周圍血管的損傷，從而有效地保護(hù)了上肢血管網(wǎng)，解除了藥物對(duì)周圍血管損傷，更有利于化療的順利進(jìn)行;同時(shí)向患者及親屬解釋可能會(huì)出現(xiàn)置管的并發(fā)癥，在患者及親屬同意后簽訂置管同意書并置管。置管前認(rèn)真做好患者的評(píng)估，根據(jù)患者血管的情況選擇合適的導(dǎo)管型號(hào)，合理選擇靜脈，在征得患者及家屬同意后簽署置管同意書并置管。

1.2.2 機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防

(1)選擇適當(dāng)?shù)腜ICC導(dǎo)管穿刺部位。 可以選擇肘正中靜脈，頭靜脈，貴要靜脈，而貴要靜脈因其直徑由下至上逐漸增粗的特性而作為優(yōu)選的穿刺血管。對(duì)于同側(cè)胸部，腋窩，上臂血管手術(shù)過血管以及血管彈性差和硬化的血管都應(yīng)避免使用。

(2) 提高護(hù)士的穿刺技能。 PICC穿刺護(hù)士應(yīng)熟悉有關(guān)理論和穿刺技術(shù)，具有一定的操作技巧，預(yù)先用生理鹽水沖洗浸潤(rùn)導(dǎo)管片刻，在導(dǎo)管插入過程中起到潤(rùn)滑的作用，置管動(dòng)作應(yīng)輕柔，送管速率不宜過快，每送1～2 cm后停頓片刻，送管速率要均勻，碰到阻力時(shí)不能強(qiáng)行置管，可向?qū)Ч軆?nèi)推注生理鹽水或邊推邊送管，防止損傷血管內(nèi)膜，體外導(dǎo)管部分在置管后應(yīng)妥善固定。

(3)置管側(cè)肢體應(yīng)避免劇烈運(yùn)動(dòng)。 PICC置管后，患者應(yīng)該被告知穿刺側(cè)的手臂應(yīng)特別注意防止劇烈運(yùn)動(dòng)，不能使術(shù)側(cè)手臂受壓，為避免導(dǎo)管彎曲或脫出以及穿刺部位局部出血，減少導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的損傷，應(yīng)指導(dǎo)患者盡量減少術(shù)側(cè)手臂屈伸運(yùn)動(dòng)。

(4)早期濕熱敷。 將紗布或小毛巾在熱水(水溫45～ 50℃)浸透稍擰干熱敷，在置管后24h 開始，每天2 次，每次20～30min，連續(xù)3d。這種方法使局部血管明顯擴(kuò)張，循環(huán)血量增加，組織細(xì)胞供氧增加，炎性物質(zhì)的產(chǎn)生減少，減輕導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的刺激可顯著減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

(5)密切觀察置管側(cè)肢體上臂周長(zhǎng)的變化。 置管后應(yīng)每天進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如果發(fā)現(xiàn)異常變化應(yīng)及時(shí)處理。

1.2.3 機(jī)械性靜脈炎的治療和護(hù)理 機(jī)械性靜脈炎的診斷明確后，該處應(yīng)立即停止輸液，局部給予積極對(duì)癥治療。①抬高患肢。促進(jìn)靜脈回流，減輕上肢水腫，有效地緩解局部癥狀，同時(shí)限制患肢過度活動(dòng)。② 局部熱敷加上遠(yuǎn)紅外照射，3次/d，每次30 min。有很好地預(yù)防和治療效果因較強(qiáng)的穿透性使透熱效果可達(dá)深部組織。③ 局部濕敷。 用50%硫酸鎂溶液局部濕敷能治療機(jī)械性靜脈炎的原理是因?yàn)殒V離子對(duì)血管的內(nèi)皮細(xì)胞具有較好的保護(hù)作用，并且能使內(nèi)皮細(xì)胞合成和分泌前列環(huán)素增加，使血小板的聚集減少，增加血液的抗凝功能，使局部血液循環(huán)得到有效的改善；因50%硫酸鎂溶液的滲透壓較高，有利于局部的炎性水腫的消退，還可減少致痛物質(zhì)對(duì)血管的刺激性，使局部疼痛明顯減輕[3]。用50%硫酸鎂溶液局部濕敷，每次30 min，3次/d,50%硫酸鎂溶液局部濕敷能普遍用于臨床治療機(jī)械性靜脈炎是因其局部濕敷吸收迅速，并且無刺激性，無味，使用安全，操作簡(jiǎn)便，患者很容易接受。④沿目標(biāo)血管涂喜療妥乳膏每天2～3次，涂乳膏之前和之后應(yīng)做上臂熱敷，有利于更好地吸收乳劑。由于其主要成分是喜療妥，通過作用于凝血和纖溶系統(tǒng)，具有抗血栓作用;另外，通過抑制參與該代謝的各種酶和前列腺素和補(bǔ)體系統(tǒng)的影響，而具有抗炎作用。喜療妥能使正常結(jié)締組織的再生能力增強(qiáng)，主要是靠加速細(xì)胞間物質(zhì)的合成和保持水分的能力，所以能有效地阻止淺表血栓的形成并增加血腫的吸收，對(duì)局部炎癥的發(fā)展有著明顯的抑制作用；喜療妥對(duì)正常結(jié)締組織的再生有明顯的促進(jìn)作用。⑤金黃散粉與蜂蜜攪拌均勻后，1～2次/d 外涂，連續(xù)7～10 d，因其具有活血化瘀的功效，對(duì)治療頑固性靜脈炎取得較好效果。本組Ⅱ級(jí)和Ⅲ級(jí)患者經(jīng)上述治療8～13 d痊愈。

1.3 機(jī)械性靜脈炎的判斷標(biāo)準(zhǔn) 使用美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)來確定靜脈炎的標(biāo)準(zhǔn)[1]共分為四級(jí)：注射部位發(fā)紅，有或無疼痛為Ⅰ級(jí); 輸液部位疼痛，紅腫或水腫為Ⅱ級(jí);輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，靜脈條索狀改變，并可以觸摸到硬結(jié)為Ⅲ級(jí); 輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和/或水腫，超過3 cm長(zhǎng)的靜脈條索狀，有膿液流出為Ⅳ級(jí)。

1.4 結(jié)果 PICC導(dǎo)管365例患者，其中326例是一次插管，成功率為89.3%，39例二次插管成功，成功率為10.7%留置時(shí)間為18～361 d，平均置管時(shí)間165 d，其中32例患者出現(xiàn)不同程度的機(jī)械性靜脈炎，發(fā)生率為8.76%。其中Ⅰ級(jí)28例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)1例，經(jīng)治療和護(hù)理7～13 d均痊愈。

2 討 論

PICC置管化療特別適合于需要長(zhǎng)期化療的結(jié)直腸癌患者，可以在最大程度上減少患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦以及因長(zhǎng)期化療所導(dǎo)致的靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。本組32例患者置管后出現(xiàn)不同程度的機(jī)械性靜脈炎，且多發(fā)生在使用PICC導(dǎo)管的早期，經(jīng)及時(shí)采取有效的護(hù)理措施后，局部并發(fā)癥明顯減少，均無任何嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。PICC 置管致機(jī)械性靜脈炎的原因： ①過敏體質(zhì)。 PICC導(dǎo)管具有良好的生物相容性，過敏體質(zhì)的患者使用容易對(duì)導(dǎo)管材料產(chǎn)生過敏反應(yīng)，使血管通透性增加，出現(xiàn)紅腫，疼痛等靜脈炎的表現(xiàn)。② 穿刺困難。因?yàn)檠軆?nèi)PICC導(dǎo)管較長(zhǎng)，當(dāng)導(dǎo)管進(jìn)入有靜脈瓣，有彎道或血管痙攣處以及解剖變異等原因，可能會(huì)出現(xiàn)導(dǎo)管插管困難，反復(fù)多次的送管過程加重血管內(nèi)膜受損以及靜脈瓣膜損傷，使血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂，釋放出組胺，緩激肽和其他炎癥介質(zhì)，增加血管通透性，形成局部水腫，出現(xiàn)紅腫疼痛等癥狀，更易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。③導(dǎo)管漂移。 由于柔軟，纖細(xì)的導(dǎo)管，輕易地隨肢體運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致血管內(nèi)導(dǎo)管漂移，血管內(nèi)膜產(chǎn)生機(jī)械性損傷，造成機(jī)械性靜脈炎。④ 穿刺側(cè)肢體活動(dòng)頻繁。 穿刺肢體彎曲和伸展的運(yùn)動(dòng)，增加了導(dǎo)管與血管壁的機(jī)械性摩擦，加上血管壁肌肉的按壓動(dòng)作，加重了受損的血管內(nèi)膜，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。⑤ 穿刺技巧。 操作置管遇到阻力時(shí)，導(dǎo)管多次反復(fù)置入易損傷相關(guān)內(nèi)膜，導(dǎo)致機(jī)械性靜脈炎。⑥導(dǎo)管型號(hào)不符。 特別是兒童因?yàn)殪o脈管徑較細(xì)，如果使用粗型號(hào)的導(dǎo)管，很容易增加導(dǎo)管對(duì)血管壁機(jī)械性損傷的可能，使機(jī)械性靜脈炎發(fā)生的幾率增加。⑦穿刺血管選擇不當(dāng)。 如果外周血管因輸注化療藥物或長(zhǎng)期輸液，使靜脈壁攣縮、變硬，置管后易引起機(jī)械性靜脈炎。因此，加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)PICC置管技術(shù)及并發(fā)癥的原因和護(hù)理措施的掌握，重視對(duì)患者的衛(wèi)生宣教，熟練掌握穿刺技術(shù)，做好導(dǎo)管的維護(hù)，嚴(yán)格規(guī)范置管護(hù)理操作，才能有效避免PICC置管后機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生，通過不斷地改進(jìn)PICC護(hù)理技術(shù)，有效地延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命，始終保持靜脈通暢，使患者順利完成化療周期，減輕患者的痛苦，使患者的生存質(zhì)量得到明顯的提高。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 鐘華莉.靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：250-251.