胡國強(qiáng) 沈立榮 江詩蓓 陳威 王中英

基層醫(yī)院多重耐藥革蘭陰性桿菌血行感染對(duì)患者住院結(jié)局的影響

胡國強(qiáng) 沈立榮 江詩蓓 陳威 王中英

目的 探討多重耐藥（MDR）革蘭陰性桿菌血行感染與患者住院結(jié)局的相關(guān)性。方法 回顧分析2011-01—2012-12共254例革蘭陰性桿菌血行感染的患者，其中89例為MDR革蘭陰性桿菌感染。通過對(duì)比感染MDR革蘭陰性桿菌和感染非MDR革蘭陰性桿菌患者的住院時(shí)間、住院費(fèi)用、ICU住院時(shí)間等住院結(jié)局相關(guān)事件，分析MDR革蘭陰性桿菌血行感染與患者住院結(jié)局的相關(guān)性。結(jié)果 （1）感染MDR革蘭陰性桿菌患者約占所有患者的35．0%；（2）在感染MDR革蘭陰性桿菌的患者中，入院前使用抗生素治療、合并腹部手術(shù)患者比例較高（均P＜0．01），不恰當(dāng)使用初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素比例較高（P＜0．01），入住ICU的比例更高（P＜0．05）；（3）感染MDR革蘭陰性桿菌的患者具有較高的30d病死率和較長的ICU住院時(shí)間，且抗生素治療費(fèi)用明顯高于感染非MDR患者（均P＜0．05）；（4）多因素回歸分析顯示，感染MDR革蘭陰性桿菌是患者院內(nèi)死亡（OR=1．88，95%CI=1．43～8．33，P=0．022）、較高抗生素治療費(fèi)用的獨(dú)立因素（OR=1．54，95%CI=1．11～4．55，P=0．034）。結(jié)論 院內(nèi)感染MDR革蘭陰性桿菌使住院患者的病死率升高，增加了患者的住院費(fèi)用，對(duì)患者的住院結(jié)局具有不良影響。

重癥監(jiān)護(hù)室 多重耐藥 革蘭陰性桿菌 血行感染

近年來，國內(nèi)外報(bào)道院內(nèi)感染所分離的革蘭陰性桿菌的耐藥率明顯升高[1-2]。多重耐藥（multi-drug resistant，MDR）細(xì)菌感染極易導(dǎo)致初始抗生素治療不當(dāng)和延遲，從而影響患者的預(yù)后[3]。本研究分析了基層醫(yī)院患者血行感染MDR革蘭陰性桿菌的相關(guān)危險(xiǎn)因素及對(duì)患者預(yù)后和治療費(fèi)用的影響，以期對(duì)臨床治療提供幫助。

1 資料和方法

1.1 一般資料 長興縣中醫(yī)院和長興縣人民醫(yī)院2011-01—2012-12院內(nèi)感染患者共254例，收集以上患者的血培養(yǎng)標(biāo)本中分離的革蘭陰性桿菌共254株，其中長興縣中醫(yī)院148株，長興縣人民醫(yī)院106株。同一患者的同種菌株視為同一菌株，不重復(fù)計(jì)數(shù)。

1.2 菌株分離與鑒定 患者血培養(yǎng)標(biāo)本的接種和病原菌分離鑒定嚴(yán)格按照臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程并參考文獻(xiàn)[4]進(jìn)行。菌株鑒定采用Vitek32鑒定系統(tǒng)，藥敏試驗(yàn)采用K-B法，M-H瓊脂和抗菌藥物藥敏紙片為英國Oxoid公司產(chǎn)品。藥敏結(jié)果的判定按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所（CLSI）2010年版的標(biāo)準(zhǔn)判讀[5]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922，肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 27853，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心。

1.3 MDR細(xì)菌的判定 對(duì)3種以上不同種類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌即判定為MDR細(xì)菌。

1.4 數(shù)據(jù)記錄及提取 根據(jù)分離細(xì)菌的情況將患者分為MDR組（89例）和非MDR組（165例）。本研究主要比較MDR革蘭陰性桿菌血行感染對(duì)患者病死率、住院時(shí)間、住院費(fèi)用及抗生素治療費(fèi)用的影響。所有患者需收集以下資料：（1）人口學(xué)資料：包括性別、年齡；（2）感染相關(guān)的癥狀和體征；（3）實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；（4）患者基礎(chǔ)疾病及既往病史：主要包括一些影響免疫功能的疾病，如冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺病、糖尿病、高血壓等，既往病史包括既往腫瘤病史，腦中風(fēng)病史及慢性腎功能不全病史等；（5）近期抗生素使用情況及具體治療方案；（6）目前抗感染治療措施：包括具體治療方案及療程；（7）治療結(jié)果：包括抗感染結(jié)束時(shí)和30d后的療效判斷，療效評(píng)價(jià)分為臨床和微生物療效評(píng)價(jià)；（8）患者本次ICU住院總費(fèi)用及抗生素治療費(fèi)用；（9）住院30d時(shí)的患者結(jié)局；（10）ICU住院時(shí)間及總住院時(shí)間。1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料先行正態(tài)分布檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的以表示，不符合正態(tài)分布的資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距（IQR）表示；正態(tài)分布的計(jì)量資料的組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布連續(xù)資料組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。為進(jìn)一步評(píng)估MDR革蘭陰性桿菌血行感染對(duì)患者病死率等結(jié)局的影響，構(gòu)建二分類多因素回歸模型，記錄OR值及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 患者標(biāo)本細(xì)菌分離及耐藥情況 254株致病菌中主要為大腸埃希菌（105株）、肺炎克雷伯菌（51株）、鮑曼不動(dòng)桿菌（38株）、銅綠假單胞菌（10株）、洋蔥伯克霍爾德菌（9株）和陰溝腸桿菌（7株），其他革蘭陰性桿菌共34株。其中符合MDR的89株（35.0%）。

2.2 兩組患者一般資料比較 MDR組患者住院前使用過抗生素比例、合并腹部手術(shù)比例顯著高于非MDR組（均P＜0.01），而初始經(jīng)驗(yàn)性抗生素恰當(dāng)?shù)谋壤齅DR組顯著低于非MDR組（P＜0.01）。合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染的患者多曾收住ICU治療（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[例（%）]

2.3 兩組患者治療結(jié)局比較 兩組患者抗生素治療時(shí)間相似，但MDR組患者30d病死率顯著高于非MDR組（P＜0.05），MDR組患者中位ICU住院時(shí)間及中位抗生素治療費(fèi)用顯著高于非MDR組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者治療結(jié)局比較

2.4 MDR革蘭陰性桿菌感染對(duì)患者住院結(jié)局影響的多因素回歸分析 所有患者中位住院時(shí)間、中位住院費(fèi)用及中位抗生素治療費(fèi)用分別為22d，66 176元及8 690元。將住院時(shí)間、住院費(fèi)用及抗生素治療費(fèi)用以≥中位數(shù)和＜中位數(shù)為界限劃分，構(gòu)建二分類多因素回歸模型，回歸模型中校正了患者年齡、性別、是否合并膿毒血癥、72h前是否使用抗生素及所用抗生素是否恰當(dāng)，以及患者基礎(chǔ)疾病、是否收治ICU、是否有侵入性操作、是否合并高危腹部外科手術(shù)等因素?；貧w分析顯示，MDR革蘭陰性桿菌血行感染是患者院內(nèi)死亡（OR= 1.88，95%CI=1.43～8.33，P=0.022）及較高抗生素治療費(fèi)用（OR=1.54，95%CI=1.11～4.55，P=0.034）的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表3。

表3 MDR革蘭陰性桿菌血行感染與患者結(jié)局的多因素回歸分析結(jié)果

3 討論

MDR細(xì)菌大多為條件致病菌，其中革蘭陰性桿菌占較大比例[1]。常見的MDR革蘭陰性桿菌包括產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗生素腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類抗生素鮑曼不動(dòng)桿菌及MDR/泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌、銅綠假單胞菌等，這些耐藥菌已成為目前醫(yī)院感染的重要病原菌。2011年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌、克雷伯菌屬細(xì)菌中產(chǎn)ESBLs株比例分別為50.7%和38.5%；而不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為60.4%和61.4%[1]?？梢?，細(xì)菌耐藥的形勢越來越嚴(yán)峻。

MDR細(xì)菌感染的增加對(duì)臨床上抗生素的正確選擇是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，尤其是經(jīng)驗(yàn)性初始治療抗生素的選擇。MDR細(xì)菌感染極易導(dǎo)致初始抗生素治療不當(dāng)和延遲，導(dǎo)致患者反復(fù)感染、遷延不愈，從而影響患者預(yù)后，但目前國內(nèi)尚無MDR革蘭陰性桿菌血行感染對(duì)患者預(yù)后影響的研究報(bào)道。本研究發(fā)現(xiàn)，MDR組初始抗生素治療方案恰當(dāng)?shù)谋壤齼H為58.3%，顯著低于非MDR組的91.1%。文獻(xiàn)報(bào)道，與敏感革蘭陰性桿菌感染相比，醫(yī)院內(nèi)MDR革蘭陰性桿菌感染導(dǎo)致患者總住院費(fèi)用和住院時(shí)間分別上升29.3%和23.8%[6]，本研究也提示MDR組抗生素治療費(fèi)用顯著高于非MDR組，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)MDR組患者的總體病死率明顯高于非MDR組，分別為25.8%和15.2%；而中位ICU住院時(shí)間為12.0d，顯著長于非MDR組的7.5d，這點(diǎn)與國外報(bào)道中MDR革蘭陰性桿菌引起的血行感染患者病死率增加15.0%，ICU住院時(shí)間增加近6.0d也比較接近[7]。即使在校正患者年齡，基礎(chǔ)情況等其他混雜因素以后，住院患者合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染也是患者高抗生素治療費(fèi)用和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

MDR引起的醫(yī)院感染是評(píng)價(jià)醫(yī)院預(yù)防控制措施和合理應(yīng)用抗菌藥物的一項(xiàng)重要衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)，本研究表明院內(nèi)合并MDR革蘭陰性桿菌血行感染顯著增加患者住院費(fèi)用和死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，基層醫(yī)院需通過加強(qiáng)抗菌藥物使用監(jiān)管、降低院內(nèi)感染等方式減少細(xì)菌耐藥發(fā)生。同時(shí)對(duì)于易發(fā)生MDR的高危患者，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)病情及本區(qū)域耐藥菌的流行病學(xué)，盡早選擇合適的抗生素，是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。

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Impact of multi-drug resistant gram-negative bacilli bloodstream infection on outcome of patients

Objective To investigate the impact of bloodstream infections caused by multi-drug resistant gram-negative (GN)bacilli on the outcome of patients．Methods The clinical data of 254 patients infected by gram-negative bacilli admitted from January 2011 to December 2012 were analyzed retrospectively,including 89 patients infected with multi-drug resistant (MDR)gram-negative bacilli．The outcome events of patients infected with MDR GN bacilli and those with non-MDR GN bacilli were compared by t-test and multivariate regression analysis． Results The rates of previous antibiotic use and abdominal surgery,irrational antibiotic use and admission to ICU in patients with MDR bacilli infection were higher than those in patients with non-MDR bacilli infection (P＜0．01 or 0．05)．Patients infected with MDR bacteria had higher 30-d mortality rate,longer ICU stay,and higher cost of antibiotics treatment compared to those infected with non-MDR bacilli(all P＜0．05)．Multivariate regression analysis indicated that infection caused by MDR bacilli was an independent risk factor for hospital mortality(OR=1．88,95% CI=1．43～8．33,P=0．022)and high antibiotics treatment costs(OR=1．54,95%CI=1．11～4．55,P=0．034)．Conclusion Patients infected with multi-drug resistant gram-negative bacilli are associated with higher negative outcome compared to those infected with non MDR bacilli．

Intensive care unit(ICU) Multi-drug resistantGram-negative bacilliBloodstream infection

2014-04-21）

（本文編輯：胥昀）

313100 湖州，長興縣中醫(yī)院呼吸與重癥醫(yī)學(xué)科（胡國強(qiáng)、沈立榮、江詩蓓、陳威）；長興縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（王中英）

胡國強(qiáng)，E-mail：changxinhgq@163.com