黃達(dá)榮 許麗佳 周萍

肺組織胞漿菌病1例

黃達(dá)榮 許麗佳 周萍

患者 男，64歲，農(nóng)民。因“反復(fù)胸痛、咳嗽2月余，再發(fā)4d”于2013年5月16日擬“左下肺占位”收住入院?；颊哂?013年3日初開始反復(fù)出現(xiàn)左下胸痛，伴輕度咳嗽，咳少量白痰，2013年3月4日赴省級醫(yī)院診治，肺部CT檢查提示左肺感染性病變（見圖1）；纖支鏡檢查提示未見異常，經(jīng)抗炎、化痰治療2周后癥狀減輕，具體不詳，復(fù)查肺部CT提示病灶縮小（見圖2），未作進一步治療。入院前4d患者左側(cè)胸痛、咳嗽再發(fā)并加重，來我院行肺部CT平掃+增強檢查提示左肺下葉占位性病變（見圖3），遂收住入院?；疾∫詠砘颊唧w重下降約5kg。既往有“特發(fā)性血小板減少性紫癜”病史10余年，一直口服強的松片10mg，2次/d和硫唑嘌呤片2片，2次/d治療。既往有高血壓病史約2年，有吸煙史40余年。體格檢查：體溫：36.9℃，脈搏：84次 /min，呼吸：21次 /min，血壓：149/91mmHg。神志清，精神可，體形適中。淺表淋巴結(jié)未及腫大。聽診雙肺呼吸音清，左下肺可聞及少許濕啰音。心臟及腹部查體無明顯異常體征，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。入院后血常規(guī)：白細(xì)胞5.50×109/L，中性粒細(xì)胞95.6%，淋巴細(xì)胞2.1%，嗜酸粒細(xì)胞0.2%，血紅蛋白96g/L，血小板117×109/L；血沉108mm/h；大小便常規(guī)、肝腎功能正常；甲狀腺功能、凝血功能正常；腫瘤標(biāo)志物鐵蛋白158.7μg/L，癌胚抗原4.07μg/L，細(xì)胞角蛋白194.20μg/L，神經(jīng)元特異性烯醇化酶4.22mg/L，鱗狀細(xì)胞癌相關(guān)抗原4.91mg/L；免疫球蛋白 A 1.92g/L，免疫球蛋白 G 8.80g/L，免疫球蛋白M 1.31g/L，補體C3 0.98g/L；降鈣素原0.11ng/ml；抗核抗體系列陰性；梅毒、艾滋病抗體陰性；痰涂片未找到抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞；痰培養(yǎng)陰性。纖支鏡檢查左肺下葉內(nèi)前基底支及外基底支開口見白色新生物，刷檢涂片未檢到抗酸桿菌及腫瘤細(xì)胞，活檢病理組織學(xué)檢查提示黏膜慢性炎，伴部分區(qū)糜爛與肉芽形成及間質(zhì)內(nèi)多量組織細(xì)胞反應(yīng)。為確定左下肺病灶性質(zhì)，于2013年5月21日行經(jīng)皮肺穿刺活檢術(shù)，病理組織學(xué)檢查提示黏膜慢性炎，伴部分區(qū)糜爛與肉芽形成及間質(zhì)內(nèi)多量組織細(xì)胞反應(yīng)，考慮真菌感染可能。為進一步確診，將患者病理標(biāo)本送至浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科會診，經(jīng)PAS染色后診斷為肺組織胞漿菌?。ㄒ妶D4）。明確診斷后給予兩性霉素B、5-氟胞嘧啶（5-FC）抗真菌治療10d，后改為口服伊曲康唑抗真菌治療。2013年7月26日我院復(fù)查肺部CT提示左肺病灶略縮小，2013年12月15日再次查肺部提示左肺病灶較前明顯縮?。ㄒ妶D5），2014年 6月8日我院復(fù)查肺部CT提示病灶基本吸收好轉(zhuǎn)（見圖6），予繼續(xù)口服伊曲康唑膠囊0.2g，2次/d，治療2個月。

圖1 2013年3月4日患者肺部CT檢查提示左下肺前外基底段見大片團片狀實變影，邊緣清晰，考慮感染性病變（箭頭所示）

圖2 抗炎、化痰治療2周后患者肺部CT復(fù)查提示病灶縮?。^所示）

圖3 2013年5月12日患者肺部CT復(fù)查提示左下肺前外基底段見團塊狀實變影，病灶較前增大（箭頭所示）

圖4 患者肺組織活檢病理組織學(xué)檢查（鏡下可見病灶內(nèi)組織細(xì)胞、巨噬細(xì)胞顯著增生，巨噬細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)、外均可見散在的組織胞漿菌。此菌呈酵母樣，為圓形或橢圓形，直徑約2～5μm，PAS染色陽性；PAS染色，×400）

圖5 2013年12月15日患者肺部CT復(fù)查提示左下肺病灶較前明顯縮?。^所示）

圖6 2014年6月8日患者肺部CT復(fù)查提示病灶基本吸收（箭頭所示）

討論 組織胞漿菌病是由莢膜組織胞漿菌引起的一種系統(tǒng)性疾病，侵犯肺、肝、脾、淋巴結(jié)等單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)[1]。本病好發(fā)于免疫功能低下者，HIV感染者合并肺組織胞漿菌病尤為多見。其他發(fā)病的高危因素包括惡性腫瘤、器官移植術(shù)后、接受糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療者。當(dāng)人體吸入大量組織胞漿菌孢子后，多數(shù)患者無臨床癥狀，在機體免疫功能缺陷或嚴(yán)重感染時，可在肺部形成病灶，并能累及肺內(nèi)任何部位，其中以上葉最常見，可為單側(cè)或雙側(cè)[2]，也可通過血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)播散至全身。按照肺組織胞漿菌病的臨床表現(xiàn)，通?？蓪⑵浞譃?型：（1）無癥狀型：占90%～95%，患者無任何癥狀及體征，但組織胞漿菌素皮膚試驗或補體結(jié)合試驗呈陽性反應(yīng)，X線胸片顯示肺部出現(xiàn)多發(fā)性鈣化灶。（2）急性肺型：有畏寒、發(fā)熱、咳嗽、胸痛、肌肉痛及體重減輕等癥狀，X線胸片可以發(fā)現(xiàn)單葉或多葉肺的結(jié)節(jié)狀致密影。（3）慢性肺型：常見癥狀為咳嗽、咳痰、發(fā)熱、胸痛、咯血、呼吸困難、盜汗、消瘦等，約20%患者無任何癥狀。（4）播散型：以免疫抑制的患者多見，常常由急性肺型惡化引起，除上述癥狀外尚可出現(xiàn)貧血，血白細(xì)胞減少，進行性肝、脾腫大，皮膚、黏膜潰瘍，全身淋巴結(jié)腫大，X線胸片通常呈粟粒型肺浸潤、空洞形成及肺門淋巴結(jié)腫大。

近10年來本病在國內(nèi)有陸續(xù)報道，但基層醫(yī)師對本病知之甚少，因其胸部影像學(xué)缺乏特異性表現(xiàn)，易與炎癥、結(jié)核、腫瘤、淋巴瘤等相混淆。由于本例患者臨床癥狀輕微，在抗炎治療過程中肺部病灶曾一度縮小，容易誤診為炎癥；患者為老年人，有吸煙史，胸部CT檢查提示左肺下葉占位性病變，極易誤診為腫瘤；同時患者長期口服糖皮質(zhì)激素，容易誤診為曲霉菌或隱球菌；即使行病理組織學(xué)檢查，由于肺組織胞漿菌病在病理上也可表現(xiàn)為干酪樣壞死灶的肉芽腫性炎癥，很容易與肺結(jié)核混淆[3]。本例患者通過兩種途徑取得病理標(biāo)本，并經(jīng)PAS染色后方確診為肺組織胞漿菌病。關(guān)于肺組織胞漿菌病的治療，有學(xué)者認(rèn)為對慢性肺型或播散型，可選擇酮康唑、伊曲康唑、氟康唑、兩性霉素B等藥物抗真菌治療[4]。但也有學(xué)者提出，由于在臨床中很難準(zhǔn)確區(qū)分肺結(jié)節(jié)是莢膜組織胞漿菌感染，還是惡性腫瘤所致，因此多主張手術(shù)切除以排除惡性腫瘤，手術(shù)方式常推薦楔形切除術(shù)[5]。

[1]謝志斌,鐘敏華,彭清臻．組織胞漿菌病一例[J]．臨床內(nèi)科雜志,2008,25(10):702-703．

[2]李權(quán),劉忠達(dá),黃淵,等．慢性肺組織胞漿菌病1例[J]．浙江醫(yī)學(xué),2005,27(6):448．

[3]何忠,譚明旗．肺組織胞漿菌病18例誤診分析[J]．臨床內(nèi)科雜志,2013,30(5):346-347．

[4]Wheat J,Sarosi G,McKinsey D,et al．Practice guidelines for the management of patients with histoplasmosis．Infectious Diseases Society of America[J]．Clin Infect Dis,2000,30(4):688-695．

[5]Galetta D,Pelosi G,Nebuloni M,et al．Challenging diagnosis of an unusual solitarypulmonarynodule[J]．ThoracCardiovasc Surg,2007,55(2):123-125．

2014-08-11）

（本文編輯：胥昀）

311106 杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院呼吸內(nèi)科